RUANG KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAAN JENAZAH

INSTALASI CENDRAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI/FK UNDIP
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No:…………………………..

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal …… Nomor ............ yang ditandatangani oleh
............. pangkat ........... NRP ................ dan diterima tanggal……., jam ..........., maka dengan ini
saya, dr. Bianti Hastuti Machroesm, MH.Kes Sp.KF, NIP 19860402018012001, sebagai dokter
yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa
pada tanggal 22 November 2018, jam 22.20 WIB, di Ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Umum Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa seorang korban hidup, yang berdasarkan surat
permintaan tersebut atas nama Adie Setiawan , Tempat / tanggal lahir Semarang/ 12 Mei 1990,
agama Islam, alamat Candi Penataran Utara I no. 17, Kalipancur, Kodia Semarang. Korban
tersebut datang diantar rekannya ke Ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat
Dokter Kariadi Semarang pada hari Kamis tanggal 22 November 2018 pukul 22.20 WIB, korban
diduga mengalami
penganiayaan.--------------------------------------------------------------------------------------

KRONOLOGIS PERISTIWA ( PENGAKUAN KORBAN ) :--------------------------------------

Pada hari Kamis, tanggal 22 November 2018 sekitar pukul 20.00 WIB korban sedang mengantar
istrinya ke Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda. Kemudian korban mengalami cekcok dengan
beberapa satpam kurang lebih tiga orang. Pelaku mendorong korban dan menunjuk dengan jari
ke arah korban. Korban tidak melawan. Korban mengeluh nyeri di pelipis mata sebelah kanan
dan sesak di dada. Nyeri kepala, mual, muntah disangkal.-------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :-----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut di atas didapatkan temuan – temuan sebagai
berikut:
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :------------------------
1. Identitas Umum
Korban :---------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki-laki----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : dua puluh delapan tahun enam bulan.----
------------------------------------------------
c. Berat badan : lima puluh dua kilogram.---------------------------------------------------------
d. Tinggi badan : seratus enam puluh
sentimeter.-------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang------------------------------------------------------------------------
f. Keadaan gizi : kesan gizi cukup (indeks masa tubuh dua puluh koma tiga satu kilogram
permeter persegi).-----------------------------------------------------------------------------------
B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :--------------------------------
1. Keadaan Umum / Tanda-tanda Vital:-------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran: sadar penuh.-----------------------------------------------------------------
b. Tekanan darah: seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa.----------------------
c. Denyut nadi: sembilan puluh kali per menit.------------------------------------------------
 d. Pernapasan: dua puluh kali per menit.----------------------------------------------------------
e. Suhu badan: tiga puluh enam koma empat derajat
selsius.-----------------------------------
2. Permukaan Kulit Tubuh :----------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------
1) Daerah berambut : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
2) Wajah: terdapat sebuah luka memar pada pelipis kanan, bentuk tidak teratur,
dengan ukuran panjang dua sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter, batas
tidak tegas, warna sama seperti dengan jaringan
sekitar.-----------------------------------------------
b. Leher : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------
d. Dada : terdapat sebuah luka memar pada dada kanan, bentuk tidak teratur, dengan
ukuran panjang satu sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, batas, tidak tegas,
warna sama seperti dengan jaringan sekitar ---------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
f. Pinggang : tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------------
g. Perut : tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------
2) Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan------------------------------------------------
3. Bagian Tubuh Tertentu : ---------------------------------------------------------------------------
a. Mata : tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------------------
1) Alis mata : warna hitam, tidak ada kelainan-----------------------------------------------
2) Bulu mata : warna hitam, tidak ada kelainan----------------------------------------------
3) Kelopak mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
4) Selaput bening mata : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
5) Selaput biji mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
6) Manik mata : bentuk bundar, dengan ukuran diameter tiga milimeter, diameter
manik mata kanan sama dengan kiri--------------------------------------------------------
7) Pelangi mata : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
b. Hidung : tidak ada
kelainan.----------------------------------------------------------------------
1) Bentuk hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
2) Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------
3) Lubang hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
c. Telinga : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------
1) Bentuk telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
2) Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------------
3) Lubang telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
d. Mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
1) Bibir atas : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
2) Bibir bawah : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
3) Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
4) Lidah : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
4. Tulang - Tulang : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
b. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan -------------------------------------------------
d. Tulang belakang : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------
 e. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------

KESIMPULAN :-----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang laki-laki, usia dua puluh delapan tahun enam bulan,
kesan gizi cukup. Pada pemeriksaan yang dilakukan didapatkan tanda-tanda kekerasan tumpul
berupa luka memar pada wajah dan dada. Akibat hal tersebut tidak menimbulkan penyakit atau
halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau mata pencarian.
----------------------------------------------

PENUTUP:------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.-----------------------------------------------------------------

Semarang, 22 November 2018

Dokter yang memeriksa,
DPJP

dr. Bianti Hastuti Machroes, MH., Sp. KF

NIP. 19860405 201801 2 001