PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS KAMPUNG TELENG
Jln. Stasiun Kereta Api Kelurahan Pasar Kecamatan Lembah Segar Kota Sawahlunto
Telp. (0754) 62116 E-Mail: puskesmaskampungteleng@gmail.com

Sawahlunto, 13 September 2021

Nomor : 441/ /PKM-KT/IX/2021 Kepada Yth,

Lampiran : 2 (dua) lembar Pimpinan BPJS Cabang Solok
Perihal : Permohonan kerjasama di
Solok

Dengan hormat,

Dengan ini mengajukan permohonan untuk perpanjangan kerjasama dengan BPJS

Kesehatan Cabang Solok, maka bersma ini saya lampirkan sebagai berikut:
1. Surat Izin Operasional (SIO)
2. NPWP Badan/ Instansi
3. SK Walikota / Dinkes Nomor Rekening Kapitasi
4. No Rekening Kapitasi
5. No Rekening Non Kapitasi
6. Nama Pimpinan
7. SK Pimpinan
8. NIK Pimpinan
9. Email
10. SIP Dokter Umum
11. SIP Perawat
12. SIP Bidan/ jejaring
13. Sertifikat Dokter
14. Jadwal Praktek
15. Sertifikat Akreditasi
16. Dokumen SPPL/UKL-PL
Demikianlah surat ini dibuat, atas kerjasamanya di ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Kampung Teleng

dr.Lili Novri Yanti

NIP. 19871119 201412 2 001
 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS KAMPUNG TELENG
Jln. Stasiun Kereta Api Kelurahan Pasar Kecamatan Lembah Segar Kota Sawahlunto
Telp. (0754) 62116 E-Mail: puskesmaskampungteleng@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Lili Novri Yanti

Jabatan : Kepala Puskesmas Kampung Teleng

Alamat : Jl. Stasiun Kereta Api Kel. Pasar Kec.Lembah Segar

Kota Sawahlunto

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan kerjasama dengan

Demikian surat perjanjian kerja sama ini dibuat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PRAKTEK SWASTA
DOKTER GIGI WIDIAWATI
Jl. A. Yani Kelurahan Pasar Remaja Kota Sawahlunto. HP 085263486161

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Widiawati

Alamat : Jl. A. Yani Kelurahan Pasar Remaja, Kec. Lembah Segar

Selanjutnya disebut Pihak I

Dengan ini melakukan kerjasama dengan :

Nama : drg. Umit Erfita

Alamat : Komplek Puskesmas Sungai Durian

Selanjutnya disebut pihak II

Pihak I dan Pihak II sepakat bekerja sama untuk Pihak II sebagai dokter pengganti apabila pihak I
berhalangan.

Demikian surat perjanjian kerja sama ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak I Pihak II
Dokter BPJS Kesehatan Kepala Puskesmas Kampung Teleng

drg. Widiawati drg. Umit Erfita