PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON

FIKES UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

PENGKAJIAN DATA DASAR
Nama Mahasiswa : Dyah Ajeng Retno Asih
Tempat Praktik : Ruang Teratai RSUD Banyumas
Tanggal Pengkajian : 21 desember 2021
A. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. S
Tempat/Tanggal Lahir : Banyumas, 7 Januari 1958
Umur : 63
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : -
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Tanggal Masuk RS : 21 Desember 2021
Sumber Informasi : Data Sekunder
Status Perkawinan : Janda Mati
Lama Bekerja : -
Alamat : Kalikidang Rt04/Rw01, Banyumas

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain):
Nama : Sri Handayani
Pendidikan : SD
Alamat : Kalikidang Rt04/Rw01, Banyumas

B. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami lemas.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RSUD Banyumas pada tanggal 21 Desember 2021 dengan keluhan lemas badan
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, keluarga pasien mengatakan pasien ada riwayat jatuh
dikamar mandi dan sejak jatuh pasien lebih banyak melakukan aktifitas dari atas tempat tidur
karena badan lemas untuk digerakkan, serta terdapat ulkus di bokong. Pada saat pengkajian 2
tanggal 21 Desember 2021 keluarga mengeluh pasien berbicara meracau, KU sedang dengan
kesadaran composmentis E4 M6 V5, komunikasi tidak nyambung karena klien mulai pikun
(senility), terdapat luka pada bagian bokong. TD: 120/96mmHg, N: 98 kali/menit, S: 36,4C, RR:
20 dan SpO2: 98%.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami sakit sepeti ini maupun
mengalami sakit sampai dirawat dirumah sakit dalam waktu kurang lebih 6 bulan terakhir.

4. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti TB, anemia atau
hipertensi.
C. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional
( Pola fungsional Gordon merupakan pengkajian yang terintegrasi , dimana pada setiap pola
sudah meliputi hasil pengkajian fisik-bio-psiko-dan spritual ).
1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat medis, pembedahan dan riwayat penyakit kronis
sebelumnya. Pasien tidak merokok dan tidak meminum alkohol.
Keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi obat maupun makanan. Persepsi tentang kesehatan
baik karena keluarga selalu rajin mengganti perban pada luka dibagian bokong pasien
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah olahraga hanya melakukan aktifitas rumah dan
pekerjaan ibu rumah tangga
Keluarga pasien terlihat mengikuti aturan pengobatan sesuai resep yang diberikan. Tida ada
masalah pada pola persepsi dan manajemen kesehatan
2. Pola nutrisi dan metabolic
TB 151cm BB 45kg
Kondisi mulut pasien kering. Jenis diet biasa, makan dengan bantuan orang lain/ keluarga, pasien
menghabiskan porsi makan yang diberikan dari rumah sakit, kondisi mulut kering, menggunakan
cairan intravena NaCl. Lokasi insersi di tangan kanan pasien. Kondisi kulit pasien bewarna
pucat, suhu teraba hangat, kelembaban kering, turgor kulit baik. Suhu tubuh pasien 36,4C.
Tidak ada masalah pada pola nutrisi dan metabolik
3. Pola eliminasi
Kebasaan buang air besar (BAB) pasien 1x sehari BAB dengan konsistensi lunak berwarna
kuning.
Kebiasaan buang air kecil (BAK) pasien baik 4-5x sehari dengan konsistensi cair berwana
kuning jernih berbau khas, tidak ada inkontinensia.
Abdomen pasien simetris, bunyi usus normal. Tidak ada masalah pada pola eliminasi
4. Pola aktivitas dan olahraga
Muskulouskeletal keluarga pasien mengtakan pasien melakukan aktifitas dari atas tempat tidur
semenjak jatuh karena badan tidak bisa digerakan dan lemas
Kemampuan perawatan diri:
0 = independen 1 = dengan bantuan alat 2 = dengan bantuan orang lain
3 = dengan bantuan orang lain dan alat 4 = tergantung/tidak dapat melakukan
Skala
Aktivitas sehari-hari
0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Toileting √
Pindah dari tempat tidur √
Transferring √
Ambulating √
Naik tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah tangga √

Denyut nadi teraba tekanan darah 120/96mmHg (berbaring) .

Suhu rabaan hangat, capillary refill lambat, kuku normal,distribusi rambut pada ektremitas
normal. Dada simetris dengan frekuensi pernafasan 98 kali/menit. Masalah keperawatan
Hambatan mobilitas fisik.
 5. Pola istirahat dan tidur
Kebiasaan tidur pasien sebelum sakit lamanya 8 jam dngan waktu tidur dari jam 21:00 – 05:00
dan tidak ada metode yang digunakan untuk tidur, setelah sakit pasien tidur terus menerus,
sesekali membuka mata.
6. Pola kognitif dan persepsi
Tingkat kesadaran pasien composmentis E4 M6 V5, , pupil isokor, ada reflex, kekuatan
menggenggam atau mendorong/ menarik lemah.
Nyeri (PQRST)
P: Nyeri karena luka decubitus
Q: Nyeri terasa seperti tertekan
R: Nyeri di pantat karena terdapat luka
S: Skala Nyeri 5
T: Nyeri timbul saat digerakan
Lapang pandang, pendengaran, sentuhan serta penciuman dalam batas normal.
Kemampuan dalam berkomunikasi menggunakan bahasa jawa, tidak terlalu jelas. Masalah
keperawatan Gangguan integritas kulit/jaringan
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Penampilan pasien tenang, tidak ada perubahan kualitas suara, perubahan volume suara, dan
berbicara meracau.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah menopause , tidak terpasang kontrasepsi , tidak ada
perdarahan di vagina, dan tidak ada riwayat penyakit menular seksual.
9. Pola koping dan toleransi stres
Keluarga pasien mengatakan pasien jarang terlihat menangis karena stress, apabila merasa
marah maupun kesal pasien tidak terlalu menunjukannya dan memilih untuk menyimpan
perasaannya sendiri.
Keluarga pasien mengatakan dalam satu tahun terakhir ini tidak mengalami kehilangan orang
terdekatnya.
10. Pola nilai-nilai dan keyakinan
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien rajin dalam menjalankan ibadah terutama
ibadah sholat 5kali per hari yang dilakukan di rumah pasien

II. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium
 Pemeriksaan
1. Hemoglobin : 11,6 ( N: 12.0-16.0)
2. Hematokrit : 33,6 ( N: 36.0-48.0)
3. Trombosit : 424 ( N: 250-450)
4. Albumin : 2.1 ( N: 3.4-5.0)
5. Kalium : 3.6 ( N: 3.5-5.5)
6. Natrium : 132 ( N: 135-155)
7. SGOT : 39
8. SGPT : 28

b. Pengobatan
1. infus NaCl 20tpm
2. injeksi ketorolac 2x1amp
3. injeksi omeprazple 2x1amp
4 injeksi ceftriaxone 2x1gram
5. injeksi ondancentrone 3x4mg
IV. DIAGNOSA PRIORITAS
1. Gangguan integritas kulit/ jaringan b.d imobilisasi fisik dibuktikan dengan luka dibagian bokong
2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot di buktikan dengan pasien tidak mampu
menggerakan anggota tubuhnya

V. ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. S
Tanggal masuk : 21/12/2021
Ruangan : Teratai
TanggalPengkajian : 21/11/2021
Diagnosa Medis : Ulkus Decubitus

Data Subyektif Dan Objektif Etilogi Masalah Keperawatan

DS Imobilisasi fisik Gangguan integritas kulit/jaringan
- Keluarga pasien mengatakan terdapat luka
di bagian bokong pasien

DO
- Terdapat luka di bokong pasien, warna
luka merah bulat memanjang dengan
diameter ±8cm panjang ±12cm, dengan
bau khas
- Pasien tampak kesakitan saat luka
disentuh
DS Penurunan kekuatan Gangguan mobilitas fisik
- Keluarga pasien mengatakan pasien otot
lemah, tidak mampu bergerak semenjak
jatuh
- Keluarga pasien mengatakan pasien
mengeluh nyeri sendi

DO
- Pasien terlihat tiring baring
- Pasien tampak kesakitan saat anggota
tubuh pasien di gerakan.
VI. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S
Tanggal masuk : 21/12/2021
Ruangan : Teratai
Tanggal pengkajian : 21/12/2021
Diagnosa Medis : Ulkus Decubitus

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan
1 Gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x8 jam A. Perawatan luka 1. Menentukan jenis
integritas diharapkan penyembuhan luka pasien 1. Monitor perawatan luka perawatan luka yang tepat
kulit/jaringan meningkat dengan kriteria hasil (mis. Drainase, warna, bau) 2. Mengetahui infeksi sejak
b.d imobilisasi Kriteria Hasil Awal Akhir 2. Monitor tanda-tanda infeksi awal
fisik Bau tidak sedap pada luka 2 5 3. Lepaskan balutan dan
3. Mengurangi rasa sakit
Nekrosis 2 4 plester secara perlahan
4. Bersihkan dengan cairan
pada pasien
NaCl atau pembersih 4. Membersihkan bakteri-
Skala pengukuran
1. Meningkat nontoksik, sesuai bakteri yang menempel
2. Cukup meningkat kebutuhan. 5. Mempercepat
3. Sedang 5. Bersihkan jaringan nekrotik pertumbuhan jaringan
4. Cukup menurun 6. Pertahankan teknik steril baru
5. Menurun saat melakukan perawatan 6. Menjaga tubuh pasien dari
luka bakteri bakteri
7. Jelaskan tanda dan gejala 7. Keluarga pasien
infeksi mengenali tanda dan
8. Anjurkan mengkonsumsi
gejala jika terjadi infeksi
makanan tinggi kalori dan
protein
8. Mempercepat
9. Kolaborasi pemberian penyembuhan luka
antibiotic jika perlu

2 Gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 A. Pencegahan luka tekan 1. Mengetahui kondisi luka
mobilitas b.d jam diharapkan mobilitas fisik pasien 1. Periksa adanya luka tekan tekan sebelumnya
Penurunan meningkat dengan kriteria hasil sebelumnya 2. Menilai adanya luka baru
kekuatan otot 2. Monitor ketat area memerah yang muncul
 3. Monitor sumber tekanan dan 3. Menilai sumber tekanan
Kriteria Hasil Awal Akhir gesekan dan gesekan
Nyeri 2 4 4. Keringkan daerah kulit yang 4. Mengurangi adanya
Kaku sendi 2 4 lembab akibat keringat, bakteri yang
Skala pengukuran cairan luka, dan
mengakibatkan luka baru
1. Meningkat inkontinensia fekal atau urin.
5. Ubah posisi dengan hati-hati
5. Meminimalisir adanya
2. Cukup meningkat
setiap 2 jam tekanan yang
3. Sedang
4. Cukup menurun 6. Buat jadwal perubahan mengakibatkan luka tekan
5. Menurun posisi 6. Tekanan tubuh tidak
7. Jaga sprei tetap kering, hanya pada satu titik
bersih dan tidak ada 7. Menjaga adanya bakteri
kerutan/lipatan 8. Untuk mengurangi
8. Gunakan kasur khusus, jika tekanan dan gesekan
perlu 9. Mempercepat proses
9. Pastikan asupan makanan penyebembuhan luka
yang cukup terutama protein,
10. Keluarga memahami
vitamin Bdan C, zat besi dan
kalori
tanda-tanda kerusakan
10. Jelaskan tanda-tanda kulit penanganan lebih
kerusakan kulit dini pada kerusakan kulit
11. Anjurkan melapor jika 11. Mampu melakukannya
menemukan tanda-tanda secara mandiri dirumah.
kerusakan kulit.
12. Ajarkan cara merawat kulit
VII. CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S
Tanggal masuk : 21/12/2021
Ruangan : Teratai
TanggalPengkajian : 21/12/2021
Diagnosa Medis : Ulkus Decubitus

No Hari / Diagnosa Implementasi Respon Paraf

Tgl / Keperawatan
Waktu
1 Rabu / Gangguan A. Perawatan luka DS
22-12- integritas kulit/ 1. Memonitor perawatan luka - Keluarga pasien
2021 / jaringan b.d (mis. Drainase, warna, bau) mengatakan luka pasien
11:00 imobilisasi fisik 2. Memonitor tanda-tanda kemerahan
WIB infeksi - Keluarga pasien
3. Melepaskan balutan dan mengatakan pasien nyeri
plester secara perlahan kita luka tersentuh.
4. Membersihkan dengan cairan
NaCl atau pembersih DO
nontoksik, sesuai kebutuhan. - Luka terdapat di bokong
5. Membersihkan jaringan pasien dengan diameter ±
nekrotik 8cm ±12cm warna merah
6. Mempertahankan teknik bulat, bau khas
steril saat melakukan - ada nekrosis
perawatan luka
7. Mengkolaborasi pemberian
antibiotik jika perlu

2 Kamis / Gangguan A. Perawatan luka DS

23-12- integritas kulit/ 1. Memonitor perawatan luka - Keluarga pasien
2021 / jaringan b.d (mis. Drainase, warna, bau) mengatakan luka pasien
10:00 imobilisasi fisik 2. Memonitor tanda-tanda kemerahan, tidak rembes
WIB infeksi
3. Melepaskan balutan dan DO
plester secara perlahan - Luka terdapat di bokong
4. Membersihkan dengan cairan pasien dengan diameter ± 8
NaCl atau pembersih cm warna merah bulat,
nontoksik, sesuai kebutuhan. tidak berbau
5. Membersihkan jaringan - Balutan luka tampak
nekrotik bersih
6. Mempertahankan eknik steril - Tampak ada nekroris
saat melakukan perawatan
luka
7. Mengkolaborasi pemberian
antibiotik jika perlu

Jumat / Gangguan A. Perawatan luka DS

3 24-12- integritas kulit/ 1. Memonitor perawatan luka - Keluarga pasien
2021 / jaringan b.d (mis. Drainase, warna, bau) mengatakan luka pasien
10:00 penurunan 2. Memonitor tanda-tanda balutan luka tidak rembes
WIB mobilitas infeksi
dibuktikan 3. Melepaskan balutan dan DO
dengan adanya plester secara perlahan - Luka terdapat di bokong
luka dibokong , 4. Membersihkan dengan cairan pasien dengan diameter ± 8
dan kemerahan NaCl atau pembersih cm warna merah bulat,
nontoksik, sesuai kebutuhan. tidak berbau
 5. Membersihkan jaringan - Balutan luka tampak
nekrotik bersih
6. Mempertahankan eknik steril - Nekroris berkurang
saat melakukan perawatan
luka
7. Mengkolaborasi pemberian
antibiotik jika perlu
1 Rabu / Gangguan A. Pencegahan luka tekan DS
22-12- mobilitas b.d 1. Memeriksa adanya luka - Keluarga pasien
2021 / Penurunan tekan sebelumnya mengatakan terdapat di
11:00 kekuatan otot 2. Memonitor ketat area bokong pasien, warna
WIB memerah merah bulat berbau khas
3. Memonitor sumber tekanan - Keluarga pasien
dan gesekan mengatakan pasien sudah
4. Mengeringkan daerah kulit dimiringkan kanang kiri
yang lembab akibat keringat, setiap 2 jam
cairan luka - Keluarga pasien
5. Mengubah posisi dengan mengatakan sudah
hati-hati setiap 2 jam mengetahui tanda-tanda
6. Membuat jadwal perubahan kerusakan kulit.
posisi - keluarga pasien
7. Menjaga sprei tetap kering, mengatakan ada kulit yang
bersih dan tidak ada lecet di daerah dekat anus
kerutan/lipatan DO
8. Memastikan asupan makanan - Luka terdapat di bokong
yang cukup terutama protein, pasien dengan diameter ±
vitamin Bdan C, zat besi dan 8cm warna merah bulat,
kalori berbau khas
9. Menjelaskan tanda-tanda - Pasien tampak berubah
kerusakan kulit posisi setiap 2 jam
10. Menjurkan melapor jika - Sprei pasien tampak
menemukan tanda-tanda kering dan bersih dan tidak
kerusakan kulit. ada kerutan/ lipatan
11. Mengajarkan cara merawat - Tampak kulit lecet
kulit didaerah dekat anus.
- keluarga pasien tampak
merawat kulit pasien
dengan benar
2 Kamis / Gangguan A. Pencegahan luka tekan DS
23-12- mobilitas b.d 1. Memeriksa adanya luka - Keluarga pasien
2021 / Penurunan tekan sebelumnya mengatakan pasien sudah
10:00 kekuatan otot 2. Memonitor ketat area dimiringkan kanang kiri
WIB memerah setiap 2 jam
3. Memonitor sumber tekanan - Keluarga pasien
dan gesekan mengatakan sudah
4. Mengeringkan daerah kulit mengetahui tanda-tanda
yang lembab akibat keringat, kerusakan kulit.
cairan luka, dan - keluarga pasien
inkontinensia fekal atau urin. mengatakan ada kulit yang
5. Mengubah posisi dengan lecet di daerah dekat anus
hati-hati setiap 2 jam DO
6. Menjaga sprei tetap kering, - Luka terdapat di bokong
bersih dan tidak ada pasien dengan diameter ±
kerutan/lipatan 8cm warna merah bulat,
7. Memastikan asupan makanan berbau khas
yang cukup terutama protein, - Pasien tampak berubah
vitamin Bdan C, zat besi dan posisi setiap 2 jam
kalori - Sprei pasien tampak
kering dan bersih
 3 Jumat / Gangguan A. Pencegahan luka tekan DS Rina
24-12- mobilitas b.d 1. Memeriksa adanya luka - Keluarga pasien
2021 / Penurunan tekan sebelumnya mengatakan terdapat di
10:00 kekuatan otot 2. Memonitor ketat area bokong pasien dengan
WIB memerah diameter ±8cm
3. Memonitor sumber tekanan - Keluarga pasien
dan gesekan mengatakan pasien sudah
4. Mengeringkan daerah kulit dimiringkan kanang kiri
yang lembab akibat keringat, setiap 2 jam
cairan luka, dan DO
inkontinensia fekal atau urin. - Luka terdapat di bokong
5. Mengubah posisi dengan pasien dengan diameter
hati-hati setiap 2 jam ±8cm warna merah bulat,
6. Menjaga sprei tetap kering, berbau khas
bersih dan tidak ada - Pasien tampak berubah
kerutan/lipatan posisi setiap 2 jam
7. Memastikan asupan makanan - Sprei pasien tampak
yang cukup terutama protein, kering dan bersih
vitamin Bdan C, zat besi dan
kalori

VIII. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. S
Tanggal masuk : 21/12/2021
Ruangan : Teratai
TanggalPengkajian : 21/11/2021
Diagnosa Medis : Ulkus Decubitus
No Hari / Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
Tgl /
Waktu
1 Rabu / Gangguan integritas kulit/ S: Rina
22-12- jaringan b.d imobilisasi - Keluarga pasien mengatakan luka pasien kemerahan
2021 / fisik - Keluarga pasien mengatakan pasien nyeri kita luka
11:00 tersentuh.
WIB O:
- Luka terdapat di bokong pasien dengan diameter
±8cm warna merah bulat dan memanjang, bau khas
- Tampak banyak nekrosis
- Tepi luka berwarna hitam
A. Masalah teratasi dengan kriteria hasil

Kriteria Hasil Awal Target Akhir

Bau tidak sedap pada 2 5 2
luka
Nekrosis 2 3 2

P : Lanjutkan intervensi
Perawatan luka
Memonitor perawatan luka (mis. Drainase, warna, bau)
Memonitor tanda-tanda infeksi
Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
Membersihkan dengan cairan NaCl sesuai kebutuhan.
Membersihkan jaringan nekrotik
Mempertahankan teknik steril saat melakukan
 perawatan luka
Mengkolaborasi pemberian antibiotik jika perlu
2 Kamis / Gangguan integritas kulit/ S:
23-12- jaringan b.d imobilisasi - Keluarga pasien mengatakn luka pasien sudah tidak
2021 / fiisk merembes
10:00 O:
WIB - Luka terdapat di bokong pasien dengan diameter ±8
cm warna merah bulat, tidak berbau
- Balutan luka tampak bersih
- Tampak banyak nekroris
A. Masalah teratasi dengan kriteria hasil
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Bau tidak sedap 2 5 4
pada luka
Nekrosis 2 3 2

P : Lanjutkan intervensi
Perawatan luka
Memonitor perawatan luka (mis. Drainase, warna, bau)
Memonitor tanda-tanda infeksi
Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
Membersihkan dengan cairan NaCl sesuai kebutuhan.
Membersihkan jaringan nekrotik
Mempertahankan eknik steril saat melakukan
perawatan luka
Mengkolaborasi pemberian antibiotik jika perlu

3 Jumat / Gangguan integritas kulit/ S:

24-12- jaringan b.d imobilisasi - Keluarga pasien mengatakn luka pasien sudah tidak
2021 / fisik merembes
10:00 O:
WIB - Luka terdapat di bokong pasien dengan diameter ± 8
cm warna merah bulat, tidak berbau
- Balutan luka tampak bersih
- Nekroris berkurang sedikit
A. Masalah teratasi dengan kriteria hasil
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Bau tidak sedap 2 5 5
pada luka
Nekrosis 2 3 3

P : Hentikan intervensi

1 Rabu / Gangguan mobilitas b.d S:

22-12- Penurunan kekuatan otot - Keluarga pasien mengatakan terdapat di bokong
2021 / pasien dengan diameter ±8cm, warna merah bulat
11:00 berbau khas
WIB - Keluarga pasien mengatakan pasien sudah
dimiringkan kanang kiri setiap 2 jam
- Keluarga pasien mengatakan sudah mengetahui
tanda-tanda kerusakan kulit.
- keluarga pasien mengatakan ada kulit yang lecet di
daerah dekat anus
O:
- Luka terdapat di bokong pasien dengan diameter ±
8cm warna merah bulat, berbau khas
- Pasien tampak berubah posisi setiap 2 jam
- Pasien tampak menggunakan kasur khusus
- Sprei pasien tampak kering dan bersih dan tidak ada
 kerutan/ lipatan
- Tampak kulit lecet didaerah dekat anus.
- keluarga pasien tampak merawat kulit pasien dengan
benar
A. Masalah teratasi dengan kriteria hasil
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Nyeri 2 4 2

Kaku sendi 2 3 2
P : Lanjutkan intervensi
Pencegahan luka tekan
Memeriksa adanya luka tekan sebelumnya
Memonitor ketat area memerah
Memonitor sumber tekanan dan gesekan
1Mengeringkan daerah kulit yang lembab akibat
keringat, cairan luka, dan inkontinensia fekal atau urin.
Mengubah posisi dengan hati-hati setiap 2 jam
Menjaga sprei tetap kering, bersih dan tidak ada
kerutan/lipatan
Memastikan asupan makanan yang cukup terutama
protein, vitamin Bdan C, zat besi dan kalori
2 Kamis / Gangguan mobilitas b.d S:
23-12- Penurunan kekuatan otot - Keluarga pasien mengatakan terdapat di bokong
2021 / pasien dengan diameter ± 8cm warna merah bulat tidak
10:00 berbau.
WIB - Keluarga pasien mengatakan pasien sudah
dimiringkan kanang kiri setiap 2 jam
- Keluarga pasien mengatakan sudah mengetahui
tanda-tanda kerusakan kulit.
- keluarga pasien mengatakan ada kulit yang lecet di
daerah dekat anus
O:
- Luka terdapat di bokong pasien dengan diameter
±8cm warna merah bulat, berbau khas
- Pasien tampak berubah posisi setiap 2 jam
- Sprei pasien tampak kering dan bersih dan tidak ada
kerutan/ lipatan
A. Masalah teratasi dengan kriteria hasil
Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Nyeri 2 4 3

Kaku sendi 2 3 2
P : Lanjutkan intervensi
Pencegahan luka tekan
Memeriksa adanya luka tekan sebelumnya
Memonitor ketat area memerah
Memonitor sumber tekanan dan gesekan
Mengeringkan daerah kulit yang lembab akibat
keringat, cairan luka, dan inkontinensia fekal atau urin.
Mengubah posisi dengan hati-hati setiap 2 jam
Menjaga sprei tetap kering, bersih dan tidak ada
kerutan/lipatan
Memastikan asupan makanan yang cukup terutama
protein, vitamin Bdan C, zat besi dan kalori

3 Jumat / Gangguan mobilitas b.d S:

24-12- Penurunan kekuatan otot - Keluarga pasien mengatakan terdapat di bokong
2021 / pasien dengan diameter ± 8cm
10:00 - Keluarga pasien mengatakan pasien sudah
WIB dimiringkan kanang kiri setiap 2 jam
O:
- Luka terdapat di bokong pasien dengan diameter ±
8cm warna merah bulat, berbau khas
- Pasien tampak berubah posisi setiap 2 jam
- Sprei pasien tampak kering dan bersih dan tidak ada
kerutan/ lipatan

A. Masalah teratasi dengan kriteria hasil

Kriteria Hasil Awal Target Akhir
Nyeri 2 4 4

Kaku sendi 2 3 3
P : Hentikan intervensi