LAPORAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN POST PARTUMV SPONTAN HARI

KE 7 P1 A0

Dibuat untuk memenuhi tugas Early Exposure Maternitas dengan

Dosen pembimbing : Hasbi Taobah R.S Kep.,Ns.,M.Pd

Di Susun oleh:

Siti Salamah

KHGC19084

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKes KARSA HUSADA GARUT
2020
FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Umur : 25
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Cisurupan
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Register : 0123426
Diagnosa medis : Post Partum
Tanggal persalinan : 7 Januari 2021
Tanggal masuk : 6 Januari 2021
Tanggal pengkajian : 14 Januari 2021

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Umur : 28 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan pasien. : Suami
Alamat : Cisurupan

B. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI

Klien mengatakan sakit pada bagian perut bawah.
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
P: Involusi Uterus atau sat terjadi kontraksi uterus
Q: Terasa nyeri seperti tertekan benda tumpul
R: Nyeri terasa pada perut bagian bawah
S: Skala 3
T: Beberapa hari setelah melahirkan
 D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
yang sama dengan klien maupun penyakit menurun.
F. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI
1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
1) Siklus : 28 Hari
2) Lamanya haid : 7 Hari
3) Warna : merah
4) dysmenorhea : Ada
5) Keputihan : Tidak Ada

b. Riwayat perkawinan 
1) usia perkawinan : 3 Tahun
2) lama perkawinan : -
3) pernikahan yang ke–1

c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil
Tidak menggunakan alat kontrasepsi
2) Waktu dan lama penggunaan
-
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut
-
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan 
Sekarang
Suntik KB
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga
2 Anak

2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu
G1 P1 A0

Tgl Umur Jenis Tempat Jenis Masalah Keadaa

No BB
partu kehamil partus penolon kelami Hami Lahi Nifa Bayi
B
1. 07/01/ 9 Bulan Normal Puskesma LAki- 3,2 
21 s laki kg
b. Riwayat kehamilan sekarang
1) Klien merasa hamil
1 bulan
2) Keluhan waktu hamil
Mual, muntah dan pegal-pegal.
3) Gerakan anak pertama dirasakan
Klien meraskan tendangan bayi pada saat usia 16 minggu
4) Imunisasi
Imunisasi Difteri
5) Penambahan BB selama hamil
+ 10Kg
6) Pemeriksaan kehamilan teratur/tidak
Teratur
7) Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
Puskesmas dan hasil pemeriksaan kandungan berkembang
baik

H. DATA BIOLOGIS
1. Aktivitas Kehidupan Sehari–Hari/Activity Daily Living (ADL)
N ADL Sebelum Hami Setelah Hami
o l l

1 NUTRISI

MAKAN

-  jenis menu Nasi+lauk+sayuran Nasi+lauk+

sayuran
-  frekuensi 2 x/ hari
2-3x/ hari
-  porsi 1 piring
1 piring
-  pantangan -
-
-  keluhan -
-
MINUM

-  jenis minuman Air Putih

Air Putih
-  frekuensi 8 gelas/ hari
8 gelas/ hari
 -  jumlah 2 liter 2 liter

-  pantangan - -

-  keluhan - -

2 ISTIRAHAT dan TIDU
R

MALAM
8 jam 4-5 jam
-  berapa jam

-  dari jam 21.00 s.d. jam
05.00
Tidak Ada Ada
-  kesukaran tidur

SIANG
1-2 jam 1 Jam
-  berapa jam

-  dari jam 11.00s.d.jam
12.00

-  kesukaran tidur Tidak Ada Ada

3 ELIMINASI

BAK

-  frekuensi 4-8 x/ hari 9x/ hari

-  jumlah 1-1,8 L 2L

-  warna Jernih keemas an Jernih keemas an

-  bau Khas Khas

-  kesulitan Tidak Ada Tidak Ada

BAB

-  frekuensi
2x/ hari 2x/ hari
-  jumlah

-  warna
Kuning Kecoklatan Kuning
-  bau Kecoklatan
 -  kesulitan - -

Tidak Ada Tidak Ada

4 PERSONAL HYGIENE

MANDI

-  frekuensi 2x 3x

-  menggunakan sabun ya Ya

-  frekuensi gosok gigi 2x/ hari 2x/ hari

-  gangguan Tidak Ada Tidak Ada

BERPAKAIAN

frekuensi ganti pakaian 2x/ hari 3x/hari

5 MOBILITAS dan

AKTIVITAS

-  aktivitas yang dilakukan Beres-beres rumah Sering Istirahat

-  kesulitan Tidak ada Mudah Cape

2. Pemeriksaan Fisik

1. a. Keadaan Umum

Penampilan : Lemah

Kesadaran : Komposmetis

GCS : 15. E:4 V :5 M :6

b. Pemeriksaan TTV

TD : 120/80 mm/Hg

Nadi : 84x/nenit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,7o C

c. Pemeriksaan Fisik Head to toe (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

 -Kepala

Inpeksi : penyebaran rambut merata sedikit ada uban

Lesi tidak ada

Benjolan tidak ada

Pendarahan tidak ada

Ukuran dan bentuk proposional

Palpasi : nyeri tekan tidak ada

 Mata

Inpeksi : Sclera

Pendarahan tidak ada

Palpasi : konjungtiva merah muda

Pandangan jelas

Pembengkakkan tidak ada

 Hidung

Inpeksi : Bentuk simetris

Sekresi tidak ada

Palpasi: Nyeri tekan tidak ada

 Mulut

Inspeksi : Kebersihan mulut baik

Mukosa bibir lembab

Perdarahan tidak ada

Bicara jelas

Lesi tidak ada

 Telinga

Inspeksi : Bentuk Simetris

Perdarahan tidak ada

Serumen tidak ada

Palpasi : nyeri tekan tidak ada

Gangguan pendengaran tidak ada

 Leher

Inspeksi : pergerakan dapat bergerak kesegala arah atas perintah

Lesi tidak ada

Limfe tidak ada pembengkakan atau kelenjar getah bening

 Dada / Thorax:

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris

Lesi tidak ada

Palpasi : nyeri tekan tidak ada

Perkusi :

Auskultasi : Suara paru/ Ronchi

 Abdomen

Inspeksi : Bentuk normal

Lesi tidak ada

Palpasi:

Kelembaban: lembab

Keadaan : terdapat nyeri tekan di bagian bawah

Auskultasi
 Bising usus : 10x/menit

Perkusi. : tympani

 Ekstremitas atas dan bawah

Inspeksi : Kekuatan otot 5 5

5 5

Akral hangat

Edema

Lemah iya

Palapasi

Kelembaban : Lembab

Keadaan : tidak ada nyeri tekan kecuali yang terpasang infus

I. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
klien kurang pengetahuan cara pemberian Asi
kelamin yang diharapkan, yang akan membantu merawat bayi di 
rumah, kehamilan ini diharapkan.
b. Persepsi diri
Klien selalu berharap sehat baik untuk dirinya maupun bayinya
c. Konsep diri
klien menghargai dirinya dan selalu mempunyai harapan terhadap
hidupnya
d. Hubungan/ komunikasi
klien bisa berbahasa sehari-hari secara jelas dan mampu mengerti 
orang lain.
e. Kebiasaan seksual
klien tidak ada gangguan hubungan seksual
 2.Spiritual
Klien beragama islam dan klien masih bisa melakukan shalat lima waktu.

J. DATA PENUNJANG
HB 13gr/dL
Glukosa urine ( - )
Protein urine (-)

K. PENGOBATAN

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Post partum normal Nyeri

Klien mengatakan 
nyeri pada bagian
Perubahan fisiologi
perut bawah


Proses involusi
DO:

- Klien terlihat 
kesakitan ketika Peningkatan kadar ocytosin,
kram perut peningkatan kontraksi uterus
- skala nyeri 4 yaitu 
sedang
Nyeri
- TD: 120/80; N:
84X/menit; RR:
20X/menit; S:
36,7C

2. DS: Post partum normal Menyusui tidak efektif

Klien mengatakan 
kurang pengetahuan
terhadap proses Perubahan fisiologi
menyusui 

Laktasi
DO: 
 Klien tampak Stuktur dan karakteristik
kebingungan dan payudara ibu
bertanya


Hormone esterogen

Prolactin meningkat

Pembentukan Asi

Penyempitan pada ductus

intevirus

Asi tidak keluar

Menyusui tidak efektif

3. DS: Post partum normal Gangguan pola tidur

Klien mengatakan 
terkadang susah
tidur Perubahan psikologis

Taking in (ketergantungan)
DO:

Klien terlihat lemas 

Butuh perlindungan dan

pelayanan

Berfokus pada diri sendiri dan

lemas

Gangguan pola tidur

 ..........   
PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Nyeri Setelah 1. Kaji 1. untuk
berhubungan dilakukan karakteristi menentukan
dengan involusi tindakan k nyeri jenis skala dan
klien
uterus, nyeri keperawatan tempat terasa
dengan
setelah nyeri PQRST ( P : nyeri
melahirkan berkurang faktor 2. membantu klien
Kriteria Hasil : penambah rilaks dan
dan mengurangi
1. Klien pengurang nyeri
mengatakan nyeri, Q :
nyeri 3. beraktivitas
kualitas
berkurang sesuai
atau jenis
dengan skala nyeri, R : kesenangan
nyeri 3-4 regio atau dapat
daerah yang mengalihkan
2. Klien terlihat mengalami perhatian klien
rileks, nyeri, S : dari rasa nyeri
ekspresi skala nyeri, 4. untuk menekan
wajah tidak T : waktu
tegang, klien atau
dan
bisa tidur frekuensi ) mengurangi
nyaman 2. Berikan nyeri
posisi yang
3. Tanda-tanda nyaman,
vital dalam tidak bising,
batas normal :
ruangan
suhu 36-370
C, N 60-100 terang dan
x/menit, RR tenang
16-24 3. Biarkan
x/menit, TD klien
120/80 mmHg melakukan
aktivitas
yang
disukai dan
alihkan
perhatian
klien pada
hal lain
 4. Kolaborasi
pemberian
analgetik
2. Resiko Tujuan : pasien 1. Kaji 1. mengetahui
mengetahui cara pengetahuan tingkat
menyusui tidak
proses asi keluar paien pengetahuan
efektif b.d mengenai pasien dan
kurang Kriteria hasil :
laktasi untuk
memahami 2. Jelaskan menentukan
terhadap proses a. Klien mengenai intervensi
mengetahui manfaat selanjutnya.
menyusui yang
cara menyusui 2. memberikan
benar memperlanca dan pengetahuan
r asi mengenai bagi ibu
b. Asi keluar gizi waktu mengenai
c. Payudara menyusui manfaat ASI
tidak bengkak 3. Jelaskan cara bagi bayi
dan tidak 3. mencegah
menyusui
nyeri terjadinya
d. Bayi mau dengan benar
aspirasi pada
menetek bayi

3. Gangguan Tujuan : istirahat 1.Kaji tingkat 1. persalinan/

polatidur tidur terpenuhi kelelahan dan kelahiran yang
berhubungan kebutuhan untuk lama dan sulit
Kriteria hasil: istirahat. Catat khususnya bila
dengan respon
hormonal 1. mengidentifikasi lama persalinan terjadi malam
psikologis, proses penilaian untuk dan jenis meningkatkan
persalinan dan mengakomodasi kelahiran tingkat
proses perubahan yang kelelahan.
2. kaji factor- 2. membantu
melelahkan diperlukan dengan faktor bila meningkatkan
kebutuhan mempengaruhi
terhadap anggota istirahar, tidur
istirahat dan relaksasi,
keluarga baru
3. beri informasi menurunkan
2. melaporkan tentang rangsang
peningkatan rasa kebutuhan untuk 3. rencana kreatif
sejahtera istirahat tidur/ istirahat yang
sebelum kembali memperoleh
ke rumah untuk tidur
dengan bayi
lebih awal serta
tidur lebih siang
 membantu untuk
memenuhi
kebutuhan tubuh
serta menyadari
kelelahan
berlebih,
kelelahan dapat
mempengaruhi
penilaian
psikologis,
suplai ASI dan
penurunan reflek
secara psikologis

IV.   IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tindakan keperawatan dan evaluasi kepada Ny. D , dimulai tanggal 14-15

Januari 2021 mengacu pada intervensi yang telah di buat sesuai diagnose yang

muncul sebagai berikut:

No. Hari/ Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf/ nama

Dx Jelas

1. Kamis, 14-01-21 1. kaji S: Klien Siti Salamah

karakteistik mengatakan nyeri

nyeri klien pada bagian perut

dengan bawah

PQRST

2. berikan posisi

yang nyaman, r O: klien tampak

tidak kesakitan ketika

bising,,ruangan kram perut

terang dan

tenang.
A: Nyeri, masih
3. biarkan klien
 melakukan berlanjut

aktivitas yang
P: rencana tindakan
disukai dan
dilanjutkan
alihkan

perhatian klien - klien dapat

pada hal lain mengatasi rasa

4. kolaborasi nyeri seperti

pemberian mengompres perut

analgetik - Anjurkan untuk

melakukan

relaksasi, seperti

meditasi

2. Kamis, 14-01-21 1. Kaji S : Klien Siti Salamah

pengetahuan mengatakan kurang

pasien memahami

mengenai terhadap proses

laktasi menyusui

2. Ajarkan cara
O:Klien tampak
memperlancar
kebingungan dan
asi dengan
bertanya
melakukan

pijatan A:masalah

oksitosin ketidakefektifan

3. Jelaskan ASI masih belum

mengenai teratasi

manpaat P: Rencana
menyusui dan tindakan
mengenai gizi
 waktu dilanjutkan

menyusui

3. Kamis, 14-01-21 1. kaji tinggkat S: Klien Siti Salamah

kelelahan dan mengatakan

kebutuhan untuk terkadang masih

istirahat susah tidur

2. kaji factor-faktor O: Klien terlihat

bila ada yang lemas

mempengaruhi
A: Gangguan pola
istirahat
tidur masih

3. berikan informasi belumteratasi

tentang kebutuhan
P: Rencana
untuk tidur
tindakan

dilanjutkan

- memberikan

informasi

kebutuhan waktu

untuk tidur beserta

dampaknya

- Anjurkan klien

untuk mengelola

stres

1. Jumat, 15-01-21 1. kaji S: klien Siti Salamah

karakteistik mengatakan rasa

nyeri klien nyeri berkurang

dengan
 PQRST ( skla 3)

2. berikan posisi
S: klien dapat
yang nyaman, r
mengatasi rasa
tidak
nyeri
bising,,ruangan

terang dan O:Masalah teratasi

tenang sebagian

3. biarkan klien P:Rencana tindakan

melakukan 2,3, di hentikan
aktivitas yang

disukai dan

alihkan

perhatian klien

pada hal lain

2. Jumat, 15-01-21 1. kaji S: Klien Siti Salamah

pengetahuan mengatakan produk

pasien tentang ASI ada

laktasi peningkatan

2. ajarkan cara
O: Proses menyusui
memperlacar
tanpak lancer
ASI dengan

melakujkan P: Rencana

pijat oksitosin tindakan di

3. jelaskan hentikan

mengenai

manfaat

menyusui dan
 mengenai gizi

waktumenyusu

3. Jumat, 15-01-21 1. kaji tinggkat S: klien dapat Siti Salamah

kelelahan dan mengatur pola tidur

kebutuhan untuk denan baik

istirahat
O: klien tampak

2. kaji factor-faktor lebih rileks

bila ada yang

A: Masalah teratasi
mempengaruhi

istirahat P: Rencana

tindakan dihentikan
3. berikan informasi

tentang kebutuhan

untuk tidur

.........