WpPUSURA can PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED TO CONSENT) [potter Pelaksana Tindakan ember Informasi de. Fula Noga [Penerima Informasi lool JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF [i_[Diagnosis Goi Abdomen + Obs ferns sp typhoid + [2_[DasarDiaanosis Anannnesa + Pom fisik= [o_[tindakan Kedokteran [tus + Io Oba Au [a_[lndlkasi Tindakan Keloan px [5 [Tata Cara Sesyat Sor Id L fe |Tojuan [ Perbaikan EO \ Fito Plebitis ] l@_|Komplikasi R-S fo [Prognosis Dudte - 10 /Aternatif & Risiko a 11 [Lain -Lain - [Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal diatas secara benar barat éanjelas dan memberkan Kesempatan untuk bertanya danl atau berdiskus! Tanggal: NALD L-2O-DYorvme JAM ee LOn: More. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di alas a yang saya ber tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya Tanggal... Pf LO0-130-2. PAM (Onudh Geer bia pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, elaukeluarga terdekat taka penerima informasi adalah wall PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ....2i4t...S41.44h..... umur.44. tahun, lakilakil Perempuan) alamat.....2 4 tease. ae , dengan ini imenyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan, - tshadap saya a9... saya, bemama ..... bolita v um «3, lshun, lakHlaki/ perempuan, alamat .... 2Anjwasn one a wu. saya| remahami perlunya dan manfaat tindaken tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas| *epada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang ‘mugkin timbul. sidoajo, (2.1.10. [20 21. puta 0.46} Yang menyatakan, Saksi 1 Saksi 2 Dokter Chit hal Ns, Sinta Si Gal ida \¢: Folia. Magia. A Trataget tte Sih See NA te ad sien en ‘ewan ean [Pg et Digindst dengan CamSecannar