Laporan Individu

2 Januari 2014

LAPORAN TUTORIAL MODUL II

Nyeri Kepala
CLUSTER HEADACHE
BLOK NEUROPSIKIATRI

Disusun Oleh :
Nama

: Fauzannah F. Karim

Stambuk

: 11-777-011

Kelompok

: II (dua)

Pembimbing

: dr. Isnaniah, Sp.S

dr. Andi Rifai

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU
2014

BAB I
PENDAHULUAN
Skenario
Seorang perempuan 28 tahun sekretaris pada sebuah perusahaan swasta
dating ke puskesmas dengan keluhan nyeri kepala sejak 4 tahun lalu. hilang
timbul terutama pada siang hari

Kata Kunci :
1.
2.
3.
4.

Wanita 28 tahun
Sekretaris pada sebuah perusahaan swasta
Nyeri kepala sejak 4 tahun lalu
hilang timbul terutama siang hari

Pertanyaan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Jelaskan mekanisme nyeri kepala?

Jelaskan perjalanan traktus piramidal?
Sebutkan dan jelaskan penyebab-nyeri kepala
Jelaskan hubungan pekerjaan dengan gejala pada skenario
Jelaskan vaskularisasi cerebri (sirkulus willisi)?
Jelaskan bagian upper motorneuron dan lower motorneuron?
Jelaskan anamnesis dan pemeriksaan tambahan untuk menunjang

diagnosis?
8. Jelaskan penatalaksanaannya?
9. DD?

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi

Nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman
yang menyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan
belakang kepala serta daerah wajah. IHS (International Headache Society) telah
mengklasifikasikan nyeri kepala sebagai nyeri kepala primer dan nyeri kepala
sekunder. Nyeri kepala primer tidak berkaitan dengan suatu abnormalitas struktur
muskuloskeletal ataupun organik. Sedangkan nyeri kepala sekunder disebabkan
oleh suatu keadaan patologis (suatu penyakit). Nyeri kepala primer yang utama
adalah nyeri kepala

tegang, migren dan nyeri kepala mengelompok (cluster

headache).
Nyeri kepala klaster (cluster headache) merupakan nyeri kepala vaskular
yang juga dikenal sebagai nyeri kepala Horton, sfenopalatina neuralgia, nyeri
kepala histamine, sindrom Bing, erythrosophalgia, neuralgia migrenosa, atau
migren merah (red migraine) karena pada waktu serangan akan tampak merah
pada sisi wajah yang mengalami nyeri.2,3,5
2.2 Epidemiologi
Cluster headache adalah penyakit yang langka. Dibandingkan dengan
migren, cluster headache 100 kali lebih lebih jarang ditemui. Di Perancis
prevalensinya tidak diketahui dengan pasti, diperkirakan sekitar 1/10.000
penduduk, berdasarkan penelitian yang dilakukan di negara lainnya. Serangan
pertama muncul antara usia 10 sampai 30 tahun pada 2/3 total seluruh pasien.
Namun kisaran usia 1 sampai 73 tahun pernah dilaporkan. Cluster headache sering
didapatkan terutama pada dewasa muda, laki-laki, dengan rasio jenis kelamin
laki-laki dan wanita 4:1. Serangan terjadi pada waktu-waktu tertentu, biasanya
dini hari menjelang pagi, yang akan membangunkan penderita dari tidurnya
karena nyeri.2,5
Pada penelitian di Swedia, angka kejadian nyeri kepala bertambah sesuai
dengan usia yaitu pada umur 15 tahun, Migren 5,3% sedang untuk Cluster
Headache sebanyak 0,1 0,3 % dari populasi.2
Penderita kebanyakan terdiri dari dari kaum pria ( dengan perbandingan
6 : 1 dari wanita ), yang tergolong dalam kelompok usia 40 45 tahun. Faktor

genetik tidak dapat dibuktikan, akan tetapi di antara penderita terdapat orang
orang yang juga menderita migren.
2.3 Etiologi
Etiologi cluster headache adalah sebagai berikut:6

Penekanan pada nervus trigeminal (nervus V) akibat dilatasi pembuluh darah

sekitar.
Pembengkakan dinding arteri carotis interna.
Pelepasan histamin.
Letupan paroxysmal parasimpatis.
Abnormalitas hipotalamus.
Penurunan kadar oksigen.
Pengaruh genetik
Diduga faktor pencetus cluster headache antara lain:

Glyceryl trinitrate.
Alkohol.
Terpapar hidrokarbon.
Panas.
Terlalu banyak atau terlalu sedikit tidur.
Stres.
Positron emision tomografi (PET) scanning dan

Magnetic resonance

imaging (MRI) membantu untuk memperjelas penyebab cluster headache yang

masih kurang dipahami. Patofisiologi dasar dalam hipotalamus gray matter. Pada
beberapa keluarga, suatu gen autosom dominan mungkin terlibat, tapi alel-alel
sensitif aktivitas kalsium channel atau nitrit oksida masih belum teridentifikasi.
Vasodilatasi arteri karotis dan arteri oftalmika dan peningkatan sensitivitas
terhadap rangsangan vasodilator dapat dipicu oleh refleks parasimpatetik
trigeminus. Variasi abnormal denyut jantung dan peningkatan lipolisis nokturnal
selama serangan dan selama remisi memperkuat teori abnormalitas fungsi otonom
dengan peningkatan fungsi parasimpatis dan penurunan fungsi simpatis. Serangan
sering dimulai saat tidur, yang melibatkan gangguan irama sirkadian. Peningkatan
insidensi sleep apneu pada pasien-pasien dengan cluster headache menunjukan

periode oksigenasi pada jaringan vital berkurang yang dapat memicu suatu
serangan.7
2.4 Patofisiologi
Patofisiologi cluster headache masih belum diketahui dengan jelas, akan
tetapi teori yang masih banyak dianut sampai saat ini antara lain:

Cluster headache timbul karena vasodilatasi pada salah satu cabang arteri

karotis eksterna yang diperantarai oleh histamine intrinsic (Teori Horton).6

Serangan cluster headache merupakan suatu gangguan kondisi fisiologis
otak dan struktur yang berkaitan dengannya, yang ditandai oleh disfungsi
hipotalamus yang menyebabkan kelainan kronobiologis dan fungsi
otonom. Hal ini menimbulkan defisiensi autoregulasi dari vasomotor dan
gangguan respon kemoreseptor pada korpus karotikus terhadap kadar
oksigen yang turun. Pada kondisi ini, serangan dapat dipicu oleh kadar
oksigen yang terus menurun. Batang otak yang terlibat adalah setinggi
pons dan medulla oblongata serta nervus V, VII, IX, dan X. Perubahan
pembuluh darah diperantarai oleh beberapa macam neuropeptida
(substansi P, dll) terutama pada sinus kavernosus (teori Lee Kudrow).6

2.5 Manifestasi Klinis

Nyeri kepala yang dirasakan sesisi biasanya hebat seperti ditusuk-tusuk
pada separuh kepala, yaitu di sekitar, di belakang atau di dalam bola mata, pipi,
lubang hidung, langit-langit, gusi dan menjalar ke frontal, temporal sampai ke
oksiput. Nyeri kepala ini disertai gejala yang khas yaitu mata sesisi menjadi
merah dan berair, konjugtiva bengkak dan merah, hidung tersumbat, sisi kepala
menjadi merah-panas dan nyeri tekan. Serangan biasanya mengenai satu sisi
kepala, tapi kadang-kadang berganti-ganti kanan dan kiri atau bilateral. Nyeri
kepala bersifat tajam, menjemukan dan menusuk serta diikuti mual atau muntah.
Nyeri kepala sering terjadi pada larut malam atau pagi dini hari sehingga
membangunkan pasien dari tidurnya.6

Serangan berlangsung sekitar 15 menit sampai 5 jam (rata rata 2 jam)

yang terjadi beberapa kali selama 2-6 minggu. Sedangkan sebagai faktor pencetus
adalah makanan atau minuman yang mengandung alkohol. Serangan kemudian
menghilang selama beberapa bulan sampai 1-2 tahun untuk kemudian timbul lagi
secara cluster (berkelompok).5

Gambar 2.1 Ciri khas Cluster Headache

Gambar 2.2 Gejala Klinis Cluster headache

2.6 Diagnosis
Diagnosis nyeri kepala klaster menggunakan kriteria oleh International
Headache Society (IHS) adalah sebagai berikut:8
a. Paling sedikit 5 kali serangan dengan kriteria seperti di bawah
b. Berat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital, dan atau nyeri
temporal selama 15 180 menit bila tidak di tatalaksana.
c. Sakit kepala disertai satu dari kriteria dibawah ini :
1. Injeksi konjungtiva ipsilateral dan atau lakriimasi
2. Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea
3. Edema kelopak mata ipsilateral
4. Berkeringat pada bagian dahi dan wajah ipsilateral
5. Miosis dan atau ptosis ipsilateral
6. Kesadaran gelisah atau agitasi
d. Serangan mempunyai frekuensi 1 kali hingga 8 kali perhari
e. Tidak berhubungan dengan kelainan yang lain.
Pada tahun 2004 American Headache Society menerbitkan kriteria baru
untuk mendiagnosa cluster headache. Untuk memenuhi kriteria diagnosis
tersebut, pasien setidaknya harus mengalami sekurang-kurangnya lima serangan
nyeri kepala yang terjadi setiap hari selama delapan hari, yang bukan disebabkan
oleh gangguan lainnya. Selain itu, nyeri kepala yang terjadi parah atau sangat
parah pada orbita unilateral, supraorbital atau temporal, dan nyeri berlansung
antara 18 sampai 150 menit jika tidak diobati, dan disertai satu atau lebih gejalagejala berikut ini: injeksi konjungtiva atau lakrimasi ipsilateral, hidung tersumbat
atau rinore ipsilateral, edema kelopak mata ipsilateral, wajah dan dahi berkeringat
ipsilateral, ptosis atau miosis ipsilateral, atau kesadaran gelisah atau agitasi.
Cluster headache episodik didefinisikan sebagai setidak-tidaknya terdapat dua
periode cluster yang berlangsung tujuh sampai 365 hari dan dipisahkan periode
remisi bebas nyeri selama satu bulan atau lebih. Sedangkan cluster headache
kronis adalah serangan yang kambuh lebih dari satu tahun tanpa periode remisi
atau dengan periode remisi yang berlangsung kurang dari satu bulan.7

Gambar 2.3 Lokasi nyeri pada Cluster headache

2.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis terhadap cluster headache dapat dibagi ke dalam
pengobatan terhadap serangan akut, dan pengobatan preventif, yang bertujuan
untuk menekan serangan. Pengobatan akut dan preventif dimulai secara
bersamaan saat periode awal cluster. Pilihan pengobatan pembedahan yang
terbaru dan neurostimulasi telah menggantikan pendekatan pengobatan yang
bersifat merugikan.1
2.7.1 Pengobatan Serangan Akut
Serangan cluster headache biasanya singkat, dari 30 sampai 180 menit,
sering memberat secara cepat, sehingga membutuhkan pengobatan awal yang
cepat. Penggunaan obat sakit kepala yang berlebihan sering didapatkan pada
pasien-pasien cluster headache, biasanya bila mereka pernah memiliki riwayat
menderita migren atau mempunyai riwayat keluarga yang menderita migren, dan
saat pengobatan yang diberikan sangat tidak efektif pada serangan akut, seperti
triptan oral, acetaminofen dan analgetik agonis reseptor opiate.1

Oksigen: inhalasi oksigen, kadar 100% sebanyak 10-12 liter/menit selama

15 menit sangat efektif, dan merupakan pengobatan yang aman untuk
cluster headache akut.

Triptan: Sumatriptan 6 mg subkutan, sumatriptan 20 mg intranasal, dan

zolmitriptan 5 mg intranasal efektif pada pengobatan akut cluster
headache. Tiga dosis zolmitriptan dalam dua puluh empat jam bisa
diterima. Tidak terdapat bukti yang mendukung penggunaan triptan oral

pada cluster headache.

Dihidroergotamin 1 mg intramuskular efektif dalam menghilangkan
serangan akut cluster headache. Cara intranasal terlihat kurang efektif,

walaupun beberapa pasien bermanfaat menggunakan cara tersebut.

Lidokain: tetes hidung topikal lidokain dapat digunakan untuk mengobati
serangan akut cluster headache. Pasien tidur telentang dengan kepala
dimiringkan ke belakang ke arah lantai 30 dan beralih ke sisi sakit kepala.
Tetes nasal dapat digunakan dan dosisnya 1 ml lidokain 4% yang dapat
diulang setekah 15 menit.1

2.7.2 Pengobatan Pencegahan

Pilihan pengobatan pencegahan pada cluster headache ditentukan oleh
lamanya serangan, bukan oleh jenis episodik atau kronis. Preventif dianggap
jangka pendek, atau jangka panjang, berdasarkan pada seberapa cepat efeknya dan
berapa lama dapat digunakan dengan aman. Bnayak ahli sekarang ini mengajukan
verapamil sebagai pilihan pengobatan lini pertama, walaupun pada beberapa
pasien dengan serangan yang singkat hanya perlu kortikosteroid oral atau injeksi
nervus oksipital mungkin lebih tepat.1

Verapamil lebih efektif dibandingkan dengan placebo dan lebih baik

dibandingkan dengan lithium. Praktek klinis jelas mendukung penggunaan
dosis verapamil yang relatif lebih tinggi pada cluster headache, tentu lebih
tinggi dari pada dosis yang digunakan untuk indikasi kardiologi. Setelah
dilakukan pemeriksaan EKG, pasien memulai dosis 80 mg tiga kali sehari,
dosis harian akan ditingkatkan secara bertahap dari 80 mg setiap 10-14
hari. Pemeriksaan EKG dilakukan setiap kenaikan dosis dan paling kurang
sepuluh hari setelah dosis berubah. Dosis ditingkatkan sampai serangan
cluster menghilang, efek samping atau dosis maksimum sebesar 960 mg

perhari. Efek samping termasuk konstipasi dan pembengkakan kaki dan

hiperplasia ginggiva (pasien harus terus memantau kebersihan giginya).

Kortikosteroid dalam bentuk prednison 1 mg/kg sampai 60 mg selama
empat hari yang diturunkan bertahap selama tiga minggu diterima sebagai
pendekatan pengobatan perventif jangka pendek. Pengobatan ini sering
menghentikan periode cluster, dan dapat digunakan tidak lebih dari sekali

setahun untuk menghindari nekrosis aseptik.

Lithium karbonat terutama digunakan untuk cluster headache kronik
karena efek sampingnya, walaupun kadang digunakan dalam berbagai
episode. Biasanya dosis lithium sebesar 600 mg sampai 900 per-hari dalam
dosis terbagi. Kadar lithium harus diperiksa dalam minggu pertama dan
secara periodik setelahnya dengan target kadar serum sebesar 0,4 sampai
0,8 mEq/L. Efek neurotoksik termasuk tremor, letargis, bicara cadel,
penglihatan

kabur,

bingung,

nystagmus,

ataksia,

tanda-tanda

ekstrapiramidal, dan kejang. Penggunaan bersama dengan diuretik yang

mengurangi natrium harus dihindari, karena dapat mengakibatkan kadar
lithium meningkat dan neurotoksik. Efek jangka panjang seperti
hipotiroidisme dan komplikasi renal harus dipantau pada pasien yang
menggunakan lithium untuk jangka waktu yang lama. Peningkatan
leukosit polimorfonuklear adalah reaksi yang timbul karena penggunaan
lithium dan sering salah arti akan adanya infeksi yang tersembunyi.
Penggunaan bersama dengan indometasin dapat meningkatkan kadar

lithium.
Topiramat digunakan untuk mencegah serangan cluster headache. Dosis
biasanya adalah 100-200 mg perhari, dengan efek samping yang sama

seperti penggunaannya pada migraine.

Melatonin dapat membantu cluster headache sebagai preventif dan salah
satu penelitian terkontrol menunjukan lebih baik dibandingkan placebo.

Dosis biasa yang digunakan adalah 9 mg perhari.

Obat-obat pencegahan lainnya termasuk gabapentin (sampai 3600 perhari)
dan methysergide (3 sampai 12 mg perhari). Methysergide tidak tersedia
dengan mudah, dan tidak boleh dipakai secara terus-menerus dalam

pengobatan untuk menghindari komplikasi fibrosis. Divalproex tidak

efektif untuk pengobatan cluster headache.

Injeksi pada saraf oksipital: Injeksi metilprednisolon (80 mg) dengan
lidokain ke dalam area sekitar nervus oksipital terbesar ipsilateral sampai
ke lokasi serangan mengakibatkan perbaikan selama 5 sampai 73 hari.
Pendekatan ini sangat membantu pada serangan yang singkat dan untuk
mengurangi nyeri keseluruhan pada serangan yang memanjang dan pada

cluster headache kronis.

Pendekatan Bedah: Pendekatan bedah modern pada cluster headache
didominasi oleh stimulasi otak dalam pada area hipotalamus posterior grey
matter dan stimulasi nervus oksipital. Tidak terdapat tempat yang jelas
untuk tindakan destruktif, seperti termoregulasi ganglion trigeminal atau
pangkal sensorik nervus trigeminus.1

BAB III
KESIMPULAN
Cluster headache sering didapatkan pada dewasa muda, terutama laki-laki,
dengan

rasio jenis kelamin laki-laki dan wanita 6:1. Nyeri dirasakan hilang

timbul (biasanya berlangsung selama 15-180 menit) di daerah orbita dan wajah
yang terjadi beberapa kali sehari selama beberapa minggu, yang dipisahkan oleh
interval bebas serangan. Pola ini berlangsung selama berhari-hari, bermingguminggu bahkan bulanan, kemudian bebas serangan selama beberapa minggu,
bulan bahkan tahunan, sehingga dinamakan cluster headache (cluster:
berkelompok).
Manifestasi klinisnya berupa nyeri kepala yang dirasakan sesisi biasanya
hebat seperti ditusuk-tusuk pada separuh kepala, yaitu di sekitar, di belakang atau
di dalam bola mata, pipi, lubang hidung, langit-langit, gusi dan menjalar ke
frontal, temporal sampai ke oksiput. Nyeri kepala ini disertai gejala yang khas
yaitu mata sesisi menjadi merah dan berair, konjugtiva bengkak dan merah,
hidung tersumbat, sisi kepala menjadi merah-panas dan nyeri tekan. Serangan
biasanya mengenai satu sisi kepala, tapi kadang-kadang berganti-ganti kanan dan
kiri atau bilateral. Nyeri kepala sering terjadi pada larut malam atau pagi dini hari
sehingga membangunkan pasien dari tidurnya
Penatalaksanaan medis terhadap cluster headache dapat dibagi ke dalam
pengobatan terhadap serangan akut, dan pengobatan preventif, yang bertujuan
untuk menekan serangan

DAFTAR PUSTAKA
1. Goadsby, J Peter. 2009. Treatment of Cluster Headache. Headache Group.
Department of Neurology University of California. San Francisco. Available
at: www.AmericanHeadacheSociety.org.
2. Visy, Jean-Marc and Bousser, Marie-Germaine. 2003. Cluster Headache.
Orphanet Ensiklopedia. Available at: http://www.orpha.net/
data/patho/GB/uk-cluster.pdf
3. Ginsberg, L. 2008. Lecture Notes: Neurologi. Edisi-8. Erlangga Medical
Series. Jakarta. 74-75
4. Sydor, Anne. 2009. Headache and Facial Pain. In Clinical Neurology.
International Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. United States of
America.
5. Harsono.2005. Kapita Selekta Neurologi. Gajah Mada University Press.
Yogyakarta.
6. Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Ed. 3 jilid 2. Media
Aeusclapius. Jakarta.
7. Beck, Ellen. Sieber, William J and Trejo, Raul. 2005. Management of Cluster
Headache. Journal of the American Academy of Familly Physicians.
Available at:http://www.aafp.org
8. ICSI.2011. Health Care Guideline : Diagnosis and Treatment of Headache.