Damianus Journal ofPertimbangan

Medicine; klinis dalam pemilihan jenis tatalaksana terbaik untuk pasien aneurisma serebral
Vol.10 No.2 Juni 2011: hal. 97–106

TINJAUAN PUSTAKA

PERTIMBANGAN KLINIS DALAM PEMILIHAN JENIS TATALAKSANA TERBAIK

UNTUK PASIEN ANEURISMA SEREBRAL

Erfen G. Suwangto

ABSTRACT
A cerebral or brain aneurysm is a cerebrovascular disorder in which weakness Departemen Etika, Fakultas
in the wall of a cerebral artery or vein causes a localized dilatation or balloon- Kedokteran Universitas Katolik
ing of the blood vessel. There are many clinical considerations that should be Indonesia Atma Jaya. Jl. Pluit Raya
made in choosing the best treatment. Currently there are two treatment options No. 2, Jakarta Utara 14440.
for ruptured brain aneurysms: surgical clipping or endovascular coiling. These
two methods have their own benefits and risks. In addition, unruptured brain
aneurysms treatment even needs more difficult clinical considerations. Experi-
enced clinician with their experienced skills and good clinical considerations
should be combined in choosing the best cerebral aneurism treatment.
Key words: cerebral aneurysm, clinical considerations, the best treatment

PENDAHULUAN Aneurisma dapat terjadi di seluruh pembuluh darah

tubuh kita. Apabila aneurisma terjadi pada pembuluh
Aneurisma serebral (aneurisma otak) adalah kelemah-
darah di dada, beberapa gejalanya adalah rasa sakit
an pada dinding pembuluh darah otak, baik pembuluh
di dada, batuk yang menetap, dan kesulitan untuk me-
darah nadi maupun pembuluh darah balik (tunika me-
nelan. Pada perokok sering terjadi aneurisma pada
dia dan tunika intima dari arteri maupun vena) yang
pembuluh darah di lutut, yang menimbulkan gejala
menyebabkan penggelembungan pembuluh darah otak
seperti tertusuk-tusuk di belakang lutut.1
tersebut secara terlokalisir.1
Apabila aneurisma ini terjadi pada pembuluh darah di
Pembuluh darah nadi (arteri) normal memiliki 3 lapis-
dasar tengkorak, gejalanya dapat berupa sakit kepala
an,2 yakni (1) tunika intima (lapisan terdalam yang
yang hebat, berdenyut, dapat disertai atau tidak di-
merupakan lapisan endotelial); (2) tunika media (ter-
sertai dengan muntah. Komplikasi aneurisma otak da-
diri dari otot polos); dan (3) tunika adventisia (terdiri
pat menyebabkan pecahnya pembuluh darah di otak
dari jaringan ikat).
sehingga terjadi pendarahan subaraknoid, intraserebral,
Dinding kantung aneurisma terdiri dari tunika intima subdural, infark serebri, atau hidrosefalus.1
dan tunika adventisia. Sedangkan tunika media ber-
Lokasi aneurisma biasanya terjadi pada pembuluh
akhir pada daerah pertemuan kantung aneurisma de-
darah nadi (arteri) di dasar otak, yaitu di bagian depan
ngan pembuluh darah induk. Tunika intima biasanya
Sirkulus Wilisi (kira-kira 85%) yang memberi suplai
normal walau di bawahnya sering terjadi proliferasi sel.
darah ke daerah depan dan tengah otak.1 Pertama, arteri
Namun, membran elastik di dalam tunika intima,
serebri anterior dan komunikans anterior (30–35%).
berkurang jumlahnya atau bahkan tidak ada. Sedang-
Kedua, percabangan arteri karotis interna dan arteri
kan tunika adventisia pada aneurisma biasanya
komunikans posterior (30–35%). Ketiga, percabangan
terinfiltrasi oleh sel-sel radang seperti limfosit dan
arteri serebri media (20%). Keempat, arteri vertebro-
fagosit.2
basilaris (15%).
Kantung aneurisma sendiri sering berisi sisa-sisa be-
Aneurisma yang terjadi pada bagian belakang pem-
kuan darah (trombotik) dan pembuluh darah induk dari
buluh darah otak, biasanya disebabkan oleh trauma.1
kantung aneurisma seringkali mengalami penumpukan
lemak dan pengapuran (aterosklerotik).2

Dam J Med Volume 10, Nomor 2, 2011 97

 DAMIANUS Journal of Medicine

INSIDENSI DAN PENYEBAB
Umumnya diderita oleh orang dewasa berusia lebih dari
20 tahun dengan persentase 6% di seluruh dunia dan
angka kematian lebih dari 50%. Aneurisma me-
nimbulkan gejala setelah umur 40–60 tahun. Wanita
dewasa lebih banyak mengalami aneurisma serebral
dibandingkan pria dewasa (3:2).1,3 Aneurisma dapat
juga terjadi pada anak-anak dengan jumlah anak laki-
laki sedikit lebih banyak daripada anak perempuan.
Pada anak-anak biasa disebabkan oleh kejadian se-
telah trauma atau jamur. Sedangkan pada orang de-
wasa disebabkan oleh proses degeneratif.
Penyebab tersering dari aneurisma serebral2 adalah
sebagai berikut. Pertama, trauma pembuluh darah yang
diinduksi oleh kelainan hemodinamika dan degeneratif
seperti tekanan darah tinggi.
Kedua, penumpukan lemak dan pengapuran pembuluh
darah (aterosklerosis), terutama pada aneurisma tipe
fusiformis.
Ketiga, kelainan pembuluh darah seperti displasia fibro-
muskular.
Keempat, aliran darah yang sangat tinggi, seperti
malformasi arteri vena dan fistula.
Penyebab lain yang jarang terjadi antara lain karena
trauma, infeksi, obat-obatan, dan tumor (neoplasma
primer maupun metastasis).
KLASIFIKASI
Berdasarkan bentuknya, aneurisma dapat dibedakan
menjadi aneurisma tipe fusiformis dan aneurisma tipe
sakular atau aneurisma kantung, dan aneurisma tipe
disekting.2
1. Tipe aneurisma tipe fusiformis (5–9%). Penderita
aneurisma ini mengalami kelemahan din-ding
melingkari pembuluh darah setempat sehingga
menyerupai badan botol. Paling sering disebabkan
oleh aterosklerosis (penumpukan lemak dalam
pem-buluh darah).
2. Aneurisma tipe sakular atau aneurisma kantung
(90–95%). Pada aneurisma ini, kelemahan hanya
pada satu per-mukaan pembuluh darah sehingga
dapat berbentuk seperti kantung dan mempunyai
tangkai atau leher. Dari seluruh aneurisma dasar
tengkorak, kurang lebih 90% merupakan aneu-
risma sakuler.
diameter <15 mm; (b) aneurisma sakuler sedang
dengan diameter antara 15–25 mm; (c) aneu-risma
sakuler besar dengan diameter <25–50 mm; dan
(d) aneurisma sakuler raksasa dengan diameter
>50 mm. Aneurisma Berry adalah aneurisma
sakular yang leher dan batangnya menyerupai
buah beri.
3. Aneurisma tipe disekting (<1%).
PATOFISIOLOGI
Aneurisma sakular berkembang dari defek lapisan otot
(tunika muskularis) pada arteri. Perubahan elastisitas
membran dalam (lamina elastika interna) pada arteri
otak, dipercayai melemahkan dinding pembuluh darah
dan mengurangi daya tahan arteri otak terhadap
perubahan dalam pembuluh darah. Perubahan ini
banyak terjadi pada pertemuan pembuluh darah yang
aliran darahnya turbulen dan tahanan aliran darah pada
dinding arteri paling besar.2
Aneurisma fusiformis berkembang dari arteri serebri
yang berliku yang biasanya berasal dari pembuluh
darah vertebro-basiler dan diameternya bisa mencapai
beberapa sentimeter. Pasien aneurisma fusiformis khas
mengalami gejala kompresi saraf otak, tetapi tidak
selalu disertai pendarahan subaraknoid.2
Sedangkan aneurisma diseksi diakibatkan oleh ne-
krosis atau trauma pada arteri yang menyebabkan
darah masuk melalui tunika intima yang robek atau
pendarahan interstisial (terutama di aorta) sehingga
memberi gambaran seperti gumpalan darah di sepan-
jang pembuluh darah.2
Aneurisma serebral dapat timbul lebih dari satu (multi-
pel) pada 10–30 % kasus. Kira-kira 75% dari kasus
multipel aneurisma tersebut memiliki 2 aneurisma, 15%
memiliki 3 aneurisma, dan 10 % memiliki lebih dari 3
aneurisma. Aneurisma multipel lebih banyak diidap oleh
wanita daripada pria, yaitu sekitar 5:1, perbandingan
ini akan meningkat menjadi 11:1 pada pasien yang
memiliki lebih dari 3 aneurisma.3
Aneurisma multipel juga berhubungan dengan vasku-
lopati, seperti penyakit fibromuskuler dan penyakit
jaringan ikat yang lain. Aneurisma multipel dapat terjadi
simetris bilateral (disebut aneurisma cermin) atau ter-
letak asimetris pada pembuluh darah yang berbeda.
Multipel aneurisma dapat terjadi pada satu arteri yang
sama.

Berdasarkan diameternya aneurisma sakuler dapat

dibedakan atas (a) aneurisma sakuler kecil dengan

98 Dam J Med Volume 10, Nomor 2, 2011

 Pertimbangan klinis dalam pemilihan jenis tatalaksana terbaik untuk pasien aneurisma serebral
GEJALA
Aneurisma serebral hampir tidak pernah menimbulkan
gejala, kecuali terjadi pembesaran dan menekan salah
satu saraf otak, sehingga memberikan gejala sebagai
kelainan saraf otak yang tertekan.
Aneurisma yang kecil dan tidak progresif, hanya akan
menimbulkan sedikit bahkan tidak menimbulkan gejala.
Pertanda awal bisa terjadi dalam beberapa menit
sampai beberapa minggu sebelum aneurisma pecah
(ruptur).
Sebelum aneurisma berukuran besar mengalami rup-
tur, pasien akan mengalami gejala seperti,1 yakni sakit
kepala berdenyut yang mendadak dan berat, mual dan
muntah, gangguan penglihatan (pandangan kabur/
ganda, kelopak mata tidak membuka), kaku leher, nyeri
daerah wajah, kelumpuhan sebelah anggota ge-rak kaki
dan tangan, denyut jantung dan laju per-napasan naik
turun, hilang kesadaran (kejang, koma, kematian), dan
tidak mengalami gejala apapun
Rupturnya aneurisma serebral dapat menimbulkan
pendarahan di dalam selaput otak (meninges) dan otak
sehingga mengakibatkan pendarahan sub-araknoid
(PSA) dan pendarahan intraserebral (PIS), yang
keduanya dapat menimbulkan gejala stroke. Juga dapat
terjadi pendarahan ulang, hidrosefalus (akumulasi
berlebihan dari cairan otak), vasospasme (penyempitan
pembuluh darah), dan aneurisma multipel.
Risiko ruptur aneurisma serebral tergantung pada
besarnya ukuran aneurisma. Makin besar ukurannya,
makin tinggi risiko untuk ruptur. Angka ruptur aneu-
risma serebral kira-kira 1,3% per tahun.3 Sebenarnya
dapat dilakukan skrining pencitraan, tetapi tidak efektif
dari segi pembiayaan.4
Tingkat keparahan dari pendarahan subaraknoid (PSA)
yang terjadi pada ruptur aneurisma serebral, dapat
menggunakan Skala Hunt-Hess1:
1. Derajat 1: asimtomatik (tidak bergejala) atau sakit
kepala ringan dan kaku kuduk ringan (angka
harapan hidup sebesar 70%).
2. Derajat 2: sakit kepala ringan sampai sedang,
kaku kuduk, tidak ada gangguan saraf selain ke-
lumpuhan saraf otak (angka harapan hidup sebesar
60%).
3. Derajat 3: somnolen (mengantuk) dengan gang-
guan saraf minimal (angka harapan hidup 50%).
4. Derajat 4: stupor, hemiparesis (lumpuh separuh
tubuh), awal dari kekakuan deserebrasi, dan
gangguan vegetatif (angka harapan hidup 20%).
Dam J Med Volume 10, Nomor 2, 2011
5. Derajat 5: koma dalam, kekakuan deserebrasi
(angka harapan hidup 10%).
6. Derajat 6: mati batang otak (sesuai dengan kriteria
pendarahan subaraknoid derajat 6).
Klasifikasi Fisher Grade mengelompokkan penam-
pakan pendarahan subaraknoid berdasarkan peme-
riksaan CT scan1:
1. Derajat 1: tidak ada pendarahan.
2. Derajat 2: pendarahan subaraknoid dengan
ketebalan 1 mm
3. Derajat 3: pendarahan subaraknoid dengan ke-
tebalan 1 mm
4. Derajat 4: pendarahan subaraknoid tanpa me-
mandang tebal pendarahan tetapi disertai pen-
darahan intraventrikuler atau perluasan pen-
darahan ke jaringan otak (lapisan parenkim otak)
Skala World Federation of Neurosurgical Society
(WFNS) antara lain5:
Derajat 1: GCS 15, dengan tidak adanya defisit
Derajat 2: GCS 13–14, tanpa defisit motorik
Derajat 3: GCS 13–14, dengan defisit motorik
Derajat 4: GCS 7–12, dengan atau tanpa defisit
motorik
Derajat 5: GCS 3–6, dengan atau tanpa defisit
motorik
Klasifikasi Fisher Grade lebih jelas mendeskripsikan
pendarahan subaraknoid (PSH) untuk memprediksi
vasospasme simtomatik, tetapi kurang berguna dalam
hal prognostik dibandingkan dengan Skala Hunt-Hess.
Semua sistem penilaian derajat klinis, berguna untuk
menentukan indikasi dan waktu dilakukannya tata-
laksana operasi. Untuk penilaian akurat mengenai
tingkat keparahan pendarahan subaraknoid, sistem
penilaian derajat klinis ini juga harus dilengkapi dengan
pertimbangan terhadap keadaan umum pasien, lokasi,
serta ukuran aneurisma yang ruptur.5
DIAGNOSIS
Di negara maju, aneurisma pada stadium dini lebih
banyak ditemukan. Hal ini karena banyak orang yang
menjalani pemeriksaan magnetic resonance imaging
(MRI), sehingga aneurisma pada tingkat awal dapat
terlihat jelas.1
Kadang aneurisma tidak sengaja ditemukan saat pe-
meriksaan kesehatan dengan menggunakan CT scan,
99
 DAMIANUS Journal of Medicine

MRI atau angiogram. Diagnosis pasti aneurisma pem-
buluh darah otak, beserta lokasi dan ukuran aneurisma
dapat ditetapkan dengan menggunakan pemeriksaan
angiogram yang juga dipakai sebagai panduan dalam
pembedahan.1
Biasanya pungsi lumbal tidak perlu dilakukan, kecuali
jika diduga terdapat meningitis atau infeksi lainnya.
Jika diperlukan, bisa dilakukan pungsi lumbal untuk
melihat keberadaan darah di dalam cairan serebrospi-
nal. Kemungkinan juga bisa terjadi leukositosis yang
tidak terlalu berarti.1
Untuk pasien yang tidak efektif diterapi dengan "Tripel
H", dapat diterapi dengan memasukkan balon angio-
plasti ke dalam pembuluh darah arteri yang tersumbat
untuk melebarkan pembuluh darah tersebut sehingga
meningkatkan aliran darah ke otak. Direkomendasi-
kan bahwa evaluasi aneurisma dilakukan pada pusat-
pusat spesialistik yang menyediakan tenaga ahli be-
dah saraf maupun ahli radiologi intervensi, yang ke-
duanya sama-sama dapat melakukan angioplasti tan-
pa harus saling merujuk.6

VASOSPASME

Vasospasme (penyempitan pembuluh darah) merupa-

kan komplikasi dari pendarahan subaraknoid yang di-
sebabkan oleh rupturnya aneurisma serebral. Biasa
terjadi kira-kira 1 sampai 2 minggu setelah terjadinya
pendarahan awal, pada keadaan ini terjadi spasme
pembuluh darah yang akhirnya dapat menyebabkan
stroke. Penyebab dari vasospasme tersebut diperkira-
kan terjadi secara sekunder akibat proses inflamasi
ketika darah dalam ruang subaraknoid mengalami pe-
nyerapan. Terlihat sel-sel makrofag dan netrofil yang
masuk ke dalam ruang subaraknoid dan mengalami
degranulasi 3–4 hari setelahnya, serta mengeluarkan
banyak endotelin dan radikal bebas yang menginduksi
vasospasme. Namun, penyempitan pembuluh darah
hanyalah satu komponen dari proses inflamasi yang
akan berlanjut lagi.6,7 Gambar 1. Pencitraan dengan CT scan yang
menunjukkan pendarahan subaraknoid pada fisura
Vasospasme dapat diamati dengan banyak cara. Sa- sylvii sebelah kanan, tidak tampak adanya
lah satunya dengan metode noninvasif seperti Doppler hidrosefalus.5
transkranial, merupakan suatu metode yang mengukur
TERAPI
aliran darah dalam arteri otak menggunakan gelombang
ultrasonik. Ketika pembuluh darah menyempit karena Untuk aneurisma yang belum ruptur, terapi ditujukan
vasospasme, aliran darah akan terdeteksi meningkat. untuk mencegah agar aneurisma tidak ruptur, dan juga
Jumlah darah yang mencapai otak dapat diukur dengan agar tidak terjadi penggelembungan lebih lanjut dari
CT scan atau MRI atau nuclear perfusion scanning. aneurisma tersebut. Sedangkan untuk aneurisma yang
Pemeriksaan definitif, tetapi invasif untuk mendeteksi sudah ruptur, tujuan terapi adalah untuk men-cegah
vasospasme adalah dengan angiografi serebral.6 pendarahan lebih lanjut dan mencegah atau membatasi
terjadinya vasospasme. Penderita harus segera dirawat
Secara umum disepakati bahwa untuk mencegah atau
dan tidak boleh melakukan aktivitas berat. Obat pereda
mengurangi risiko kerusakan saraf permanen, bahkan
nyeri diberikan untuk mengatasi sakit kepala hebat.
kematian, maka vasospasme harus ditangani secara
Kadang dipasang selang drainase di dalam otak untuk
agresif. Hal ini dilakukan dengan pemberian obat dan
mengurangi tekanan.1
cairan secara dini, dikenal sebagai terapi "Tripel H"
untuk mengendalikan aliran darah yang menuju dan Terapi darurat untuk pasien yang mengalami ruptur
beredar di sekitar pembuluh arteri otak yang ter- aneurisma serebral mencakup pemulihan fungsi per-
sumbat:6 (1) hipertensi (tekanan darah tinggi); (2) napasan dan mengurangi tekanan dalam rongga teng-
hipervolemi (kelebihan cairan); dan (3) hemodilusi korak (tekanan intrakranial). Saat ini, ada dua alternatif
(pengenceran darah). terapi untuk tatalaksana aneurisma serebral, yaitu kli-
ping operatif dan koiling endovaskuler. Jika memung-

100 Dam J Med Volume 10, Nomor 2, 2011

 Pertimbangan klinis dalam pemilihan jenis tatalaksana terbaik untuk pasien aneurisma serebral
kinkan, kedua jenis terapi ini dilakukan pada 24 jam
pertama setelah pendarahan untuk mengatasi aneu-
risma yang ruptur, serta mengurangi risiko pendarahan
ulang.7,8
Kliping operatif
Kliping operatif diperkenalkan pada tahun 1937. Terapi
ini mencakup kraniotomi (pembukaan tengkorak), me-
lihat aneurismanya, dan menutup dasar aneurisma
dengan klip yang dipilih khusus sesuai dengan area
terjadinya aneurisma. Pemasangan klip logam kecil di
dasar aneurisma bertujuan supaya bagian dari pem-
buluh darah yang menggelembung itu tertutup dan tidak
bisa dilalui oleh darah.1 Teknik operasi ini telah berkem-
bang dan menurunkan angka kekambuhan aneurisma.
Koiling endovaskuler
Koiling endovaskuler diperkenalkan tahun 1991. Tek-
nik ini dilakukan dengan pemasangan kateter melalui
pembuluh nadi paha (arteri femoralis) menuju aorta,
pembuluh nadi otak, dan akhirnya ke aneurismanya.
Dengan bantuan sinar X, dipasang koil logam di tem-
pat aneurisma pembuluh darah otak tersebut. Ketika
kateter berada di dalam aneurisma, koil platina
didorong masuk ke dalam aneurisma, lalu dilepaskan.
Setelah itu dialirkan arus listrik ke koil logam tersebut,
dan diharapkan darah di tempat aneurisma itu akan
membeku dan menutupi seluruh aneurisma tersebut.1
Koil-koil ini akan merangsang reaksi pembekuan di da-
lam aneurisma sehingga dapat menghilangkan aneuris-
ma itu sendiri. Teknik ini hanya memerlukan insisi kecil
sebagai tempat masuknya kateter. Pada kasus aneu-
risma dengan leher yang lebar, sebuah sten dipasang
pada pembuluh darah nadi sebagai pemegang kumpar-
an, namun studi pemasangan sten jangka lama dalam
pembuluh darah otak belum dilakukan.
Manfaat
Keduanya memiliki risiko yang sama dalam menim-
bulkan stroke dan kematian.9 Namun, percobaan ISAT
(International Subarachnoid Aneurysm Trial) menunjuk-
kan bahwa risiko ruptur aneurisma turun 7% lebih ren-
dah setelah dilakukan terapi koiling endovaskuler dari-
pada terapi kliping operatif. Tetapi terapi koiling endovas-
kuler memiliki angka kekambuhan yang lebih tinggi
setelah dikonfirmasi dengan angiografi.
Contohnya, penelitian tahun 2007 di Paris mengindika-
sikan bahwa 28,6% kekambuhan aneurisma terjadi se-
telah satu tahun dilakukan koiling endovaskuler dan
kekambuhan akan meningkat sejalan lamanya waktu.
Tetapi, koiling endovaskuler memiliki angka kesembuh-
Dam J Med Volume 10, Nomor 2, 2011
an 22,6% lebih tinggi daripada kliping operatif. Hasil
penelitian tersebut hampir sama dengan grup penelitian
yang lain.10
Namun, tidak ada penelitian yang menunjukkan bah-
wa semakin tinggi angka kekambuhan setelah koiling
endovaskuler, maka semakin tinggi pula risiko pen-
darahan ulang. Penelitian ISAT menggarisbawahi
bahwa tidak ada peningkatan risiko pendarahan ulang
dan angka kematian akibat pendarahan subaraknoid
turun 7% setelah terapi koiling endovaskuler. Pada
penelitian ISAT, perlunya terapi ulang aneurisma de-
ngan koiling endovaskuler sebesar 6,9 kali lebih besar
daripada terapi kliping operatif.11
Oleh karena itu, terlihat bahwa koiling endovaskuler
menyebabkan pemulihan pasien aneurisma lebih cepat
daripada kliping operatif, tetapi meningkatkan angka
kekambuhan setelah terapi. Data untuk aneurisma
yang tidak ruptur, sedang dikumpulkan.
Pasien yang menjalani koiling endovaskuler perlu
menjalani serangkaian pemeriksaan seperti MRI (Mag-
netic Resonance Imaging), MRA (Magnetic Resonance
Angiogram), CTA (Computerized Tomography Angio-
gram), atau angiografi, untuk mendeteksi kekambuhan
dini. Jika terdeteksi adanya kekambuh-an, aneurisma
harus diterapi ulang, dengan kliping operatif maupun
koiling endovaskuler lagi. Risiko kliping operatif sangat
tinggi pada pasien yang sebelumnya menjalani terapi
koiling endovaskuler. Pada akhirnya, keputusan apakah
terapi menggunakan kliping operatif atau koiling endo-
vaskuler, harus dilakukan oleh tim yang telah ber-
pengalaman memakai kedua teknik terapi tersebut.
Indikasi operasi pada pasien yang mengalami pen-
darahan subaraknoid, dapat dibagi berdasarkan derajat
klinis. Faktor lain yang penting diperhatikan adalah ke-
adaan umum pasien, ukuran aneurisma, lokasi aneu-
risma, dan aksesibilitas lokasi untuk dilakukannya ope-
rasi, serta ada tidaknya trombus.
Untuk pasien yang mengalami pendarahan sub-
araknoid derajat ringan atau sedang (skala Hunt-Hess
dan WFNS derajat 1–3), tatalaksana operasi sangat
dianjurkan karena komplikasi pendarahan subaraknoid
melebihi risiko komplikasi akibat operasi.5
Untuk pasien yang mengalami pendarahan subarak-
noid derajat berat (skala Hunt-Hess dan WFNS derajat
4–5), tatalaksana operasi masih kontroversial dan
sebagian besar diserahkan kepada masing-masing
institusi medis. Prognosisnya buruk, dengan ataupun
tanpa intervensi bedah.5
101
 DAMIANUS Journal of Medicine
Pasien dengan derajat pendarahan subaraknoid yang
lebih berat atau keadaan umum yang buruk, yang tidak
boleh dioperasi segera, dapat menjalani operasi koiling
endovaskuler jika sudah membaik.5
Indikasi untuk bedah kliping aneurisma, antara lain5 (1)
ukuran aneurisma yang besar dan sangat besar; (2)
aneurisma dengan leher yang lebar; (3) pembuluh darah
yang keluar dari aneurisma; (4) efek massa atau he-
matoma yang berhubungan dengan aneurisma; (5)
aneurisma rekurens setelah koiling endovaskuler.
Indikasi koiling endovaskuler, antara lain 5 (1) pasien
dengan derajat klinis yang buruk; (2) pasien dengan
keadaan umum yang tidak stabil; (3) pada lokasi
aneurisma yang meningkatkan risiko operasi, seperti
sinus kavernosus dan aneurisma di dasar tengkorak;
(4) aneurisma berleher kecil di fosa posterior; (5) pasien
dengan vasospasme dini; (6) pada kasus aneurisma
yang sulit untuk ditetapkan lehernya; dan (7) risiko
operasi tinggi pada pasien dengan aneurisma multipel
dengan lokasi arteri berbeda.
INDIKASI OPERASI
Untuk aneurisma simtomatik yang belum ruptur
Operasi biasanya diindikasikan untuk pasien dengan
aneurisma simtomatik yang belum ruptur karena angka
kejadian rupturnya tinggi. Sebagian besar aneu-risma
simtomatik memiliki ukuran yang besar. Pasien dengan
aneurisma berukuran besar, meningkatkan risiko
operasi, tetapi risiko yang ditimbulkan akan lebih besar
jika aneurisma tersebut ruptur.5
Untuk aneurisma asimtomatik
Risiko rupturnya aneurisma meningkat, tergantung pa-
da ukuran aneurisma. Tetapi belum diketahui ukuran
aneurisma yang meningkatkan risiko ruptur.5
Aneurisma yang belum ruptur dilaporkan pada akhir-
nya ruptur dengan angka kejadian 1–1,4% per tahun.
Sebagian besar peneliti menyebutkan bahwa risiko ope-
rasi lebih kecil daripada risiko efek massa dan ruptur
aneurisma pada pasien kurang dari usia 65 tahun yang
ukuran aneurismanya lebih dari 1 cm. Pengaruh ukuran
aneurisma masih kontroversial.5
Metode bedah untuk terapi pendarahan subaraknoid
telah berkembang pesat dengan penemuan teknik be-
dah mikroskopis dan terapi endovaskuler.
102 Dam J Med Volume 10, Nomor 2, 2011
WAKTU UNTUK MELAKUKAN INTERVENSI
BEDAH
Waktu untuk melakukan intervensi bedah pada
pendarahan subaraknoid menjadi kontroversial selama
lebih dari 30 tahun.
Manfaat operasi pendarahan subaraknoid yang dilaku-
kan segera (dalam 0–3 hari), antara lain5 (1) mencegah
pendarahan ulang, yang berhubungan dengan tingginya
angka kematian. (2) Profilaksis yang memungkinkan
untuk melawan vasospasme dengan mengeluarkan
bekuan darah subaraknoid. (3) Pencegahan dan terapi
komplikasi iskemik. (4) Pencegahan komplikasi medis.
(5) Pengurangan lama rawat inap.
Kerugian operasi segera pada pendarahan subarak-
noid, antara lain5 (a) masalah teknis yang berhubungan
dengan edema jaringan otak. (b) risiko tinggi ruptur
aneurisma intraoperatif. (c) Angka morbiditas dan mor-
talitas yang lebih tinggi.
Manfaat operasi pendarahan subaraknoid yang di-tunda
(lebih dari 10 hari setelah pendarahan), antara lain5 (1)
edema jaringan otak sudah berkurang. (2) Risiko ruptur
aneurisma intraoperatif yang lebih rendah. (3) Angka
morbiditas dan mortalitas akibat operasi yang lebih
rendah. (4) Penjadwalan operasi yang fleksibel.
Sementara itu, kerugian operasi yang ditunda, antara
lain5 (a) meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas
karena pendarahan ulang; dan (b) kesulitan teknis
karena perlekatan di sekitar aneurisma.
The International Cooperative Study on Timing of An-
eurysm Surgery menemukan hal-hal sebagai berikut5:
1. Hasil operasi biasanya lebih baik jika operasi di-
tunda. Namun, angka morbiditas dan mortalitas
lebih besar pada operasi yang ditunda (sebesar
30% pada pasien dengan skala Hunt-Hess dan
WFNS derajat 1–2). Secara keseluruhan, dapat
dibandingkan antara operasi yang dilakukan
segera dengan operasi yang ditunda dengan pe-
ngecualian pada pasien dengan skala Hunt-Hess
dan WFNS derajat 1–2 yang mendapat hasil yang
lebih baik jika operasi segera dilakukan. Oleh ka-
rena itu, banyak pusat kesehatan yang memutus-
kan untuk melakukan operasi segera untuk pa-
sien dengan skala Hunt-Hess dan WFNS derajat
1–2.
2. Untuk pasien dengan skala Hunt-Hess dan WFNS
derajat 3, belum ada kesepakatan pasti.
3. Banyak penelitian yang tidak menunjukkan perbe-
daan angka morbiditas dan mortalitas antara ope-
rasi segera dan operasi yang ditunda.
 Pertimbangan klinis dalam pemilihan jenis tatalaksana terbaik untuk pasien aneurisma serebral
4. Penelitian pada tahun 1995 di Jepang menunjuk-
kan bahwa operasi segera sangat bermanfaat.
5. Pengalaman bedah mikro yang semakin besar
dan perkembangan neuroanestesi beserta tata-
laksana neurointensif, sepertinya meningkatkan
hasil dari operasi yang dilakukan segera.
6. Waktu untuk melakukan tatalaksana operasi pa-
da pasien dengan skala Hunt-Hess dan WFNS
derajat 4–5, disesuaikan secara individual dengan
memperhatikan (a) temuan pada pemeriksaan
klinis dan skor Glasgow Coma Scale (GCS) saat
masuk; (b) bukti CT scan dari kerusakan otak; (c)
tekanan intrakranial; (d) masalah medis pe-nyerta;
(e) ada tidaknya vasospasme pembuluh darah
otak.
Data menunjukkan bahwa beberapa pasien dengan
skor GCS awal kurang dari 5, prognosisnya membaik
jika dilakukan (1) drainase ventrikuler dipasang segera;
(2) tekanan intrakranial tidak lebih dari 30 mmHg; (3)
angiografi menunjukkan penampakan kontras yang
normal dalam pembuluh darah otak.
Pasien yang terbukti mengalami kerusakan otak, pe-
ningkatan tekanan intrakranial, dan pengisian kontras
yang buruk pada angiografi pembuluh darah otak,
memiliki prognosis yang buruk, terlepas dari terapi yang
diberikan.
Secara keseluruhan, prognosis buruk tetap terjadi pa-
da pasien yang mengalami pendarahan subaraknoid
dengan skala Hunt-Hess dan WFNS yang buruk, ter-
lepas mereka dioperasi atau tidak. Oleh karena terapi
operatif bermanfaat pada beberapa pasien dalam kate-
gori ini, banyak ahli yang menyarankan terapi operatif.
KOMPLIKASI OPERASI
Komplikasi kliping operatif, antara lain: 5
1. Komplikasi pendarahan
2. Komplikasi iskemik
3. Kerusakan pembuluh darah utama dan cabang-
cabangnya
4. Trauma iatrogenik yang mengakibatkan defisit
neurologis akut atau tertunda
5. Meningitis
6. Selulitis dan infeksi luka
7. Sindroma posoperatif yang nonspesifik, mirip
dengan sindroma poskonkusif
Dam J Med Volume 10, Nomor 2, 2011
Komplikasi koiling endovaskuler yang sering terjadi,
antara lain ruptur aneurisma, tromboembolisme dengan
defisit neurologis akut atau tertunda, dan ruptur balon
atau deflasi.5
DILEMA TERAPI ANEURISMA YANG TIDAK
RUPTUR
Aneurisma yang sudah ruptur, harus diterapi untuk men-
cegah pendarahan ulang (kecuali terjadi ketidakstabilan
hemodinamika, usia yang sangat lanjut, atau mati ba-
tang otak). Tetapi, jika aneurisma tersebut tidak ruptur,
ini akan menjadi dilema tersendiri. Jika ingin diterapi,
timbul dilema tentang jenis terapi yang akan dipilih.
Keputusan dalam memberikan terapi bersifat individu-
alistik dan harus ditetapkan oleh dokter yang berpeng-
alaman. Pemilihan terapi harus memperhatikan riwayat
pasien atau risiko jika tidak diterapi. Risiko terapi dan
risiko tidak diterapi, bervariasi tergantung faktor pasien
atau faktor aneurismanya sendiri. Faktor pasien, misal-
nya usia dan penyakit penyerta. Sedangkan faktor aneu-
risma terdiri dari ukuran, lokasi, dan bentuk aneurisma.
Risiko riwayat pecahnya aneurisma yang belum ruptur,
tidak diketahui secara pasti. Tetapi, penelitian ISUIA
(International Study of Unruptured Intracranial Aneu-
rysm) menunjukkan bahwa risiko rupturnya aneurisma
berukuran kecil hanya 0,05 % per tahun.12 Kemudian
penelitian ISUIA yang lain menunjukkan bahwa aneu-
risma berukuran 7 mm pada pembuluh darah otak
bagian depan, memiliki risiko 0% untuk mengalami rup-
tur dalam jangka waktu 5 tahun. Tetapi, jika dulunya
telah pernah mengalami aneurisma dan jika lokasi
aneurisma berada di lokasi lain (misalnya daerah basal
dan posterior/belakang), tentu risiko ruptur jauh lebih
besar.
Penelitian ISUIA juga menyatakan bahwa angka
kecacatan dan kematian 1 tahun setelah operasi tanpa
pendarahan subaraknoid, sebesar 6,5% untuk pasien
berusia 45 tahun, 14,4% untuk pasien berusia 45-65
tahun, dan 32% untuk pasien 64 tahun. Peneliti ISUIA
menyimpulkan bahwa risiko operasi lebih besar
daripada manfaatnya jika pasien memiliki aneurisma
10 mm tanpa pendarahan subaraknoid sebelumnya.
Risiko kecacatan dan kematian akibat operasi
aneurisma yang belum ruptur, diperkirakan masing-
masing sebesar 4–10,9% dan 1–3 %.13,14
Pada studi bersama aneurisma serebral dan pendarah-
an subaraknoid, ditemukan bahwa diameter aneurisma
yang kritis untuk ruptur adalah berukuran 7–10 mm.
Penelitian lain banyak juga yang mengungkap tingginya
103
 DAMIANUS Journal of Medicine

angka ruptur aneurisma yang sebelumnya belum rup-

tur.15,16 Keputusan melakukan terapi atau tidak pada
aneurisma yang belum ruptur, memerlukan pertimbang-
an yang sangat besar. Dokter harus melihat semua
data relevan dari penelitian dan riwayat penelitian. Se-
mua ini harus dikonsultasikan dengan pasien, termasuk
kondisi khusus, penyakit penyerta, dan keinginan pa-
sien. Beberapa pasien senang memilih terapi logis ber-
dasarkan data statistik. Sebagian pasien lain lebih
mengandalkan terapi alternatif. Keputusan membutuh-
kan waktu, kesabaran, pengalaman, dan pertemuan
berulang kali dengan pasien.

PROGNOSIS

Terlepas dari perkembangan terapi, angka mortalitas

pasien yang mengalami pendarahan subaraknoid
akibat aneurisma, tetap 50% pada tahun pertama.
Angka harapan hidup tergantung pada derajat
pendarahan yang terjadi. Kira-kira 25% pasien yang
hidup, mengalami defisit neurologis persisten.5
Gambar 2. Mekanisme transfer gen pada pembuluh
Data menunjukkan bahwa pasien memiliki angka darah.
harapan hidup sebesar 70% untuk pasien dengan skala
Hunt-Hess derajat 1, 60% untuk pasien dengan skala Gambar 2 ini menunjukkan bagaimana transfer gen
Hunt-Hess derajat 2, 50% untuk pasien dengan skala bekerja pada pembuluh darah. Suatu vektor /pembawa
Hunt-Hess derajat 3, 20% untuk pasien dengan skala (1) yang tergabung dengan sebuah gen yang diinginkan,
Hunt-Hess derajat 4, dan 10% untuk pasien dengan dipindahkan ke pembuluh darah target (2). Proses ini
skala Hunt-Hess derajat 5.5 disebut transduksi. Pada potongan melintang (3) terlihat
bahwa vektor merangsang produksi protein terapeutik
Prognosis pasien dengan aneurisma serebral yang
(lingkaran kuning) yang dikode oleh gen yang dibawa
ruptur, tergantung luas dan lokasi aneurisma, umur
oleh vektor. Tentu saja, vektor tidak dapat memasuki
pasien, kesehatan umum, dan kondisi neurologis.1
semua sel target sehingga protein terapeutik hanya
Beberapa orang dengan aneurisma serebral yang ruptur,
diproduksi dalam sel yang dimasuki oleh vektor
meninggal setelah pendarahan awal. Orang lain dengan
sehingga protein terapeutik hanya diproduksi oleh sel
aneurisma serebral, pulih dengan sedikit atau bahkan
yang melakukan proses transfer gen tersebut. Namun,
tidak ada gangguan saraf. Faktor yang paling berpe-
terapi gen ini masih dalam tahap pengembangan.19
ngaruh dalam menentukan prognosis adalah skala
Hunt-Hess dan usia pasien. Umumnya, pasien dengan
skala Hunt-Hess grade 1 dan 2 atau berusia lebih muda,
memiliki prognosis baik karena dapat terhindar dari
kematian ataupun cacat permanen. Sebaliknya, pasien
yang berusia lebih tua dengan skala Hunt-Hess yang
jelek, memiliki prognosis yang buruk. Secara umum,
dua pertiga pasien memiliki prognosis yang buruk,
meninggal atau mengidap cacat permanen.17,18

Terapi gen sebagai alternatif tatalaksana aneurisma

Sekarang juga sedang dikembangkan terapi gen

sebagai alternatif terapi untuk aneurisma. Mekanisme
transfer gen dijelaskan melalui gambar 2.

Gambar 3. CT scan, anak panah kuning

menunjukkan dua buah aneurisma.19

104 Dam J Med Volume 10, Nomor 2, 2011

 Pertimbangan klinis dalam pemilihan jenis tatalaksana terbaik untuk pasien aneurisma serebral
Gambar 4. CT scan, anak panah kuning
menunjukkan pecahnya aneurisma berukuran besar
dengan beberapa trombus di antara kantung
aneurisma. Anak panah hijau menunjukkan
masuknya darah ke ruang subaraknoid. Jadi, gambar
ini menunjukkan aneurisma yang mengakibatkan
pendarahan subaraknoid.19
Gambar 5. Pencitraan dengan Magnetic Resonance
Angiogram (MRA) yang menunjukkan sirkulus Willisi
pada area dasar otak dengan 6 anak panah berwarna
kuning yang menunjukkan aneurisma di titik-titik
berbeda.19
Gambar 6. Anak panah menunjukkan aneurisma
yang telah dipasang koil.19
Dam J Med Volume 10, Nomor 2, 2011
Gambar 7. Dua foto yang menunjukkan suasana
intraoperatif. Foto sebelah kiri menunjukkan adanya
aneurisa (dilingkari oleh garis putus-putus) dengan
kantung tambahan (lingkaran kecil). Pada foto
sebelah kanan, sebuah klip aneurisma (panah hitam)
dipasang di sekeliling leher aneurisma untuk
menyumbat aneurisma secara total. Pada kedua
foto, anak panah berwarna kuning menunjukkan
arteri utama yang menjadi pangkal dari aneurisma.
Sedangkan anak panah berwarna hijau menunjukkan
cabang pembuluh darah utama yang dekat dengan
leher aneurisma.19
KESIMPULAN
Untuk aneurisma yang belum ruptur, pemilihan terapi
harus memperhatikan riwayat pasien atau risiko jika
tidak diterapi. Jika berisiko ruptur, terapi ditujukan untuk
mencegah agar aneurisma tidak ruptur, dan juga agar
tidak terjadi penggelembungan lebih lanjut dari
aneurisma tersebut. Sedangkan untuk aneurisma yang
sudah ruptur, tujuan terapi adalah untuk mencegah
pendarahan lebih lanjut dan mencegah/membatasi
terjadinya vasospasme. Terapi darurat untuk pasien
yang mengalami ruptur aneurisma serebral mencakup
pemulihan fungsi pernapasan dan mengurangi tekanan
intrakranial. Ada dua alternatif terapi, yaitu kliping
operatif dan koiling endovaskuler, yang dilakukan pada
24 jam pertama setelah pendarahan untuk mengatasi
aneurisma yang pecah, serta mengurangi risiko
pendarahan ulang. Keputusan jenis terapi harus
dilakukan oleh tim yang telah berpengalaman memakai
kedua teknik terapi tersebut, disertai pertimbangan
berbagai hal bersama pasien. Terapi gen untuk
mengatasi aneurisma, masih dalam tahap
pengembangan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ropper AH, Brown RH. The cerebrovascular dis-
eases. Adams and Victor's Principles of Neurology.
8th ed. New York: McGraw Hill; 2005. pp. 718-22.
2. Frosch MP, Anthony DC, Girolami UD. The central
nervous system. In: Kumar V, Abbas A, Fausto N, eds.
Robbins and Cotran's Pathologic Basis of Disease.
7th ed. Philadeplhia: Saunders; 2005. pp.1411-2.
105
 DAMIANUS Journal of Medicine
3. Brisman JL, Song JK, Newell DW. Cerebral aneu-
rysms. N Engl J Med. 2006;355 (9): 928-39.
4. Appel, Jacob M. Health care hard to recognize, tough
to define, Albany Times Union: Nov. 12, 2009.
5. Oman JA. Subarachnoid Hemorrhage Surgery.
eMedicine Journal [serial online]. 2011. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/247090--
overview.
6. Gallo GL, Rafael Tamargo. Leukocyte-endothelial cell
interactions in chronic vasospasm after subarach-
noid hemorrhage. Neurol. Res.2006; 28 (7): 750-8.
7. Bederson JB, Connolly ES Jr, Batjer HH, Dacey RG,
Dion JE, Diringer, et al. Guidelines for the manage-
ment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage : a
statement for healthcare professionals from a spe-
cial writing group of the Stroke Council, American
Heart Association. Stroke. 2009;994-1025.
8. Subarachnoid Hemorrhage. In: Goldstein L. A Primer
on Stroke Prevention and Treatment - An Overview
based on AHA/ASA Guidelines. Dallas, TX: Wiley-
Blackwell;2009.
9. Raja PV, Huang J, Germanwala AV, Gailloud P, Murphy
KP, Tamargo RJ. Microsurgical clipping and
endovascular coiling of intracranial aneurysms: A
critical review of the literature. Neurosurgery.2008;
62: 1187-202.
10. Piotin M, Spelle L, Mounayer C, Salles-Rezende MT,
Giansante-Abud D, Vanzin-Santos R, et al. Intracra-
nial aneurysms: treatment with bare platinum coils-
aneurysm packing, complex coils, and angiographic
recurrence. Radiology. 2007; 243 (2): 500-8.
11. Campi A, Ramzi N, Molyneaux AJ, Summers PE, Kerr
RS, Sneade M, et al. Retreatment of ruptured cere-
bral aneurysms in patients randomized by coiling or
clipping in the International Subarachnoid Aneurysm
Trial (ISAT). Stroke. 2007;38 (5): 1538-44.
106 Dam J Med Volume 10, Nomor 2, 2011
12. Unruptured intracranial aneurysms--risk of rupture
and risks of surgical intervention. International Study
of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators.
N Engl J Med.1998;339(24):1725-33.
13. Cloft HJ, Kallmes DF. Aneurysm packing with
HydroCoil Embolic System versus platinum coils: ini-
tial clinical experience. AJNR Am J
Neuroradiol.2004;25 (1):60-2.
14. Solomon RA, Fink ME, Pile-Spellman J. Surgical man-
agement of unruptured intracranial aneurysms. J
Neurosurg.1994;80 (3):440-6.
15. Juvela S, Porras M, Heiskanen O. Natural history of
unruptured intracranial aneurysms: a long-term fol-
low-up study. J Neurosurg.1993;79 (2):174-82.
16. Tsutsumi K, Ueki K, Morita A, Kirino T. Risk of rupture
from incidental cerebral aneurysms. J
Neurosurg.2000;93(4):550-3
17. Jeanette H, Rinkel G, Algra A, Gijn JV. Case-Fatality
Rates and Functional Outcome after Subarachnoid
Hemorrhage: A Systematic Review. Stroke.1997; 28
(3): 660-4.
18. Ljunggren B, Sonesson B, Säveland H, Brandt L.
Cognitive impairment and adjustment in patients
without neurological deficit after aneurysmal SAH and
early operation. Journal of Neurosurgery.1985; 62 (5):
673-9.
19. Khurana VG. Gene therapy. www.brain-
aneurysm.com [serial online]. 2011. Available at: http:/
/www.brain-aneurysm.com/gth.html