PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

RUMAH SAICT UMUM DAE RAH

TGIC CHIK DI TIRO SIGLT
Alamar: JlnProlA N{ajid Ibrahim. Telp (06sj)213]],rAx (06s]) 2228t- SrCLl

STIRAT KETER,{NGAN KESEHATAN

No.8-12.2 Gnt
, Rl\1 /Xll,202l

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eviel

Pangkat / Jabatarr i Dokter Pemeriksa Kesehata[ Pada Rumah Sakit Utnum Daerali

Tgl. Chik Di l iro Sigli (abuparen Prdre

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nur Asni

Tempat /Tgi. Lahir : Banda Aceh, 31 Juli 1981
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama : Islatn
Golongan Darah j ( B)
Alamat : Kampong Baro, Kec Pidie,Kab Pidie, Provinsi Aceh
No CM : 294372
Berat Badan : 38 Kg
Tinggi Badan : 148 Cm
Telah memeriksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang bersangkutan sehat jasmani untuk
keperluan:
(PEMBERKASAN
USI]L PENE'TAPAN NI PPPK TAIIUN 202I"
f)emikianlah surat keterangan ioi diperbuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah servaktu
menerimajabatan.

Sigli,30 Desember 2021

qDokter Yang Memedksa

Nip. 19730323 201001 1 011

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
RI]MAH SAIflT I]MUM DAERAH
TGIC CHTKDITIRO SIGLI
Alamal : In Prof { Vajid Ibrahim Telp (0651) 2llll, FAX (065:l) 22282- SIGLI

SURAT KtrTERANG PE TERTXSAAN .[lVA

Nomor : 445 /
7 I RM lxtl t 2021
Yang bertarda tangal dibawah ini :

Nama dr. Khairiadi. Sp. KJ

Jabatan Dokter Spesialis.Iiwa Pada Rumah Sakit Umrun Daerah Tgk
Chik Ditiro Sigli Kabupaten Pidie Provinsi Aceh

Dengan ini menerangkan bahrva

Nama Nur Asni

Tempat /Tgl. Lahir : Banda Aceh,31 Juli 1981
Jenis kelamin : Perempuar
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama : lslam
Golongan Darah : ( B)
Alamat : Kampong Baro, Kec Pidie,Kab Pidie, Provinsi Aceh
No. CM : 2943'72
Berat Badan :38Kg
Tinggi Badan : 148 Cm
Benar yang bcrsangkutan telah dilakd.an pemeriksaan keji$aan dan dinyatakan Sehat Jiwa. hasil
perneriksaan ini digunakan untuk :

"PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NI PPPK TAHIIN 2021"

Derrikianlah surat keterangan kami buat dengan sebenamya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Sigli, 30 Desember 2021

J Dokter Yang Memeriksa

dr. Khairiadi, Sp. KJ

Nip : 19690619 200212 I 002