BADAN NARKOTIKA NASIONAL

KABUPATEN PIDIE

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN NARKOTIKA

NOMOR : SKHpN/1351/XI/2021/8NNK_pidie
Diterangkan bersama ini bahwa :

Nama Nur Asni

NIK 7707767107A70001
Jenis Kelamin Perempuan
Tempat dan tanggal lahir Banda Aceh, 31Juli 1981
Pekerjaan Karyawan Honorer
Alamat Kampong Baro, Kec. Pidie, Kab. Pidie
Telah dilakukan pemeriksaan penggunaan narkotika dengan metode:
a. Wawancara klinis menggunakan DAST-1o / ASSIST dengan hasil I

(Tidak Ada lndikasi Penyalahgunaan Zat)

b. Pemeriksaan urine menggunakan ropid test / immuno ossay 7 {tujuh) parameter dengan hasil :

1- Amphetamine : Pesi+iI / Negatif

2. Methamphetamine: Pesitif / Negatif
3. Morphine Pesitif / Negatif
4. THC Pesiti{ / Negatif
5. Cocaine 8€si+i+ / Negatif
6. Benzodiazepihe Pesiti+ / Negatif
7. Carisoprodol Pesit+ / Negatif
c- Pemeriksaan fisik dengan hasil diteHs*ar+^idak ditemukan* tanda-tanda mengBunakan narkotika.

Dapat disimpulkan bahwa terperiksa tersebut di atas TER{+Dtl(Asr / T|DAK TERTNDIKAST menggunakan
narkotika sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat surat keterangan ini diterbitkan.

Surat keterangan ini digunakan untuk : Usul penetapan Nl - pppK Tahun 2021

Sigli, 30 Desember 2021

I(A NASIONAL DOXTER PEMERIKSA

PETUGAS PEMERII(sA