PANDUAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MATERNITAS II
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

SEMESTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2021/ 2022
SAMARINDA
 Foto

3x4

DATA PEMILIK BUKU

Nama Mahasiswa :
NIM :
Program Studi /Fakultas :
Jenis Kelamin :
Tempat/tgl lahir :
Tingkat / Semester :
Alamat Asal :
Alamat di Samarinda :

Samarinda,. ................. 2021

Pemilik

( )
 Nabi Shalallahu alaiwasalam bersabda,

“ barang siapa yang menempuh jalan untuk menuntut ilmu maka Allah akan
memudahkan baginya di antara jalan menuju surga. Sesungguhnya malaikat
meletakan sayapnya sebagai tanda ridho pada penuntut ilmu. Sesungguhnya
orang yang berilmu dimintai ampun oleh setiap penduduk langit dan bumi,
sampai pun ikan yang berada didalam air

(HR. Abu Daud no. 3641)

Dedicated To: Deceased Ns. Tri Wijayanti, M.Kep

“Thank you for being a part of us, our best duah for you”
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur atas ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah
serta pertolongan-Nya sehingga Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Maternitas II pada
Semester V ini dapat terselesaikan.
Buku panduan ini berisi uraian target ketrampilan, dan aktivitas pembelajaran
mahasiswa yang akan dicapai sesuai dengan tujuan kurikulum Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur. Dalam buku
panduan praktik klinik ini, mahasiswa mendapatkan panduan target apa yang harus dicapai
selama mengikuti praktik di puskesmas selama dalm kurun waktu satu minggu.
Kami mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak pengelola,
rekan-rekan Dosen, dan Staf Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah
Kalimantan Timur yang telah memberikan sumbangsih baik tenaga maupun pikiran dalam
proses penyusunan bukan panduan ini. Buku panduan ini kami persembahkan kepada sejawat
kami tercinta, almarhumah Ns. Tri Wijayanti, M.Kep., dari Departemen Keperawatan Anak dan
Maternitas, yang telah berpulang terlebih dahulu. Insya Allah perjuangan selama ini di
Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur, menjadi amal jariyah beliau.
Dengan hadirnya buku panduan ini, diharapkan proses pembelajaran praktik klinik
keperawatan dapat lebih terarah, dan mahasiswa dapat menggunakan buku ini sebagai landasan
untuk melakukan kegiatan praktek dengan baik dengan harapan tujuan pendidikan dapattercapai
dengan tepat.
Dalam penulisan buku ini tidak lepas dari kekurangan untuk itu saran dan kritik sangat
kami harapkan demi perubahan kearah yang lebih baik dari buku pedoman ini.

Samarinda, November 2021

Tim Penyusun
Tim Penyusun :

1. Ns. Tri Wahyuni, M.Kep., Sp.Kep., Mat.

2. Ns. Pipit Feriani Wiyoko, S.Kep, MARS
3. Alm. Ns. Tri Wijayanti, M.Kep
 VISI MISI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN UMKT

A. VISI, MISI, DAN TUJUAN PROGRAM STUDI

1. Visi Program Studi

Pada Tahun 2037, menjadi Program Studi Ilmu Keperawatan yang Islami, berbasis
teknologi informasi, unggul dibidang kegawatdaruratan dan berkonstribusi terhadap
penyelesaian masalah sosial serta lingkungan

2. Misi program studi

a. Menyelenggarakan pendidikan sarjana keperawatan dan profesi Ners yang
profesional, islami dan berkualitas
b. Melaksanakan dan mengembangkan proses pembelajaran yang inovatif dengan
memanfaatkan tehnologi informasi sehingga mendorong interaksi akademik yang
dapat meningkatkan mutu lulusan.
c. Mengembangkan budaya penelitian sebagai upaya meningkatkan kesejahteraan dan
kemaslahatan umat.
d. Melaksanakan pengabdian masyarakat dalam bentuk pendidikan dan pelayanan
kesehatan.
e. Mengembangkan kerjasama dengan institusi dalam dan luar negeri dalam bidang
budaya, pendidikan dan penelitian keperawatan.

3. Tujuan program studi

a. Menghasilkan lulusan yang memiliki kualitas pengetahuan, keterampilan, sikap, etika
moral yang tinggi, amanah serta mampu bersaing di era global.
b. Menghasilkan penelitian yang bermutu dengan pendanaan Hibah yang berasal dari dalam
dan luar UMKT.
c. Menghasilkan pengabdian kepada masyarakat yang bermutu dan terwujudnya wilayah
binaan dalam rangka pemberdayaan masyarakat
d. Menghasilkan kerjasama dalam bidang pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat dengan institusi dalam dan luar negeri.
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Keperawatan Maternitas II merupakan mata kuliah yang wajib ditempuh oleh

mahasiswa semester V, yang terdiri dari tutorial dan praktik laboratoium serta praktik klinik.
Pembelajaran praktik merupakan bagian penting dari proses pendidikan yang kompleks dan
harus terintegrasi dalam seluruh program pendidikan yang mengacu kepada kurikulum,
khususnya untuk pencapaian tujuan akhir program pembelajaran bagi lulusan. Pembelajaran
klinik merupakan suatu alat pembelajaran yang memungkinkan peserta didik
menghubungkan berbagai informasi yang diperoleh dari berbagai macam matakuliah
teoritis, pembelajaran mandiri dan praktik laboratorium, dimana mahasiswa yang akan
Praktik Keperawatan Maternitas II di Klinik harus sudah lulus teori dan praktik laboratorium
mata kuliah Maternitas I.
Berdasarkan Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI), seorang lulusan S1
harus dapat menggunakan Ilmu pengetahuan dan tehnologi dalam bidang keahliannya serta
mampu beradaptasi terhadap situasi yang dihadapi dalam penyelesaian masalah di era ini.
Lulusan S1 juga diharapkan untuk bertanggung jawab terhadap pekerjaan yang dijalaninya.
Sejalan dengan hal tersebut, berdasarkan pada kurikulum S1 Ilmu Keperawatan bahwa
asuhan keperawatan profesional dilaksanakan dengan menggunakan pengetahuan teoritik
yang mantap dan kokoh dari berbagai disiplin ilmu yang terkait dengan ilmu keperawatan,
disamping berbagai ilmu dasar, perilaku dan sosial sebagai landasan yang digunakan dalam
melakukan pengkajian, perumusan diagnosa, penyusunan perencanaan dan melaksanakan
tindakan keperawatan hingga proses evaluasi dalam Asuhan Keperawatan. Pembelajaran
klinik juga memungkinkan tumbuhnya rasa percaya diri, kemampuan klinik dan
melaksanakan peran di berbagai situasi klinik secara aman.
Berdasarkan Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI) dan kurikulum S1
Ilmu Keperawatan di atas, maka mahasiswa Ilmu Keperawatan memiliki kewajiban untuk
mampu menunjukkan kemampuan keterampilan dan pengetahuannya yang up to date yang
bersinergi dengan etika dan moral pada sikap caring yang berkembang secara terus menerus
langsung kepada klien yang dirawat di rumah sakit atau layanan kesehatan lainnya dan
berusaha untuk memberikan asuhan keperawatan profesional yang berkualitas dan
komprehensif.
Program Studi Ilmu Keperawatan UMKT merupakan perpaduan ilmu pengetahuan
 (Sains), dan keahlian praktis yang menunjang pengembangan profesi keperawatan pada era
globalisasi. Program ini akan membekali kompetensi yang lebih mahir untuk mencapai Visi
dan misi sehingga terbentukanya insan indonesia yang profesional, amanah, berakhlak mulia
dan kompetitif dibidang keperawatan yang mampu melakukan asuhan keperawatan secara
baik untuk meningkatkan derajat kesehatan individu, keluarga dan masyarakat.
Untuk tercapainya tujuan program belajar mengajar dan dalam rangka melatih
kompetensi mahasiswa guna meningkatkan praktik klinik keperawatan, maka mahasiswa S1
Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur diwajibkan untuk
melaksanakan Praktik Klinik Keperawatan.

Proses belajar mengajar di lahan praktek ini diharapkan memberikan kesempatan

kepada mahasiswa ilmu keperawatan untuk melatih kemampuan kognitif, afektif dan
psikomotorik (skill) yang terintegrasi dengan etik dan moral yang telah didapatkan di kelas
dan laboratorium selama mengikuti kegiatan belajar mengajar di institusi pendidikan
UMKT. Fasilitas Kesehatan seperti Rumah Sakit, Puskesmas, atau klinik diharapkan dapat
digunakan untuk memenuhi pelaksanaan kegiatan belajar praktik klinik keperawatan oleh
Mahasiswa Ilmu Keperawatan UMKT.

B. Deskripsi Mata Kuliah

Mata kuliah ini membahas tentang masalah yang terkait dengan fungsi reproduksi
dapat terjadi di sepanjang kehidupan wanita. Masalah yang paling banyak ditemui adalah:
gangguan menstruasi, berkaitan perdarahan uterus disfungsional, infeksi, kesulitan selama
periode klimakterium dan periode setelah klimakterium, yang berkaitan dengan perubahan
pada sistem genitourinarius dan sitem reproduksi, serta neoplasma pada serviks, ovarium,
uterus dan payudara yang sering terjadi pada wanita usia subur. Ketika dihadapkan dengan
masalah kesehatan reproduksi, wanita tidak hanya mengalami pengaruh fisiologis, tetapi juga
pengaruh terhadap psikososial yang berhubungan dengan konsep dirinya.

Namun dalam implementasinya dalam praktik di lapangan, mahasiswa juga

diwajibkan untuk melaksanakan asuhan keperawatan maternitas yang sesuai dan ada di lahan
praktik seperti asuhan keperawatan pada ibu hamil, intra natal, post natal, perawatan bayi
baru lahir dan keluarga berencana.

C. Tujuan
Tujuan pembelajaran klinik ini, diharapkan mahasiswa mampu memahami tentang
sistem reproduksi selama periode perinatal, bayi baru lahir, serta wanita dengan gangguan
reproduksi, sehingga mahasiswa juga diharapkan :
1. Dapat melaksanakan pengkajian keperawatan untuk ibu prenatal, post natal, dan gangguan
reproduksi serta bayi baru lahir.
 2. Dapat merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan pengkajian untuk ibu pre natal, post natal,
dan gangguan reproduksi serta bayi baru lahir.
3. Dapat membuat perencanaan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan untuk ibu pre
natal, post natal, dan gangguan reproduksi serta bayi baru lahir.
4. Dapat memberikan tindakan keperawatan sesuai dengan perencanaan keperawatan untuk ibu pre
natal, post natal, dan gangguan reproduksi serta bayi baru lahir.
5. Dapat mengevaluasi yang mengacu kepada tujuan keperawatan untuk ibu intra natal, post natal,
dan gangguan reproduksi serta bayi baru lahir.
6. Dapat mendokumentasikan asuhan keperawatan untuk ibu pre natal, post natal, dan gangguan
reproduksi serta bayi baru lahir

D. Sasaran
Mahasiswa semester V Program Studi S1 Keperawatan Universitas Muhammadiyah
Kalimantan Timur tahun Akademik 2020/2021 yang berjumlah 133 (seratus tiga puluh tiga)
orang mahasiswa, yang terbagi dalam tiga Puskesmas.
 BAB II
STRATEGI PEMBELAJARAN

A. Metode dan Evaluasi

Metode Pembelajaran yang dipakai adalah pre post conference, dan BST. Evaluasi
dilaksanakan dengan cara menilai target kompentensi yang dicapai, penilaian sikap dan
hasil dokumentasi serta responsi dari penugasan individu berupa Laporan Pendahuluan dan
Asuhan Keperawatan pada kasus maternitas, sesuai kesepakatan antara Perceptor Klinik
dengan mahasiswa.

B. Tugas Mahasiswa

1. Tugas – Tugas individu Mahasiswa

a. Mengisi daftar hadir mahasiswa yang tersedia di ruangan tempat praktik dan di
dalam buku panduan praktik
b. Mengikuti kegiatan Pre dan Post Conference serta kegiatan bimbingan dengan
CI/ Presepor/ Perawat ruangan yang ditunjuk untuk mewakili
c. Menyelesaikan tugas target dan kompetensi dengan didampingi oleh CI/
Preseptor/Perawat ruangan yang ditunjuk untuk mewakili serta meminta tanda
tangan kepada pendamping setiap melakukan tindakan / ketrampilan
d. Menyusun Asuhan keperawatan lengkap dengan laporan pendahuluan
1) Ketentuan Membuat Laporan Pendahuluan :
a) Laporan Pendahuluan dibuat sesuai dengan sistematika yang telah
disediakan (terlampir)
b) Laporan Pendahuluan dibuat sebelum hari pertama dinas setelah
mengetahui kasus yang akan diambil pada rotasi dinas tersebut
c) Laporan Pendahuluan ditulis tangan dengan naskah asli dan bukan hasil
foto copy
d) Responsi Laporan Pendahuluan dilaksanakan pada hari pertama dinas
sebelum mahasiswa mengelola kasus masing-masing
e) Jika pada akhir rotasi dinas Laporan Pendahuluan belum dibuat, maka
mahasiswa tidak diberi kesempatan lagi untuk membuat Laporan
 Pendahuluan susulan, dan nilai dokumentasi serta responsi Laporan
Pendahuluan dianggap Nol (0)
f) Jika pada akhir rotasi dinas, Laporan Pendahuluan sudah dibuat tapi
belum diresponsi karena alasan yang telah disepakati bersama antara
pembimbing dan mahasiswa, maka pengumpulan dan responsi dapat
disesuaikan dengan kesepakatan yang dibuat antara pembimbing dan
mahasiswa
g) Jika Laporan Pendahuluan telah dibuat, tapi mahasiswa tidak
menghadap pembimbing untuk di responsi tanpa ada alasan yang di
komunikasikan kepada pembimbing maka mahasiswa hanya diberi nilai
untuk pengumpulan laporan tanpa ada nilai responsi
2) Ketentuan Membuat Dokumentasi Asuhan Keperawatan (ASKEP) :
a) Laporan ASKEP dibuat sesuai dengan sistematika yang telah disediakan
(terlampir)
b) Laporan ASKEP dibuat di mulai di hari pertama dinas sampai di akhir
rotasi diruangan berasangkutan setelah mendapatkan kasus yang diambil
pada rotasi dinas tersebut
c) Laporan ASKEP ditulis tangan dengan naskah asli dan bukan hasil foto
copy
d) Laporan askep ditulis setelah mengelola pasien minimal 2 hari.
e) Responsi ASKEP dilaksanakan pada awal rotasi dinas berikutnya atau
sesuai kontrak dengan pembimbing (setelah laporan askep lengkap
dibuat sampai akhir rotasi dinas)
f) Jika pada awal rotasi dinas berikutnya, Laporan ASKEP sudah dibuat
tapi belum diresponsi karena alasan yang telah disepakati bersama antara
pembimbing dan mahasiswa, maka pengumpulan dan responsi dapat
disesuaikan dengan kesepakatan yang dibuat antara pembimbing dan
mahasiswa
g) Jika Laporan ASKEP telah dibuat, tapi mahasiswa tidak menghadap
pembimbing untuk di responsi tanpa ada alasan yang di komunikasikan
kepada pembimbing maka mahasiswa hanya diberi nilai untuk
pengumpulan laporan tanpa ada nilai responsi
e. Mempersiapkan alat dan bahan untuk praktik dalam pencapaian target
kompetensi
 f. Melaksananan dan mendokumentasikan asuhan keperawatan
g. Mengumpulkan laporan dan responsi pada masing-masing pembimbing/
Koordintaor mata kuliah pada akhir waktu dinas di institusi pendidikan (sesuai
waktu yang ditentukan). Jika ada mahasiswa belum melaksanakan responsi pada
waktu yang telah ditentukan, maka nilai responsi tidak ada (0)

C. Tugas Pembimbing (Klinik/ Institusi Pendidikan)

1. Melakukan pengecekan terhadap daftar hadir mahasiswa (Pembimbing

Klinik/Pendidikan)
2. Mengorientasikan mahasiswa terhadap petugas dan perawat, ruangan bersangkutan,
pasien di ruangan bersangkutan, serta alat – alat dan prosedur kerja yang ada pada
ruangan bersangkutan
3. Memfasilitasi praktik mahasiswa dalam mencari kasus
4. Apabila tidak ada pembimbing pendidikan, pembimbing klinik memiliki kewenangan
untuk mengadakan pre dan post konference setiap hari
5. Membimbing mahasiswa dalam BST, dengan memberikan secara langsung asuhan
keperawatan pada klien sesuai dengan kerangka acuan praktik
6. Mengetahui dan menandatangani daftar hadir mahasiswa (datang & pulang) serta
memantau kehadiran mahasiswa.
7. Membimbing dan mendampingi target kompetensi atau keterampilan mahasiswa
8. Melakukan responsi Laporan Pendahuluan dan Askep terhadap mahasiswa
(Pembimbing dari pendidikan)
9. Mempunyai kewenangan untuk menegur dan mengevaluasi perilaku mahasiswa dan
menandatangani masalah yang terkait dengan lapangan
10. Menandatangani ceklist keterampilan apabila mahasiswa sudah melakukannya
11. Menilai moral, etika, sikap dan profesionalitas dari mahasiswa termasuk kemampuan
dalam mencapai kompetensi.

D. Peraturan Praktek Klinik Keperawatan

1. Peraturan Umum

a. Semua mahasiswa sudah melakukan test swab antigen h-1 sebelum turun dinas
dengan hasil negatif, hasil swab diserahkan dan di cek pihak lahan praktek.
b. Semua mahasiswa datang ke ruangan 15 menit sebelum jam kerja puskesmas dan
pulang tepat pada waktunya (mengikuti jam kerja puskesmas).
c. Apabila mahasiswa datang terlambat lebih dari 15 - 30 menit dari standar waktu
praktik yang berlaku maka harus menambah jam dinas selama 1 jam.

d. Apabila mahasiswa datang terlambat lebih dari 35 menit dari standar waktu praktik
yang ditentukan maka tidak diperbolehkan mengikuti praktek dan harus mengganti
praktik setelah periode praktik klinik keperawatan selesai.
e. Semua mahasiswa harus mengisi presensi praktek yang ada pada ruangan masing-
masing setiap datang dan pulang setiap harinya.
f. Semua mahasiswa harus datang sesuai dengan shift jadwal yang telah ditentukan
apabila mengadakan pergantian jadwal harus sepengetahuan pembimbing atau
koordinator Praktik Klinik dari Institusi Pendidikan.
g. Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktek tanpa sepengetahuan
pembimbing.
h. Apabila karena sesuatu hal tidak dapat mengikuti praktik, harus mengganti sejumlah
waktu yang ditinggalkan.
i. Apabila mahasiswa meninggalkan praktek karena :
1) Sakit, harus menyertakan surat keterangan dokter dari rumah sakit tempat praktek
dengan diketahui oleh koordinator praktek akademik dan wajib mengganti dinas/
Praktik 1 hari yang tinggalkan
2) Musibah/halangan harus menyertakan surat ijin dengan diketahui koordinator
praktek akademik dan wajib mengganti dinas/ Praktik selama 2 hari yang
ditinggalkan
3) Alpha atau tanpa keterangan maka wajib mengganti dinas/ Praktik sebanyak 3
kali dari jumlah yang ditinggalkan
j. Menggunakan waktu yang tersedia selama di ruangan dengan sebaik-baiknya untuk
mempelajari kasus yang ada dan kompetensi yang harus didapatkan
k. Bagi mahasiswa yang tidak membawa tugas pada hari tersebut tidak diperbolehkan
praktek pada shift tersebut
j. Semua mahasiswa yang praktik wajib menggunakan seragan praktik dan atribut yang
telah di tentukan dari instansi pendidikan UMKT, lengkap dengan standar kesehatan
yang berlaku di masa pandemi Covid-19
k. Bila tidak menggunakan seragam lengkap sesuai dengan ketentuan dari Puskesmas
dan istitusi pendidikan, maka mahasiswa tidak diperkenankan mengikuti praktek.
 1) Mahasiswa putra
a) Rambut dipotong rapi tidak melebihi kerah baju dan tidak boleh di cat.
b) Tidak boleh memakai kalung, gelang.
2) Mahasiswa putri
a) Make up tidak boleh berlebihan
b) Bagi yang berjilbab diharapkan jilbab tidak mengganggu aktivitas praktik
l. Tidak diperbolehkan memakai cincin.
m. Diperbolehkan memakai jam tangan.
n. Kuku dipotong pendek dan tidak dicat.
o. Semua mahasiswa yang praktik harus memakai sepatu sesuai ketentuan dari institusi.
p. Setiap mahasiswa diwajibkan untuk membawa perlengakapan praktek (nursing kit).
q. Setiap mahasiswa diwajibkan untuk mempertahankan /menjaga kesehatan dan selalu
makan pagi/sore/malam maupun vitamin sebelum pergi praktik ke ruangan.
r. Membawa buku panduan praktek, laporan dan tugas serta lainnya.
2. Peraturan Khusus
a. Mahasiswa harus memenuhi standar kehadiran 100% dalam praktek.
b. Apabila mahasiswa melakukan 3 kali bolos baik dalam waktu beruntun atau terpisah
dalam satu periode praktik di Rumah Sakit bersangkutan (Alpha atau tidak masuk
praktek tanpa ijin) maka mahasiswa tidak diperbolehkan melanjutkan praktek di
rumah sakit dan harus mengulang di semester berikutnya.
c. Surat ijin harus diterima Koordinator Praktek Klinik paling lambat:
a) Sakit: 3 hari terhitung sejak hari pertama tidak masuk praktek
b) Ijin: 3 hari sebelum tanggal ijin
c. Mahasiswa yang belum memenuhi standar kehadiran 100% harus mengganti untuk
memenuhi standar 100% dan harus meminta kepada Prodi terkait surat untuk
mengganti dinas/ praktik yang ditinggalkan dan wajib membawa surat ganti
dinas/praktik pada saat melakukan praktik di ruangan bersangkutan
d. Penggantian jadwal dinas tidak diperkenankan pada hari yang sama atau double
shift.
e. Mahasiswa yang tidak memenuhi standar kehadiran 100% tanpa keterangan
dan tidak mengganti ketidakhadiran tersebut dan tanpa sepengetahuan
koordinator dinyatakan tidak lulus/ gagal dan harus mengulang pada pada mata
ajar tahun depan.
 f. Mahasiswa wajib menyerahkan ASKEP dan Laporan Pendahuluan, Resume ,target
kompetensi, absensi sesuai kesepakatan dengan pembimbing dari institusi
pendidikan .
3. Sanksi
a. Setiap tindakan plagiat, baik yang mencontek maupun yang memberikan contekan
maka nilai tidak akan dikeluarkan.
b. Setiap pelanggaran praktik/pelanggaran peraturan yang berlaku di lahan praktik
diberikan sanksi oleh pendidikan menurut berat ringannya pelanggaran.
c. Mahasiswa yang menghilangkan/merusak alat milik lahan praktik yang dipakai
untuk praktik harus mengganti sesuai ketentuan lahan Praktik.
d. Nursing error yang berakibat beban biaya bagi pasien maka mahasiswa tersebut
harus menanggung 100% sesuai kerugian yang ditimbulkan.
E. Penilaian
1. Nilai Akhir didapatkan dari
a. Penilaian LP dan Responsi : 20%
b. Dokumentasi 1 Askep dan 1 resume : 25%
c. Konsultasi dan responsi askep : 15%
d. Kompetensi Target : 30%
e. Penilaian sikap : 10%

2. Syarat Kelulusan
a. Nilai akhir minimal 75
b. Kehadiran 100 %
c. Target Kompetensi minimal 90%
F. Sistematika Penulisan Laporan
1. Format Laporan Pendahuluan
a. Konsep Penyakit/ Konsep Kasus
1) Pengertian
2) Etiologi
3) Tanda gejala
4) Komplikasi
5) Patofisiologi
6) Pathway
7) Penatalaksanaan Farmakologis dan Non Farmakologis
b. Konsep Asuhan Keperawatan :
1) Anamnesa
 2) Pengkajian Fisik
3) Laboratorium dan Pemeriksaan penunjang
4) Diagnostik
c. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan Prioritas) NANDA/SDKI
d. Penetapan tujuan dan kriteria evaluasi (Renpra minimal 3 )
menggunakan NIC dan NOC
e. Daftar Pustaka
2. Format ASKEP
a. Identitias Pasien
b. Pengkajian
1) Anamnesa
2) Pengkajian Fisik
3) Laboratorium
4) Diagnostik
c. Diagnosa Keperawatan (Tegakan Semua diagnosa keperawatan
yang ditemukan dan disusun berdasarkan prioritas) menggunakan
NANDA/ SDKI
d. Penetapan Rencana keperawatan, Tujuan, dan kriteria Evaluasi
(SMART) menggunakan NIC dan NOC
e. Implementasi
f. Evaluasi
 BAB III

TEMPAT, WAKTU dan TARGET PRAKTIK

A. Tempat dan Waktu Praktik

Lahan praktik yang digunakan oleh mahasiswa program Studi S1 Keperawatan
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur semester V
adalah Puskesmas di Kota Samarinda, yang meliputi Puskesmas Harapan Baru, Puskesmas
Lempake dan Puskesmas Air Putih. Dalam pelaksanaannya mahasiswa diharapkan dapat
berpraktik di ruang KIA dan KB, Ruang Imunisasi dan posyandu. Namun dalam
pelaksanaan di lapangan, mahasiswa bisa di tempatkan di ruangan
1. Dalam pelaksanaan praktik klinik Keperawatan Maternitas 2, mahasiswa semester V
praktek di Puskesmas Kota Samarinda, meliputi Puskesmas Harapan Baru, Puskesmas
Lempake dan Puskesmas Air Hitam
2. Praktek klinik keperawatan dijadwalkan dari tanggal 27 Desember 2021 – 22 Januari
2022, dengan pembagian kelompok dan preceptor dari Fakultas Ilmu Keperawatan
UMKT sebagai berikut:
B. TARGET SKILL/KETRAMPILAN

Jumlah Pencapaian
No Jenis Tindakan
1 2 3 4 5
1 Melakukan pemeriksaan fisik ibu hamil *
2 Penyuluhan nutrisi ibu hami
3 Penyuluhan nutrisi ibu menyusui
4 Penyuluhan tanda bahaya dalam kehamilan
5 Melakukan imunisasi TT
6 Menghitung usia kehamilan
 7 Menghitung DJJ
8 Melakukan Leopold Manuver
9 Menghitung taksiran persalinan
10 Menghitung estimasi BB Janin
11 Pemeriksaan Hb Ibu Hamil
12 Pelaksanaan posyandu
13 Home visite pada pasien dengan resiko tinggi*
14 Asistensi pemeriksaan IVA
15 Asistensi Pemasangan AKDR
16 Pemberian KB Suntik

Noted: Untuk target tambahan yg dicapai oleh mahasiswa, yg bisa menambah

nilai
 BAB IV

PENUTUP

Seorang perawat Profesional harus memiliki kecakapan dalam hal aspek kognitif,
afektif dan psikomotor. Untuk mencapai hal tersebut peran institusi pendidikan menjadi
sangat penting dalam menyiapkan lulusannya agar memiliki kompetensi yang mumpuni
yang melingkupi tiga aspek tersebut untuk dapat memberikan layananan kesehatan
berupa Asuhan Keperawatan yang komprehensif dan holistik. Layanan Asuhan
keperawatan haruslah up to date mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan
tehnologi dibidang kesehatan yang terjadi dari waktu ke waktu. Buku panduan ini dibuat
sebagai salah satu penunjang untuk memfasilitasi mahasiswa Program Studi S1
Keperawatan semester V sebagai panduan dalam menjalankan praktik klinik
keperawatan. Semoga buku panduan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kritik
dan saran yang membangun sangat kami butuhkan untuk perbaikan buku panduan ini
kearah yang lebih baik lagi.
LAMPIRAN
ABSENSI MAHASISWA

Nama Mahasiswa : NIM :

No Tanggal Ruang Jam Jam Tanda Paraf

Datang Pulang Tangan C.I/ Preseptor
1
2
3
4
5
6

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITASMUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

Nama Mahasiswa : NIM :

Komponen Bobot/ Nilai Ket

No Penilaian Nilai
1 Definisi 5
2 Etiologi 5
3 Patofisiologi 20
4 Pathway 20
5 Tanda dan Gejala 5
6 Komplikasi 5
7 Penatalaksanaan 5
8 Konsep Asuhan Keperawata n 30
9 Daftar Pustaka 5
Total 100
Tanggal

Nama dan Paraf Pembimbing

 FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN
UNIVERSITASMUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

Nama Mahasiswa : NIM :

No Komponen Penilaian Bobot/Nilai Nilai Ket

1 Mahasiswa Mampu
Menjelaskan :
a. Definisi 10
b. Etiologi
c. Tanda Gejala
d. Komplikasi
e. Dll
2 Mahasiswa Mampu 20
Menjabarkan dan menjelaskan
Patofisiologi/ Pathway yang
ada
3 Mahasiswa Mampu 10
menjelaskan penatalaksanaan
Farmakoloigis dan Non
Farmakologis
4 Mahasiswa Mampu 40
menjelaskan Konsep Asuhan
Keperawatan :
a. Pengkajian/ Anamnesa
b. Pemeriksaan Penunjang
c. Diangosa Keperawatan
d. Intervensi
e. Implementasi
f. Evaluasi
5 Mahasiswa Mampu Menerima 10
Saran dan menunjukan sikap
Profesionalisme
6 Mahasiswa Berpenampilan rapi 10
serta mampu menunjukan sikap
Hormat Sopan dan Santun
TOTAL 100
Tanggal
Nama Dan Paraf Pembimbing
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASKEP
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITASMUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

Nama Mahasiswa : NIM :

Nilai Ket
Bobot/
No Komponen Penilaian Nilai
1 Pengkajian
Mengumpulkan data subyektif dan
obyektif 20
Menuliskan jenis data secara lengkap
Melengkapi data penulisan
Mengumpulkan data penunjang
Menuliskan masalah keperawatan dan
kolaborasi
2 Diagnosa keperawatan 10
Rumusan diagnosa benar
Diagnosa keperawatan sesuai dengan
kondisi klien
3 Perencanaan Keperawatan 30
Tujuan keperawatan sesuai dengan
diagnosa yang di tegakan
Format penyusunan tujuan keperawatan
menggunakan SMART
Rencana tindakan keperawatan sesuai
dengan tujuan dan Diagnosa yang ada

Implementasi Tindakan
4 Keperawatan 30
Tindakan keperawatan sesuai dengan
rencana
keperawatan yang disusun
Tindakan keperawatan sesuai dengan
kondisi klien
5 Evaluasi Tindakan Keperawatan 10
Format penyusunan evaluasi keperawatan
menggunakanSOAP

TOTAL 100
Tanggal

Nama dan Paraf Pembimbing

 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
FORMAT PENILAIAN RESPONSI ASKEP

Nama Mahasiswa : NIM :

No Komponen Penilaian Bobot/ Nilai
Nilai
1 Mahasiswa Mampu 10
mengemukakan dan
menjelaskan Hasil Pengkajian
yang ditemukan
2 Mahasiswa Mampu 10
mengemukakan dan
menjelaskan hasil analisa data
dan diagnosa keperawatan yang
diangkat berdasarkan prioritas
(NANDA/SDKI)
3 Mahasiswa mampu 20
mengemukakan dan
menjelaskan Tujuan Intervensi
dan pemilihan intervensi
Keperawatan yang diangkat
berdasarkan NIC NOC
4 Mahasiswa mampu 20
mengemukakan dan
menjelaskan Implementasi
keperawatan yang diangkat
5 Mahasiswa Mampu 20
mengemukakan dan
menjelaskan hasil evaluasi
(SOAP) yang didapatkan
6 Mahasiswa Mampu Menerima 10
Saran dan menunjukan sikap
Profesionalisme
7 Mahasiswa Berpenampilan rapi 10
serta mampu menunjukan sikap
Hormat Sopan dan Santun
TOTAL 100
Tanggal
Nama dan Paraf Pembimbing
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama Mahasiswa : NIM :

Petunjuk :
Nilai 1 : kurang, 2 : Cukup, 3 : Baik, 4 : Sangat Baik
No Kompetensi Nilai
1 Pendekatan kepada klien/keluarga
2 Komunikasi dengan teman sejawat
3 Komunikasi dengan tim kesehatan lain
4 Partisipasi dan inisiatif di tempat praktik
5 Menerima beban tugas sesuai dengan prosedur
6 Menggunakan setiap kesempatan untuk belajar mendapat
pengalaman
7 Melaksanakan tugas sesuai dengan kewenangannya
8 Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai yang berlaku
9 Efisiensi penggunaan fasilitas alat dan bahan
10 Prakatif, kreatif, dan inovatif dalam melaksanakan tugas
11 Menyerahkan dan meminta kembali buku penilaian pada saat awal
dan akhir tugas
12 Menandatangani jam hadir sesuai jam datang dan pulang
13 Datang dan pulang tepat pada waktunya
14 Meninggalkan tempat tugas setelah serah terima tugas
15 Mentaati tata tertib yang berlaku
16 Menghargai klien dan keluarga
17 Menghargai teman sejawat
18 Menghargai anggota tim kesehatan yang lain
19 Kerja sama dalam bekerja secara team
20 Pakaian bersih dan rapi
21 Tidak ragu-ragu dalam bertindak
22 Teliti dalam melakukan asuhan keperawatan
23 Teliti dalam melakukan pendokumentasian
24 Merahasiakan dan menghindari pembicaraan yang tidak perlu
tentang klien/keluarga/teman sejawat
25 Menyerahkan laporan (LP, Askep, dll) setelah selesai tugas
Total Nilai

Samarinda,.................. 20..
Pembimbing Klinik

( )
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
FORMAT KONSULTASI

Nama : NIM :

No Waktu Topik Saran perbaikan Paraf

Samarinda,.................. 20..
Pembimbing Klinik

( )
 FORMAT ADL

NAMA :
NIM :
TANGGAL :
TEMPAT PRAKTIK :

NO KEGIATAN DIRUANGAN KET

Samarinda, ..........................

Mengetahui,

Perceptor Klinik
 FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL di PUSKESMAS
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

Nama Mahasiswa :……………………..… N I

M : ………………………
Tanggal Pengkajian : ............................................

A. DATA DASAR
1. Nama Initial Ibu/Suami : ………………………./………………………
2. Umur : ………………………./………………………
3. Agama : ………………………./………………………
4. Suku : ………………………./……………………….
5. Pekerjaan : ………………………./……………………….
6. Pendidikan : ………………………./………………………
7. Status pernikahan :....................................................................................
8. Lama Menikah :…………………………
9. Alamat :…………………………
10. Tanggal kunjungan :…………………………
11. Alasan kunjungan :…………………………
12. Diagnosa Medis :…………………………

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

d. Riwayat Penyakit Terdahulu yang mempengaruhi kehamilan/persalinan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

2. Riwayat Kebidanan
a. Riwayat Menstruasi
Menarche :…………………. Banyaknya :…………………..
HPHT :…………………. TP : ...................................Siklus Haid :
........................... Teratur/tidak :…………………
Masalah :……………… Lamanya :………………….

b. Riwayat persalinan

No Tahun Tipe Persalinan BB Lahir Jenis Kel Umur Keadaan

1.
2.
3.
4.
5.

c. Kehamilan sekarang direncanakan (Ya/Tidak)

 Jika Tidak, alasan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

d. Rencana KB : …………………………………………………………

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status obstetric : G … P… A… NH:
2. Bayi rawat gabung/tidak
Jika tidak rawat gabung alasan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

3. Tanda Vital
TD :…………… BB :…………..
Nadi :…………… TB :…………..
Respirasi :…………… TFU: ....................
Suhu :……………

4. Keadaan Umum:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
5. Kulit
Warna :………………. Kebersihan :…………………………….
Turgor :………………. Lain-Lain :……………………………
6. Rambut
Warna :……………… Kebersihan :………………………
Distribusi :……………… Lain-lain :………………………
7. Wajah/Muka
Edeme : ………………..
Ekspresi :…………………
Lain-lain :…………………

8. Mata
Conjugtiva :……………….
Sklera :……………….
Pupil :………………
Lain-lain :……………..
9. Leher
Pembesaran Kelenjar Tiroid :………………………….
Pembesaran vena jugularis :…………………………..
Lain-lain :…………………………..
10. Mammae
Bentuk : .................. Simetris kiri/kanan: Ya/tidak
Konsistensi :…………..
Putting susu ;…………..
Pengeluaran ASI : …………
Massa : .................... Mastitis: Ya/tidak
Hiperpigmentasi : ................................
Lain-lain :………………..

11. Abdomen
Inspeksi :
 ……………………………………………………………………………………………………………… Auskultasi
………………………………………………………………………………………………………………
Palpasi
Tinggi fundus uteri : ………………………………………………
Kontraksi : ………………………………………………
Diastasis Rectus Abdominis:...................
Lain –lain : ……………………………………………………………

Perkusi
………………………………………………………………………………………………………………
12. Genetalia
Kebersihan : …………………..
Lokhea :……………………
Hemoroid : …………………..
Epiotomi :…………………………
Jika ada : R:kemerahan : ……...
E: Bengkak : ........... E:
Echimosis : ............ D:
Discharge : ...............
A: Aproximate : .............

13. Ekstremitas atas dan bawah

Edema :…………………
Varises :…………………
Tanda Homan : …………….
Lain-Lain :……………..
D. AKTIFITAS SEHARI-HARI
1. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah Di Rumah Sakit

1. BAK

a) Frekuensi :……………..x/hr ........................................ x/hr

b) Keluhan saat BAK :……………… ..............................................
c) Warna :.............................. ..............................................
d) Bau :.............................. ..............................................

2. BAB di Rumah Di Rumah Sakit

a) Frekuensi :...................x/ hr ............................................ x/hr

b) Konsistensi :.............................. ....................................
c) Warna :.............................. ....................................
d) Bau :............................... .....................................
e) Keluhan :…………………… ………………………..

2. Pola Nutrisi di Rumah di Rumah Sakit

1. Frekuensi makan ..............x/hr ................................................................ x/hr
2. Nafsu makan: baik/tidak baik/tidak
3. Porsi makan dalam sehari
4. Kebiasaan jenis makanan yg dikonsumsi sebelum sakit: ....................
5. Pantangan terhadap makanan: Ya / Tidak, jenis:............................................
6. Pantangan makanan setelah sakit: ya / Tidak, Jenis:......................................
7. Jumlah minuman yang dikonsumsi dalam sehari:
 8. Jenis minuman:..........................................................................................
9. Lain-lain
3. Personal Higiene
Di Rumah Di Rumah Sakit
Mandi

a) Frekuensi : ……………….x/ hr ..............................x/hr

b) Penggunaan Sabun : ........................... .....................................
c) Sikat gigi : .............................. ....................................

4. Aktifitas Sehari-hari
a. Pola istirahat dan tidur Di Rumah di Rumah Sakit
1. Lama tidur : ……………jam/ hr.........................jam/hr
2. Masalah : --------------- -------------------
3. Cara mengatasi : --------------- -------------------
b. Aktifitas saat ini: ..........................................................................

E. DATA PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
Komunikasi :……………………………………………………………………
Respon terhadap bayi: ............................................................................
Respon terhadap pasangan: ...................................................................
Sibling :……………………………………………………………………
Bounding :……………………………………………………………………
Lain-lain :……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2. Spiritual
Keyakinan :……………………..
Pantangan :...................................
Budaya yang mempengaruhi ibu post partum: ......................................................
Peran pasangan :......................................................
Peran orang tua/mertua: .....................................................
Lain-lain ……………………………………………………………………………………………

F. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

No Hari/tgl Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1.

2. Pemeriksaan Penunjang

3. Pengobatan
No Hari/tgl Jenis obat dan cara pemberian
4. Lain-lain

G. DATA FOKUS
1. DATA SUBJEKTIF
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………
…………
2. DATA OBJEKTIF

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….……
 H. ANALISA DATA

No Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah

Prioritas Masalah
1…………………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………………………
3…………………………………………………………………………………………
4…………………………………………………………………………………………
5…………………………………………………………………………………………
6…………………………………………………………………………………………
7…………………………………………………………………………………………
8…………………………………………………………………………………………
 I. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien :
Dx. Medis :

No Dx. Keperawatan NOC NIC Rasional

J. IMPLEMENTASI
Nama Pasien :…………………………………………..
Diagnosa Medis :…………………………………………..

No Hari, tgl dan jam Implementasi dan evaluasi proses Paraf

 K. Evaluasi

Nama Pasien :…………………………………………..

Diagnosa Medis :…………………………………………..

No Hari /tgl /jam Diagnosa Kep Evaluasi Paraf

 FORMAT PENGKAJIAN INTRA NATAL
MATA AJAR KEPERAWATAN MATERNITAS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
JL. Ir. H.Juanda No. 15 telp : (0541)748511 SAMARINDA

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………

NIM : ……………........................................................................
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………………
Rumah Sakit/ Ruang :......................................................................................

I. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : …………………………………………………………..
2. Usia : …………………………………………………………..
3. Status Perkawinan : …………………………………………………………...
4. Pernikahan Ke :...............................................................................
5. Lama perkawinan : .....................................................................................
6. Pekerjaan : …………………………………………………………….
7. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………….
8. Nama Suami :…………………………………………………………….
9. Usia :…………………………………………………………….
10. Pendidikan :....................................................................................
11. Pekerjaan (Spesifik) : .................................................................................
12. Suku/ Bangsa :……………………………………………………………
13. Alamat :……………………………………………………………

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/ BB : ......cm/.......kg
2. BB sebelum hamil.......................... Kg
3. Masalah Kesehatan Khusus:

4. Obat-obatan yang diterima saat ini:

5. Alergi (obat/ makanan/ bahan tertentu):

6. Diet Khusus :
7. Alat bantu yang digunakan:
 Gigi palsu :
 Kaca mata/ lensa kontak :
 Alat dengar :
 Lain-lain :
8. Frekuensi BAK: ................. masalah: ...............................................................
Frekuensi BAK menjelang persalinan: .................................
9. Frekuensi BAB, ........................................masalah:................................................
Frekuensi BAB menjelang persalinan: ..........................................................
10. Kebiasaan waktu tidur:
Kebiasaan tidur menjelang persalinan
III. DATA UMUM OBSTETRI
1. Kehamilan sekarang direncanakan: ya / tidak
Alasannya:
2. Status Obstetrik : G .....P......A......H....... minggu
3. HPHT: ........................................TP: ..............................
4. Jumlah anak:
No Jenis Kelamin Cara Lahir BB L Keadaan Umur
 5. Mengikuti kelas prenatal: ya/ tidak
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini:
Hambatan dalam ANC:
7. Masalah kehamilan yang dulu
8. Masalah kehamilan sekarang;
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:
9. Rencana KB setelah persalinan:
10. Makanan bayi sebelumnya:
- ASI : ya/ tidak , berapa lama:
- PASI: ya/ tidak, sejak usia bayi:

11. Pelajaran bayi yang diinginkan saat ini:

- Relaksasi/ pernafasan:
- Managemen nyeri non farmakologi:
- Manfaat ASI
- IMD
- Metode KB
- Perawatan perineum
- Perawatan payudara
- Perawatan BBL
- Lain-lain: jelaskan:
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diinginkan untuk membantu merawata bayi: suami/ orang tua/ mertua/ teman/ tenaga kesehatan
Alasan:
13. Masalah dalam persalinan sebelumnya”
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
14. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran pervaginam)
Tgl/jam:
15. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan):
16. Frekuensi, kualitas dan keteraturan DJJ:
17. Pemeriksaan Fisik:
- Kenaikan BB selama kehamilan .......................... kg
- Tanda Vital: TD:............mmHg; N:........x/mnt; RR:...........x/mnt; suhu .......... oC
- Kepala dan leher:

a. Bentuk :……………………………………………
b. Konjungtiva :-------------------------------------
c. Sklera : ------------------------------------
d. Edema palpebra :-------------------------------------
e. Pandangan kabur :-------------------------------------
f. Pupil :-------------------------------------
g. Pembesaran kelenjar tyroid :-------------------------------------
h. Pembesaran kelenjar getah bening :-------------------------------------
i. Kesulitan menelan :------------------------------------
j. Keluhan lain :-----------------------------------
- Dada dan axilla

a. Mammae : membesar :ya/ tidak

b. Perubahan kontour kulit pd payudara :-------------------------------------
c. Areolla mamae : …………………………………………….
d. ASI/Nanah/Darah :……………………………………………..
e. Pembesaran KGB di axila :---------------------------------------
f. Sesak nafas :--------------------------------------
g. Retraksi dinding dada :---------------------------------------
- Abdomen

a. Tinggi Fundus Uteri :……………………………………………

b. Lingkar abdomen :--------------cm
c. Linea dan striae :…………………………………………….
d. Hiperpigmentasi :--------------------------------------
e. Luka bekas operasi / jenis :…………………………/………………….
f. Kontraksi :…………………………………………….
g. Teraba massa: ya/tidak, jika ya di daerah:------------------------------
h. Distensi abdomen :-------------------------------------
i. Bising Usus :-------------------------------------
j. Lainnya sebutkan :…………………………………………….
 - Genitourinary

a. Area genital bersih :----------------------------------------

b. Ada discharge : ya / tidak; jenis :----------------------------------------
c. Ada perdarahan antara fase menstruasi :---------------------------------------
d. Perdarahan pasca coitus :------------------------------------------
e. Vesika urinary penuh :…………………………………………….
f. Rangsang miksi menurun :---------------------------------------
g. Nyeri saat miksi :---------------------------------------
h. Miksi tidak tuntas :---------------------------------------
i. Lainnya, sebutkan :……………………………………………
-
18. Pemeriksaan dalam pertama:
- Jam : .............................................oleh:.......................................
- Hasil:
o Pembukaan:
o Ketuban :
o Serviks
o Molase
19. Laboratorium

20. CTG: Pukul: ...................................... kesan:

V. DATA PSIKOSOSIAL dan EKONOMI

1. Penghasilan keluarga setiap bulan:
2. Respon klien terhadap kehamilan sekarang:
3. Respon pasangan terhadap kehamilan sekarang
4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang:
5. Cara pasangan mengenalkan calon adik baru:
6. Ketertarikan pasangan selama kehamilan:
7. Pantangan selama kehamilan:
8. Kebudayaan yang dianut:
 LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal:.......................................jam:....................................
2. Tanda-tanda vital: TD:...................mmHg, Nadi:.................x/mnt; Suhu:.........o C, P: .........x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen:...................................................................................................
4. Hasil periksa dalam:..........................................................................................................................
5. Persiapan perineum:.........................................................................................................................
6. Klisma : ya /tidak, jelaskan:...........................................................................................................
7. Pengeluaran pervaginam:................................................................................................................
8. Perdarahan pervaginam: ya/ tidak jelaskan............................................................................
9. Kontraksi uterus: (frekuensi, durasi, kekuatan):..................................................................
10. DJJ: ............ x/mnt, teratur: ya/ tidak
11. Status janin: (hidup/tidak; jumlah:......................presentasi..................................)

II. KALA PERSALINAN

 Kala I
1. Mulai persalinan: tanggal:....................pukul:.............................
2. Tanda dan
gejala:...................................................................................................................... ...........................................................................................................................
.................................................
3. Tanda-tanda vital: TD:...............mmHg; Nadi:..................x/mnt; Suhu:..........oC; P ............x/mnt
4. Lama Kala I:
5. Kondisi psikososial: ..............................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................ ...................
.................................................
6. Kebutuhan khusus klien:.....................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................................................................................................................
..................................................................................................
7. Diagnosa Keperawatan: ......................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................................................................................................................
............................................................................................................................. ............................................................................
8. Tindakan:.....................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
............................................................................................................................. ..................................................................................................................................
.................................................

9. Pengobatan yang didapat:....................................................................................................

............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .....
.............................................................................................................................. .................................................................................................................................
............................................................................................................................
10. Observasi kemajuan persalinan
Tgl/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan
 24. Masase fundus uteri?
CATATAN PERSALINAN
 Ya
1. Tanggal: …………………………………………….…..  Tidak, alasan……………..…………….…………
2. Nama bidan: ……………………………………………
3. Tempat persalinan: 25. Plasenta lahir lengkap (intact) Ya / Tidak
 Rumah Ibu  Puskesmas Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan:
 Polindes  Rumah Sakit a. ……………………………………………………
 Klinik Swasta  Lainnya:……………… b. ……………………………………………………
4. Alamat tempat persalinan: …..……………………… 26. Plasenta tidak lahir >30 menit :
5. Catatan:  rujuk, kala: I / II / III / IV  Tidak
6. Alasan merujuk: ……….…………….……………..…  Ya, tindakan …..………………………………………….………
7 Tempat rujukan: ..……….………………………..……
……………...……………………………………………….…..
8. Pendamping pada saat merujuk:
27.Laserasi:
 bidan  teman  suami  dukun  keluarga  tidak ada
 Ya, dimana …………………………………..………….
9. Masalah dalam kehamilan/persalinan ini:
 Tidak
 Gawatdarurat  Perdarahan  HDK  Infeksi  PMTCT
28. Jika laserasi perinium, derajat: 1 / 2 / 3 / 4
KALA I Tindakan:
 Penjahitan, dengan / tanpa anestesi
10. Partogram melewati garis waspada: Y / T  Tidak dijahit, alasan…………………………………..
11. Masalah lain, sebutkan: ……………………………………………………
………………………………………………………………………………... 29. Atoni uteri:
12.Penatalaksanaan masalah tsb: ..………… ……………………………….  Ya, tindakan: ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………  Tidak
13. Hasilnya: ………………..……………………………. …………………….. 30. Jumlah darah yg keluar/perdarahan ........................................ ml
31. Masalah dan penatalaksanaan masalah tersebut: ………..
KALA II ……………………………………………………………….…..
14. Episiotomi: Hasilnya: .………………………..…………………….……
 Ya, indikasi ……………………………………………
 Tidak KALA IV
15. Pendamping pada saat persalinan: 32. Kondisi ibu : KU: ….. TD: ….mmHg Nadi: x/mnt Napas: …x/mnt
 suami  teman  tidak ada 33. Masalah dan penatalaksanaan masalah ………………………..
BAYI BARU LAHIR:
 keluarga  dukun
16. Gawat janin: 34. Berat badan .............. gram
 Ya, tindakan yang dilakukan: 35. Panjang badan .......... cm
a ……………………………………………… 36. Jenis kelamin: L / P
b ………………………………………………

 Tidak 37. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit

 Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II, hasil: ............. 38. Bayi lahir:
17. Distosia bahu  Normal, tindakan:
 Ya, tindakan yang dilakukan: ..………………………………………  mengeringkan
……………………………………………………………………..……  menghangatkan
 Tidak  rangsang taktil
18. Masalah lain, penatalaksanaan masalah tsb dan hasilnya  pakaian/selimuti bayi dan tempatkan di sisi ibu
.…………………………..……………………….................................…  Asfiksia ringan/pucat/biru/lemas, tindakan:

KALA III  mengeringkan  bebaskan jalan napas

 rangsang taktil  menghangatkan
19. Inisiasi Menyusu Dini
 bebaskan jalan napas  lain-lain, sebutkan:.........................
 Ya
 pakaian/selimuti bayi dan tempatkan di sisi ibu
 Tidak, alasannya .............................................................................
 Cacat bawaan, sebutkan:………………….………….
20. Lama kala III: .................................................... menit  Hipotermi, tindakan:
21. Pemberian Oksitosin 10 U im?
a. ………………………………………………….
 Ya, waktu.................. menit sesudah persalinan
b. ………………………………………………….
 Tidak, alasan………………..…………………..........................….
Penjepitan tali pusat ............. menit setelah bayi lahir c. ………………………………………………….
22. Pemberian ulang Oksitosin (2x)?  39. Pemberian ASI
 Ya, alasan……………..…..….……………….….  Ya, waktu............... jam setelah bayi lahir
 Tidak  Tidak, alasan…….…………….……….….…….…….
23. Penegangan tali pusat terkendali? 40. Masalah lain, sebutkan:…………………….…….….…..
 Ya Hasilnya: ……………………………………………………
 Tidak, alasan……………..…………….…………

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Pemantauan Persalinan Kala IV
Tinggi fundus Kontraksi Kandung
Jam Ke Waktu Tekanan Darah Nadi Suhu Darah yg keluar
Uteri Uterus Kemih
1

2
 Kala II

1. Kala II dimulai :
Hari/Tanggal :.......................................Jam:..............................
2. Tanda-tanda vital:
TD: .......................mmHg, Nadi: ....................x/mnt, Suhu:.................oC, P..................x/mnt
3. Lama Kala II: .............jam ................menit
4. Tanda dan gejala............................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................
5. Jelaskan upaya meneran:...........................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................
6. Keadaan psikososial:....................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................
7. Kebutuhan khusus: ......................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................
8. Diagnosa Keperawatan:
............................................................................................................................. .............................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..........................................................................................................
9. Tindakan: ................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................

 Catatan Kelahiran
1. Bayi lahir jam: .................................................................................................................................
2. Bugar: Ya/ Tidak
3. APGAR Score menit I..................menit ke V: ..........................
4. Perineum (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur tingka...........................................
5. Bonding ibu dan bayi..................................................................................................................
6. Tanda-tanda vital: Nadi:..............x/mnt, RR:............x/mnt, suhu: .............. oC
7. Diagnosa Keperawatan:........................................................................................................
............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .....
.............................................................................................................................. ..............................................................................................
8. Tindakan: .........................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................................................................................................................
.............................................................................................................................
9. Pengobatan: ....................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...............................................................................................

 Kala III:
1. Tanda dan gejala: .....................................................................................................................

.......................................................................................................................................... .......................................................................................................................
...................................................
2. Plasenta lahir jam :...................................................................................................................
3. Cara lahir plasenta: ................................................................................................................
4. Karakteristik Placenta: Ukuran ............cm x .............cm x .................cm
Panjang tali pusat............ cm
Jumlah pembuluh darah .....................arteri,............... vena
Selaput ketuban: ......................................................................................................................
Kelainan:......................................................................................................................................
5. Perdarahan : ........ml, karakteristik :.................................................................................
6. Keadaan psikososial : .............................................................................................................
............................................................................................................................. .............................
7. Kebutuhan khusus:..................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................
8. Diagnosa Keperawatan : ......................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................................................................................................
............................................................................................................................. ................................................................................
9. Tindakan: ....................................................................................................................................
 ...............................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................
10. Pengobatan: ............................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................

 Kala IV
1. Mulai jam .....................................................................................................................................
2. Tanda-tanda vital
TD: .......................mmHg, Nadi: ....................x/mnt, Suhu:.................oC, P ................. x/mnt
3. Kontraksi uterus:.....................................................................................................................
4. Perdarahan : ........ml, karakteristik :.................................................................................
5. Keadaan psikososial : ............................................................................................................
............................................................................................................................. .............................
7.Bonding Ibu dan Bayi : ...........................................................................................................
8. Kebutuhan khusus:..................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
9. Diagnosa Keperawatan : ......................................................................................................
............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .......
............................................................................................................................. ................................................................................
10. Tindakan:...................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................................................................................................................
.............................................................................................................................
11. Pengobatan: .........................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................................................................................

 Bayi
1. Bayi lahir tanggal/ jam : .......................
2. Jenis Kelamin: ...........................................
3. Niali Apgar : I .............................V: .............................
4. PB/ BB/Lingkar kepala: ............cm/ .............. gram/ ..............cm
5. Karakteristik khusus bayi :..................................................................................................
6. Caput: Suksedanum / cephallhematum
7. Suhu ..............oC
8. Anus : berlubang / tertutup
9. Perawatan tali pusat : ............................................................................................................
10. Perawatan Mata: ...................................................................................................................
11. Imunisasi Hepatitis I: ya/ tidak, di .,..............................................................................
Pemberian Vitamin K : ya/ tidak, di ...............................................................................
12. Kebutuhan khusus:................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................
13. Diagnosa Keperawatan : ...................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................................................................................................
............................................................................................................................. ................................................................................
14. Tindakan:..................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..............................................................
15. Pengobatan: ............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................