Efek Penggunaan Dobutamin Terhadap Parameter Sistemik, Regional dan

Perfusi Mikrosirkulasi Pada Syok Septik

Abstrak:
Tujuan: Penggunaan dobutamin selama resusitasi syok septik masih kontroversial
hingga sekarang, sejak studi klinis tidak terkontrol dan tidak ada yang
menjelaskan mengenai efek dari dobutamin pada perfusi jaringan. Tujuan dari
penelitian ini untuk menentukan efek positif dobutamin sebagai parameter perfusi
hemodinamik, metabolik, perifer, hepatosplanchnic dan perfusi mikrosirkulasi
dalam resusitasi syok septik.
Metode: Penelitian ini secara acak, dengan kontrol double blind, crossover double
blind dengan membandingkan efek pemberian dobutamin 5 mcg/kg/menit atau
plasebo pada 20 pasien syok sepsis dengan cardiac index ≥2.5 l/menit/m2 dan
hiperlaktatemia.
Hasil: Meskipun dapat meningkatkan cardiac index, heart rate dan left ventricular
ejection fraction, dobutamin tidak memiliki efek terhadap perfusi sublingual [9.0
(7.9-10.1) vs 9.1 n/mm (7.9-9.9);p = 0.24] atau indeks aliran mikrovaskular [2.1
(1.8-2.5) vs 2.1 (1.9-2.5); p = 0.73] dibandingkan dengan plasebo. Tidak ada
perbedaan antara dobutamin dengan plasebo terhadap jumlah laktat, gradien
PCo2, saturasi oksigen, CRT atau gradien PCO2 gaster ke arterial. Indocyanine
green plasma disappearance rate [14.4 (9.5-25.6) vs 18.8 %/ menit (11.7-24.6); p=
0.03] dan perbaikan saturasi oksigen pasca vascular occlusion test [2.1 (1.1-3.1)
vs 2.5% (1.2-3.4); p = 0.01] kurang optimal dengan dobutamin dibandingkan
plasebo.
Kesimpulan: Dobutamin gagal dalam memperbaiki mikrosirkulasi sublingual,
metabolik, sistem hepatosplanchnic maupun perfusi perifer meskipun mampu
menaikkan sistem hemodinamik pada pasien syok sepsis tanpa penurunan cardiac
output tetapi dengan hipoperfusi persisten.
Kata kunci: syok sepsis, laktat, dobutamin, perfusi, mikrosirkulasi
Introduksi:
Strategi resusitasi syok sepsis meliputi keseimbangan cairan untuk
mengoptimalkan preload dengan diikuti meningkatnya tekanan darah sebagai
langkah awal perbaikan perfusi jaringan. Namun, jumlah pasien yang mengalami
hipoperfusi masih banyak meski telah dilakukan strategi tersebut. Dalam hal ini,
dobutamin, obat inotropik dan vasodilatasi yang mampu meningkatkan
penghantaran O2 atau secara langsung memperbaiki O2 pada perfusi jaringan.
Pada beberapa penelitian, telah dikatakan bahwa dobutamin mampu
meningkatkan cardiac output, central (ScvO2) maupun saturasi vena oksigen dan
pefusi hepatosplanchnic. Pada studi klinis terbaru, peningkatan mikrosirkulasi
dapat dievaluasi setelah 2 jam pemberian dobutamin. Berdasarkan data tersebut,
dobutamin direkomendasikan untuk guideline syok sepsis pada pasien dengan
penurunan cardiac output atau dengan hipoperfusi persisten setelah pemberian
resusitasi.
Namun, pada studi lainnya masih didapatkan perbedaan data mengenai efek
dobutamin pada perfusi hepatosplanchnic dan mikrosirkulasi, dan juga belum
jelas pada perbaikan lactate clearance atau perfusi perifer.
Rekomendasi penggunaan dobutamin untuk perbaikan perfusi pada syok sepsis
masih belum kuat acuannya. Namun, studi lain menentukan bahwa dobutamin
digunakan untuk tujuan yang spesifik. Maka dari itu, penelitian ini dibuat dengan
desain prospektif kontrol placebo double blind crossover untuk menilai efek
dobutamin sebagai parameter hemodinamik, metabolik, perifer, hepatosplanchnic,
dan perfusi mikrosirkulasi selama resusitasi syok sepsis.

Metode:
Penelitian ini menggunakan metode prospektif, randomized, double blind, kontrol
placebo, studi silang dengan sampel dari Februari 2011 hingga Agustus 2012 pada
16 pasien di ICU .
Studi populasi:
Semua pasien dewasa di ICU dengan onset terdiagnosis syok sepsis 24 jam,
dengan arterial lactate > 2,4 mmol/l dan ventilasi mekanik yang sesuai dengan
protokol Consensus Definition 2001.
Kriteria eksklusi adalah pasien hamil, hipotensi refrakter, penyakit jantung
koroner 3 bulan terakhir, menggunakan dobutamin 72 jam terakhir, indeks cardiac
<2.5 l/min/m2, ritme non sinus, HR > 140 bpm, proses bedah atau dialisis, anak-
anak dengan sirosis liver atau tanpa status resusitasi.

Desain studi:
Penelitian ini dibagi menjadi dua kelompok, kelompok pertama diberi dobutamin
5 mcg/kg/menit selama 2.5 jam, diikuti dengan pemberian dextrose 5% sebagai
plasebo 2.5 jam selanjutnya, tanpa diberi jeda waktu. Kelompok kedua diberikan
intervensi yang sama namun dengan urutan terbalik.
Untuk memulai penelitian, pasien harus terpasang kateter arteri pulmonalis, Hb >8
g/dl dan suhu <39 C, denyut nadi < 10% setidaknya 1 jam tanpa cairan. Infus NS
diberikan apabila nadi dibawah 10%. Infusi norepinefrin diberikan untuk menjaga
MAP ≥ 65mmHg. Penelitian harus dihentikan apabila terjadi ketidakseimbangan
kardiovaskular, hipotensi, takikardia >150 bpm, atrial fibrilasi akut atau
perubahan ST pada monitor.

Analisis statistik:
Berdasarkan studi sebelumnya, dari 20 pasien diperkirakan 80% nya mengalami
peningkatan perfusi pembuluh darah sebesar 0.6/mm selama pemberian dopamin
per infus dibandingkan plasebo. Untuk membandingkan efek dobutamin dan
plasebo, penelitian menggunakan cross over trial. Dobutamin memiliki waktu
eliminasi yang cukup cepat (4.5 menit), jadi kemungkinan besar tidak dibutuhkan
jeda waktu dalam pemberian terapi selanjutnya. Penelitian ini menggunakan tes
Mann-Whitney U untuk membandingkan dobutamin dan plasebo. Sedangkan tes
Kolmogorov-Smirnov digunakan untuk verifikasi data distribusi normal, dengan
p<0.05 dan menggunakan SPSS versi 17.0 untuk kalkulasi.
Hasil:
Parameter hemodinamik dan ekokardiografi:
Pemberian NS dibandingkan pada kelompok yang diberi plasebo dan dobutamin
[318 ml (230-372) vs 330 ml (204-423); p=0.83]. Dobutamin signifikan
meningkatkan heart rate, cardiac index dan left ventricular ejection fraction
dibandingkan dengan plasebo. Efeknya tidak berhubungan dengan perubahan
kebutuhan norepinefrin, variasi denyut nadi, CVP atau hambatan sirkulasi
a.pulmonalis atau variasi ekokardiografi lain yang diobservasi.

Parameter perfusi metabolik:

Dobutamin secara signifikan meningkatkan pengiriman oksigen dan saturasi
oksigen. Hal ini tidak berhubungan dengan perbedaan konsumsi oksigen, gradien
tekanan CO2 di venoarterial atau jumlah laktat dibandingkan dengan plasebo.

Parameter perfusi sistem hepar-lien:

Induksi dobutamin tidak signifikan memberikan efek pada tonometri gaster.
Namun, plasma disappearance rate menurun dengan metode indocyanin green
pada pemberian dobutamin dibandingkan plasebo.

Parameter mikrosirkulasi sublingual:

Tidak ditemukan efek dobutamin yang signifikan pada perfusi mikrovaskuler.
Efek samping:
Tidak ada efek samping yang serius seperti aritmia jantung, iskemik miokard atau
hipotensi. Hal ini telah diteliti pada semua sampel pasien. Namun, peningkatan
heart rate lebih dari 130 x/ menit pada 3 pasien selama mendapat infus dobutamin.
Diskusi:
Penelitian secara random, double blind, cross over study pada pasien dengan syok
sepsis yang memiliki hipoperfusi setelah resusitasi, dobutamin gagal untuk
improvisasi mikrosirkulasi sublingual, sistem hepatosplanchnic, parameter perfusi
perifer atau jumlah laktat, meskipun telah menginduksi secara optimal untuk
meningkatkan hemodinamik.
Fokus efek dobutamin pada parameter makrohemodinamik, kita temukan
peningkatan cardiac index sebesar 15%, 12% heart rate dan 16% left ventricle
ejection fraction, sesuai dengan penelitian sebelumnya. Dobutamin telah
digunakan pada penelitian sebelumnya sebagai bagian dari algoritma
penatalaksanaan hemodinamik yang bertujuan untuk meningkatkan pengiriman
oksigen sebagai salah satu cara untuk memperbaiki perfusi jaringan. Hayes et al
melakukan penelitian acak terkontrol mengenai pengiriman oksigen yang
maksimal pada 100 pasien kritis menggunakan dobutamin pada dosis median 25
mcg/kg/menit (rentang dosis 2.5-200) pada sampel yang diterapi. Meskipun
pengiriman oksigen meningkat, dobutamin gagal untuk improvisasi konsumsi
oksigen dan berhubungan dengan 20% tingkat resiko kematian absolut. Adapun 2
penelitian terakhir mengenai penanganan perfusi jaringan yang menjadikan
dobutamin sebagai protokol. Walaupun kedua penelitian menunjukkan perbaikan,
peran kontribusi spesifik dobutamin tidak diketahui.
Semua pasien dengan hiperlaktatemia dan abnormalitas mikrosirkulasi sublingual
derajat sedang hingga berat, dan hampir setengahnya memiliki hipoperfusi perifer
ataupun hipoperfusi sistem hepatosplanchnic. Secara ekspektasi, peningkatan
cardiac output diperoleh dari pemberian dobutamin yang memberikan efek
meningkatnya pengiriman oksigen dan SvO2. Namun kenyataannya tidak ada
efek yang signifikan. Selain itu, meskipun dosis dobutamin yang digunakan dalam
penelitian ini adalah odsis rendah, namun tetap dapat menyebabkan kenaikan
denyut nadi yang signifikan yang berpotensi meningkatkan konsumsi oksigen di
miokard.

Hal itu menunjukkan dobutamin memiliki efek yang baik dan netral pada
parameter mikrosirkulasi sublingual. De Backer et al menunjukkan 22 pasien syok
sepsis diberikan dosis 5 mcg/kg/menit yang diberikan selama 2 jam mampu
meningkatkan proporsi perfusi pembuluh darah. Berdasarkan studi ini, dobutamin
dapat dikatakan memiliki potensi pada perbaikan aliran mikrovaskuler. Pada
penelitian lainnya, dobutamin ditingkatkan dosisnya hingga 10 mcg/kg/menit
selama 20 menit untuk pasien syok sepsis. Dobutamin tidak bisa secara signifikan
mengubah mikrosirkulasi sublingual pada beberapa kelompok. Morelli et al
membandingkan efek levosimendan dengan dobutamin terhadap mikrosirkulasi
sublingual pada pasien syok sepsis. Dobutamin pada dosis 5 mcg/kg/menit tidak
memberikan efek signifikan pada berbagai mikrosirkulasi. Pada penelitian ini, saat
dobutamin dibandingkan dengan plasebo dalam double blind design, tidak
ditemukan perbedaan efeknya, meskipun ada peningkatan pengiriman oksigen.
Selama observasi ini, dicari relasi antara tingkat keparahan mikrovaskuler
memberikan respon spesifik pada dobutamin, tetapi kita tidak menemukan
indikasi atas itu. Menurut hasil penelitian ini, dobutamin tidak direkomendasikan
untuk penatalaksanaan disfungsi mikrovaskular pada pasien sepsis.
Syok sepsis menghambat perfusi splanchnic, yang bisa menyebabkan iskemik
mukosa, meningkatkan permeabilitas dan predisposisi translokasi bakteri atau
endotoksin. Eksperimen dan studi klinis menunjukkan hasil yang kontradiktif.
Beberapa penelitian tanpa kontrol memiliki hubungan antara dobutamin dengan
perfusi mukosa gaster, dinilai berdasarkan tonometri gaster. Sayangnya, tidak ada
penelitian dengan kontrol plasebo dalam mendeskripsikan optimasi preload.
Pada studi ini, kami mengevaluasi perfusi hepatosplanchnic dengan tonometri
gaster dan indocyanine green clearance.
Tidak ada data tentang efek dobutamin terhadap perfusi perifer dalam syok sepsis.
Pada pasien dengan gagal jantung kongestif, dobutamin memberikan efek
peningkatan aliran darah perifer. Meski demikian, pasien dengan syok sepsis tidak
berefek terhadap pemberian dopamin.
Kesimpulannya, dobutamin gagal dalam memperbaiki mikrosirkulasi sublingual,
metabolik, hepatosplanchnic atau perfusi perifer meskipun induksi signifikan
terhadap peningkatan hemodinamik sistemik pada pasien syok sepsis tanpa
penurunan cardiac output tetapi dengan hipoperfusi persisten. Sehingga penelitian
ini menantang pedoman penggunaan dobutamin sebagai tatalaksana perbaikan
hipoperfusi jaringan pasca resusitasi.

GlennHernandez
AlejandroBruhn
CeciliaLuengo
TomasRegueira
EduardoKattan
AndreaFuentealba
Jorge Flore Ricardo Castro Andres Aquevedo Ronald Pairumani Paul McNab Can
Ince
Received:18March2013
Accepted:23May2013
Springer-Verlag Berlin Heidelbergand
ESICM2013
Clinical Trials.gov
Identifier:
NCT01271153.
Electronicsupplementarymaterial
Theonlineversionofthisarticle
(doi:10.1007/s00134-013-2982-0)contains
supplementarymaterial,whichisavailable
toauthorizedusers.