CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

CLUSTER HEADACHE

Maydina Gusta
G1A220030

Pembimbing:
dr. Nur Amaliah Verbty, Sp. S
 1
PENDAHULUAN
• Cluster Headache adalah gangguan sakit kepala primer, milik cephalalgia otonom
trigeminal (TAC). Cluster Headache adalah gangguan sakit kepala utama yang
mempengaruhi hingga 0,1% dari populasi
• Serangan berlangsung dari 15 hingga 180 menit hingga 8 kali sehari. Serangan
ditandai dengan nyeri unilateral yang parah terutama di saraf pertama trigeminal,
dengan gejala otonom kranial unilateral yang menonjol dan rasa agitasi dan
kegelisahan selama serangan
• Rasio pria-wanita adalah sekitar 2,5:1
• Dimana melibatkan aktivasi kompleks trigeminovaskular dan refleks
trigeminal-otonom dan menyebabkan sakit kepala parah unilateral, gejala
otonom kranial ipsilateral yang menonjol
• Prognosis cluster headache masih sulit diprediksi. Pasien dengan cluster
headache episodik dapat beralih ke cluster headache kronis dan sebaliknya
• Cluster headache cenderung hilang seiring bertambahnya usia dengan
serangan yang lebih jarang dan periode remisi yang lebih lama di antara
serangan
 2
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
 Definisi
Cluster Headache adalah
gangguan sakit kepala
primer, milik cephalalgia
otonom trigeminal (TAC)
Pada tahun 1936, Harris menamakan sakit
kepala ini sebagai neuralgia migrain atau
neuralgia silia (migrain), di mana ia
mencatat unilateralitas serangan,
keparahan, otonom yang terkait, dan
frekuensi serangan
EPIDEMIOLOG
I
Fischera dkk. meninjau 16 studi berbasis populasi yang
diterbitkan hingga Agustus 2007, secara khusus melihat
prevalensi cluster headache dalam meta-analisis dan
menemukan bahwa prevalensi 1 tahun sangat bervariasi antara
studi dan berkisar antara 3 hingga 150/100.000. Prevalensi
seumur hidup mereka yang dikumpulkan adalah 0,12%.
Studi dengan prevalensi tertinggi yang ditemukan dalam meta-analisis
ini adalah studi Vågå di Norwegia di mana peneliti utama Sjaastad
secara pribadi mewawancarai dan memeriksa 1.828 penduduk Vågå.
Studi ini mengidentifikasi tujuh subjek dengan cluster headache,
sesuai dengan prevalensi 381 per 100.000 (interval kepercayaan 95%:
153–783). Sejak Agustus 2007, ada dua studi berbasis populasi lebih
lanjut, satu dari Republik Georgia dengan prevalensi 87 per 100
JENIS KELAMIN

Cluster Headache lebih banyak terjadi pada laki-laki,

dengan rasio laki-laki-perempuan yang tinggi, dan dianggap
berbeda antara cluster headache episodik (ECH) dan
cluster headache kronis (CCH)
JENIS KELAMIN

Subanalisis rasio jenis kelamin berdasarkan usia onset

mengungkapkan bahwa rasio pria-wanita tertinggi pada
pasien di mana usia onset adalah antara 20 dan 49 tahun,
pada ECH adalah 7.2:1 dan pada CCH adalah 11.0:1. Rasio
pria-wanita terendah ketika usia onset setelah 50, di mana
rasionya adalah 2,3:1 pada ECH dan 0,6:1 pada CCH
JENIS KELAMIN

Para penulis mengatakan bahwa ini bisa berhubungan dengan

regulasi hormon seks dan faktor lingkungan. Yang lain
berpendapat bahwa penurunan rasio pria-wanita mencerminkan
perubahan gaya hidup wanita selama beberapa dekade,
mungkin terkait dengan peningkatan merokok dan penggunaan
alkohol. Bahra dkk. mengatakan bahwa rasio pria-wanita
menjadi 2,5:1 dan telah konsisten selama dekade ini
JENIS KELAMIN

Gejala klinis serangan cluster headache serupa antara pria dan wanita.
Namun, wanita dengan sakit kepala cluster cenderung memiliki lebih
banyak mual dan muntah dengan serangan mereka. Usia rata-rata
timbulnya cluster headache di keduanya. Jenis kelamin serupa, dengan
usia rata-rata onset pada dekade ketiga.
JENIS KELAMIN

Untuk CCH, ada pola bimodal pada wanita dengan puncak

pada dekade kedua dan keenam dibandingkan dengan pria.
Tidak seperti pada migrain, tidak ada hubungan yang jelas
antara cluster headache, dan estrogen, khususnya dengan
kontrasepsi oral, terapi penggantian hormon, menstruasi,
kehamilan, dan menopause
GENETIK

Diperkirakan bahwa kerabat tingkat pertama memiliki risiko 5-18

kali lebih tinggi, dan pada kerabat tingkat kedua, risiko meningkat
1-3 kali dibandingkan dengan populasi umum. Sebuah studi baru-
baru ini yang melibatkan 99 pasien Italia dengan cluster headache
tidak menunjukkan hubungan yang signifikan secara statistik.
Namun, hubungan sugestif dengan varian hipofisis adenilat siklase
mengaktifkan gen reseptor peptida
RAS

Di AS, sebuah studi retrospektif di pusat akademik sakit kepala

menemukan bahwa wanita Afrika-Amerika tampaknya lebih sering
mengalami cluster headache daripada pria Afrika-Amerika (25% vs
17,4%). Ada studi sakit kepala berbasis komunitas di Malaysia di mana
mereka tidak mengidentifikasi kasus cluster headache dalam populasi
595. Di pedesaan Ethiopia, prevalensi cluster headache antara tahun
1992 dan 1993 dilaporkan sangat jarang pada 0,03%, sedangkan pada
tahun 2011, prevalensi cluster headache ditemukan menjadi 1,3%
PATOFISIOLO
GI
Cluster Headache adalah sakit kepala neurovaskular daripada sakit
kepala vaskular, dengan perubahan serebral vaskular didorong oleh efek
aktivasi refleks trigeminal-otonom. Refleks trigeminal-otonom adalah jalur
yang terdiri dari koneksi batang otak antara saraf trigeminal dan aliran
keluar parasimpatis saraf kranial wajah dan diaktifkan dengan stimulasi
jalur trigeminovaskular
Jalur trigeminovaskular terdiri dari neuron yang mempersarafi pembuluh
darah otak dan dura mater melalui badan sel di ganglion trigeminal.
Ganglion mengandung sel-sel bipolar, dengan perifer ada hubungan
sinaptik dengan pembuluh darah otak dan dura mater dan pusat ada
serat sinaps di kompleks trigeminoservikal (TCC), yang merupakan inti
trigeminal caudalis di batang otak ekor dan tali leher tinggi di tanduk
dorsal C1 dan C2
Proyeksi dari TCC sampai ke thalamus, menghasilkan aktivasi struktur
kortikal yang terlibat dalam pemrosesan nyeri, seperti korteks frontal,
insula, dan korteks cingulate. Badan sel ganglion trigeminal mengandung
beberapa peptida vasodilator yang menginervasi pembuluh darah. Ini
termasuk calcitonin gene-related peptide (CGRP), substansi P, dan
neurokinin A. CGRP meningkat selama keduanya spontan dan serangan
cluster headache yang dipicu nitrogliserin, memberikan bukti bahwa jalur
trigeminovaskular diaktifkan selama serangan.
Gejala otonom kranial terkait yang khas dari cluster headache timbul dari
aktivasi refleks jalur refleks trigeminal-otonom melalui aliran parasimpatis
dari nukleus salivatorius superior, saraf wajah kranial, melalui ganglion
sfenopalatina yang mengakibatkan vasodilatasi dan aktivasi parasimpatis.
Secara klinis, gejala ini muncul sebagai lakrimasi, injeksi konjungtiva, dan
hidung tersumbat. Ketika gejala pertama dari saraf trigeminal diaktifkan
oleh rasa sakit, seperti injeksi capsaicin, vasodilatasi karotis dan aktivasi
parasimpatis
Gambaran klinis cluster headache ini menunjukkan mekanisme sentral,
khususnya, hipotalamus. Melatonin diproduksi di kelenjar pineal, dan
kecepatan sekresinya memiliki ritme sirkadian yang kuat yang diatur oleh
nukleus suprachiasmatic, yang menerima persarafan simpatis dari
hipotalamus dan pusat otonom dari sumsum tulang belakang toraks,
pleksus serviks simpatik, dan pleksus karotis.
Stimulus utama untuk produksi melatonin diurnal adalah intensitas
cahaya, dengan informasi ini mencapai nukleus suprachiasmatic
hipotalamus melalui jalur langsung dari retina. Selama serangan pada
pasien ECH, sekresi melatonin telah ditemukan lebih rendah, dengan
karakteristik puncak nokturnal menjadi tumpul dengan ekskresi metabolit
melatonin yang abnormal
Dari studi neuroimaging fungsional, hipotalamus posterior telah diamati
untuk diaktifkan selama serangan cluster headache spontan dan
serangan cluster headache dipicu oleh nitrogliserin intravena. Peran
hipotalamus pada cluster headache lebih lanjut didukung oleh efek terapi
yang menargetkan hipotalamus posterior melalui stimulasi otak pada
pasien cluster headache
 GEJALA
KLINIS DAN
DIAGNOSIS
Pasien dengan cluster headache mengalami beberapa serangan yang
relatif sakit kepala parah yang berlangsung singkat, sakit kepala yang
khas menyiksa, unilateral, dan biasanya melibatkan divisi pertama dari
saraf trigeminal, di daerah peri- dan retro-orbital dan di pelipis. Rasa sakit
dapat dianggap timbul dari sinus atau dari gigi, dan pasien sering datang
ke otolaryngologist atau dokter gigi karena alasan ini.
Kualitas rasa sakitnya parah, intens, tajam, dan terbakar dan biasanya
digambarkan lebih buruk daripada melahirkan. Ini juga dikenal sebagai "sakit
kepala bunuh diri." Serangan umumnya menumpuk dengan cepat dalam
intensitas yang mengakibatkan rasa sakit yang parah, yang menghilang
dalam jangka waktu yang sama, dengan onset yang jelas dan resolusi
serangan. Serangannya benar-benar sepihak, namun, terkadang serangan
dapat berpindah sisi dalam pertarungan yang sama
Tanpa pengobatan, serangan cluster headache dapat berlangsung dari 15
menit sampai 3 jam, dengan durasi rata-rata 45-90 menit. Selama
serangan, pasien mengalami gejala otonom kranial, yang meliputi
lakrimasi, mata merah, ketidaknyamanan mata seperti pasir, ptosis, hidung
tersumbat, rinore, rasa penuh pada telinga, pembengkakan tenggorokan,
dan kemerahan. Gejala otonom kranial ini muncul pada ipsilateral dari rasa
sakit dan diduga disebabkan oleh aktivasi parasimpatis
Selain itu, simpatis gangguan muncul sebagai miosis dan sindrom
Horner parsial dapat terjadi. Wilfred Harris adalah orang pertama
yang menyadari bahwa Hornersindrom dapat terjadi pada sakit
kepala cluster. Salah satu yang menonjol selama serangan adalah
rasa gelisah dan agitasi. Ini adalah fitur berguna yang dapat
membantu membedakan sakit kepala cluster dari migrain
Selama episode, pasien migrain lebih suka berbaring diam.
Sebaliknya, pasien cluster headache mondar-mandir selama
serangan dan berusaha untuk mengurangi intensitas rasa sakit
dengan memberikan tekanan ke daerah yang terkena. Secara
umum, setelah serangan berakhir, pasien bebas rasa sakit sampai
serangan berikutnya
Pasien mungkin mengalami serangan mulai sekali setiap hari hingga
8 kali sehari. Ada kecenderungan serangan terjadi pada malam hari
dan pasien melaporkan adanya hubungan tidur. Pengamatan yang
luar biasa adalah bahwa serangan tampaknya terjadi pada waktu
yang sama setiap hari dan memiliki pola sirkadian.
Durasi, di mana pasien mengalami serangan cluster headache,
disebut pertarungan, dan ini dapat berkisar rata-rata antara 6 dan 12
minggu. Pasien dengan cluster headache mungkin mengalami
serangan yang dipisahkan oleh remisi berbulan-bulan atau bahkan
bertahun-tahun. Cluster headache episodik dan kronis ditentukan
oleh durasi remisi diantara serangannya
Pasien CCH mengalami serangan persisten yang terjadi selama
lebih dari satu tahun tanpa remisi, atau periode remisi yang
berlangsung kurang dari tiga bulan, tanpa pengobatan pencegahan.
Sekitar 15%-20% pasien menderita cluster headache kronis. Penting
untuk membedakan episodik dari CCH karena dapat membantu
memandu keputusan mengenai manajemen
Pasien ECH mungkin melihat pola serangan mereka, biasanya
terjadi sekitar musim semi dan musim gugur, pada saat ekuinoks.
Beberapa pasien CCH mungkin melihat peningkatan serangan
selama waktu-waktu ini dalam setahun. Fenomena sirkannual ini
tidak dipahami dengan jelas tetapi mungkin melibatkan hipotalamus
dalam patogenesis
Pasien telah memperhatikan bahwa serangan mereka mungkin dipicu
oleh berbagai zat. Ini termasuk alkohol, bau yang kuat seperti cat kuku,
dan makanan yang mengandung nitrat seperti daging yang diawetkan.
Pemicu dapat menyebabkan serangan untuk pasien ECH yang sedang
bertarung atau untuk pasien CCH. Dalam konteks penelitian, pemberian
nitrogliserin intravena dapat menyebabkan serangan cluster headache
dengan cara yang dapat direproduksi
Survei cluster headache di AS menemukan bahwa pasien rata-rata
memiliki keterlambatan lebih dari 5 tahun dalam diagnosis dengan
hanya 21% menerima diagnosis yang benar pada saat presentasi
awal. Bahra dan Goadsby menemukan di pusat sakit kepala tersier
mereka bahwa waktu rata-rata untuk diagnosis turun dari 22 tahun
pada 1960-an menjadi 2,6 tahun pada 1990-an di Inggris
PROGNOSIS
Pada pasien dengan ECH awal, 13% selanjutnya dapat
berkembang CCH. Sebaliknya, 33% pasien dengan CCH awal
dapat beralih ke pola episodik selama perjalanan gangguan.
Secara anekdot, sakit kepala cluster cenderung mereda seiring
bertambahnya usia dengan serangan yang lebih jarang dan
periode remisi yang lebih lama di antara serangan
 3
KESIMPULAN
Cluster headache adalah gangguan sakit kepala primer dengan ciri khas nyeri
hebat unilateral dengan durasi yang relatif singkat, dengan gejala otonom kranial
yang menonjol, dan ritme sirkadian dan sirkannual. Ini adalah salah satu gangguan
yang paling menyakitkan dan melumpuhkan yang diketahui manusia. Patogenesis
yang melibatkan refleks trigeminal-otonom, jalur trigeminovaskular, dan
hipotalamus memberikan penjelasan untuk fenotipe klinis. Kemajuan dalam
pemahaman kita tentang patofisiologi telah mengarah pada pengembangan
berbagai perawatan baru, mulai dari stimulasi otak dalam pada hipotalamus
posterior hingga antibodi monoklonal CGRP yang ditargetkan pada neuropeptida
yang terlibat dalam jalur trigeminovaskular
Terima Kasih
Semoga Ilmunya Bermanfaat