MOULPK-LPFKBJB Rev.

KAJI ULANG PERMINTAAN

LAYANAN PENGUJIAN DAN / ATAU KALIBRASI ALAT-ALAT KESEHATAN
LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK) BANJARBARU

I. DATA PELANGGAN
No. Order :
Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Kotawaringin Timur
Jl. Jenderal Sudirman No.KM. 6, Pasir Putih, Mentawa Baru/Ketapan, Kabupaten
Alamat :
Kotawaringin Timur, Kalimantan Tengah
No Telp/Fax :
Permintaan Surat/Telp/Fax/Email : Nomor
(*Coret yang tidak perlu) Tanggal 23 Juni 2021
Surat Diterima Tanggal : 23 Juni 2021
Contact Person :
No. Telp/HP :

II DATA ALAT YANG AKAN DIKALIBRASI

JML
NO NAMA ALAT TARIF (Rp) TOTAL BIAYA (Rp) KETERANGAN
(Unit)
1 Alat Hisap Medik / Suction Pump : 10 144,000 1,440,000
2 Autoclave : 2 312,000 624,000
3 Anasthesi Ventilator : 0 396,000 -
4 Audiometer : 0 396,000 -
5 Analytical Balance : 0 180,000 -
6 Baby Incubator / Inkubator Perawatan : 4 324,000 1,296,000
7 Bedside Monitor / Patient Monitor : 0 588,000 -
8 Bedside With Defibrilator : 0 620,000 -
9 Blood Bank : 0 252,000 -
10 Blood Pressure Monitor / Tensi Digital : 70 162,000 11,340,000
11 Blood Solution Warmer : 0 216,000 -
12 Blood Warmer : 0 216,000 -
13 Centrifuge : 15 240,000 3,600,000
14 Centrifuge Refrigerator : 0 420,000 -
15 CPAP : 0 396,000 -
16 Cardiotocograph (CTG) : 0 168,000 -
17 Defibrillator : 0 156,000 -
18 Defibrilator with ECG : 0 300,000 -
19 Defibrilator with ECG with SPO2 : 0 400,000 -
20 Defibrilator Monitor (AED) : 0 300,000 -
21 Dental Unit : 15 168,000 2,520,000
22 Doppler : 35 156,000 5,460,000
23 ECG Recorder : 10 180,000 1,800,000
24 EEG : 0 420,000 -
25 Elektro Stimulator / EST : 0 288,000 -
26 ESU : 0 348,000 -
27 Examination Lamp : 20 144,000 2,880,000
28 Flowmeter : 0 192,000 -
29 Haemodialisa : 0 216,000 -
30 Head Lamp : 0 144,000 -
31 Heart Rate Monitor : 0 300,000 -
32 Infant Warmer : 0 240,000 -
33 Infusion Pump : 0 288,000 -
34 Laboratorium Incubator : 0 252,000 -
35 Laboratorium Refrigerator : 15 252,000 3,780,000
36 Laboratorium Rotator : 0 144,000 -
37 Lampu Operasi (Ceilling Type) : 0 192,000 -
38 Lampu Operasi (Mobile Type) : 0 192,000 -
39 Mesin Anasthesi tanpa Vaporizer tanpa Ventilator : 0 228,000 -
40 Medical Freezer 0 396,000 -
41 Nebulizer : 15 228,000 3,420,000
42 Oven : 0 396,000 -
43 O2 Concentrator : 0 288,000 -

3
 MOULPK-LPFKBJB Rev.1

44 Parafin Bath : 0 252,000 -

45 Phototherapy Unit / Blue Light : 0 204,000 -
46 Pulse Oximetri / SPO2 Monitor : 15 180,000 2,700,000
47 Short Wave Diathermi : 0 312,000 -
48 Sphygmomanometer : 50 84,000 4,200,000
49 Spirometer : 0 156,000 -
50 Sterilisator Basah : 0 204,000 -
51 Sterilisator Kering : 4 204,000 816,000
52 Stirer 0 156,000 -
53 Suction Thorax : 0 120,000 -
54 Syringe Pump : 0 288,000 -
55 Thermometer Klinik : 0 216,000 -
56 Traksi : 0 168,000 -
57 Treadmill : 0 168,000 -
58 Treadmill with ECG : 0 250,000 -
59 Ultrasound Therapy : 0 216,000 -
60 USG : 0 300,000 -
61 UV Lamp : 0 156,000 -
62 UV Sterilizer : 0 180,000 -
63 Vacuum Extractor : 0 168,000 -
64 Ventilator : 0 396,000 -
65 Vaporizer ( Tanpa Gas Anasthesi ) : 0 396,000 -
66 Vaporizer dengan Gas : 0 2,076,000 -
67 Water Bath : 0 216,000 -
68 Wall Suction : 0 96,000 -
69 Timbangan Bayi : 35 180,000 6,300,000
Pengujian dan/atau Kalibrasi
70 General Purpose : 0 1,032,000 -
71 General Purpose With Automatic Exposure Computed (AEC)
: 0 1,032,000 -
72 Mobile X Ray : 0 876,000 -
73 Dental X Ray : 0 950,000 -
74 Dental X Ray Panoramic : 0 600,000 -
75 Dental X Ray Panoramic With Chepalometri : 0 700,000 -
76 CT Scan : 0 1,044,000 -
Pengukuran Paparan Proteksi Radiasi
77 General Purpose : 0 750,000 -
78 :
General Purpose With Automatic Exposure Computed (AEC) 0 750,000 -
79 Mobile X Ray : 0 600,000 -
80 Dental X Ray : 0 500,000 -
81 Dental X Ray Panoramic : 0 800,000 -
82 Dental X Ray Panoramic With Chepalometri : 0 800,000 -
83 CT Scan : 0 1,150,000 -
Pelayanan Uji Kesesuaian
84 General Purpose : 0 1,872,000 -
85 Mobile X Ray : 0 1,400,000 -
86 Dental X Ray : 0 1,400,000 -
87 Dental X Ray Panoramic : 0 1,400,000 -
88 Dental X Ray Panoramic With Chepalometri : 0 1,400,000 -
89 CT Scan 0 2,634,000 -
Pelayanan Inspeksi
90 Instalasi Listrik Medis : 0 1,100,000 -
91 Grounding / Pentanahan : 0 348,000 -
Sub Total 315 52,176,000

III. RINCIAN BIAYA

Total tarif Pengujian dan kalibrasi alat kesehatan (sesuai PP No.64 Tahun 2019 tentang jenis dan tarif
1 atas jenis penerimaan negara bukan pajak yang berlaku pada kementerian kesehatan) Rp 52,176,000

A. Biaya Petugas Pengujian dan / atau Kalibrasi Alkes

- Transportasi dan Akomodasi
Catatan : Biaya Transportasi darat/udara (PP) dari tempat kedudukan ke Dinas Kesehatan Kab.
-
Kotawaringin Timur serta hotel petugas selama kegiatan disediakan langsung oleh pihak Dinas Kesehatan
Kab. Kotawaringin Timur
- Uang Harian Rp 18,720,000
Total Rp 70,896,000
Tujuh Puluh Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Enam Ribu Rupiah

4
 MOULPK-LPFKBJB Rev.1

IV. HAL-HAL YANG PERLU DIKETAHUI DAN DIPERHATIKAN

1. LPFK Banjarbaru dalam melakukan kegiatan Inspeksi, Pengujian dan Kalibrasi berdasarkan ketentuan pada
Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK.02.02/V/5571/2018 Tentang
Metode Kerja Inspeksi, Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan , dimana pelanggan harus menyiapkan
- Tempat kegiatan Inspeksi, Pengujian dan Kalibrasi berada diruangan alat yang memiliki sistem
Grounding yang baik dan sesuai standar.
- Pengambilan data Inspeksi, Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan dilakukan diruangan alat itu berada
Jika ketentuan ini tidak dapat dilakukan maka pelanggan harus menerima hasil apapun yang dihasilkan
dari kegiatan Inspeksi, Pengujian dan Kalibrasi tersebut.
2. Manajemen LPFK Banjarbaru menjamin dan bertanggungjawab atas ketidakberpihakan akibat dari
tekanan - tekanan komersial, kekuasaan, keuangan, atau pengaruh - mempengaruhi hasil Inspeksi
Pengujian dan Kalibrasi. Pengaruh lain komersial, kekuasaan, keuangan, atau pengaruh - pengaruh lain,
baik dari dalam maupun luar yang dapat mempengaruhi hasil Pengujian dan Kalibrasi.
3. Manajemen LPFK Banjarbaru menjamin perlindungan atas kerahasiaan informasi dan kepemilikan
pelanggan, termasuk prosedur untuk melindungi penyimpangan dan penyampaian hasil elektronik
kecuali atas permintaan pelanggan dan keterkaitan dengan masalah hukum.
4. Untuk transportasi darat menggunakan moda transportasi yang tersendiri (tidak digabung dengan
transportasi umum), karena untuk menjaga keamanan dan kelayakan alat standar Inspeksi, pengujian dan
kalibrasi serta petugas.
5. Untuk Kegiatan Inspeksi, Pengujian dan / atau Kalibrasi, petugas akan membawa sejumlah alat standar
sesuai daftar permintaan alat yang akan di lakukan Inspeksi, Pengujian dan / atau Kalibrasi, apabila
transportasi yang menggunakan Udara, untuk biaya kelebihan bagasi dan pengamanan alat standar,
dibebankan ke pelanggan.
6. Untuk hotel yang disediakan bagi petugas, tidak terlalu jauh dengan akses fasilitas umum, bersih, dan
PDAM/PLN lancar .
7. Pihak pelanggan dapat menghubungi petugas secara langsung terkait pemesanan tiket, penjemputan dan
penginapan. Jika sudah ada persetujuan pembiayaan dan penjadwalan kegiatan.
8. Jika pada saat pelaksanaan kegiatan Inspeksi, Pengujian dan atau Kalibrasi terdapat perubahan jumlah
alat dan ketidaksesuaian lainnya maka persetujuan pelanggan atas perubahan atau ketidaksesuaian
tersebut disahkan dengan menandatangani berita acara Inspeksi, Pengujian dan Kalibrasi antara pihak
pelanggan dengan penanggung jawab Inspeksi, Pengujian dan Kalibrasi (Ketua Tim Dinas Luar).
9. Untuk kelancaran kegiatan Inspeksi, Pengujian dan atau Kalibrasi, diharapkan saat pelaksanaan kegiatan
alat-alat yang akan diuji dan dikalibrasi sudah disiapkan beserta petugas yang akan mendampingi Tim
kami selama pelaksanaan kegiatan tersebut, segala pembiayaan terkait petugas pendamping menjadi
tanggung jawab pihak pelanggan.

Kepala, Pihak Pelanggan,

(Stempel dan Tanda Tangan)

Yuni Irmawati, S.KM (…………………………………..)

NIP 197806222002122001