PROTAP SURVEY PHBS RT

1 Survey dilakukan menyebar di seluruh desa

2 Yang disurvey pada masing-masing desa minimal 20% darI jumlah Rumah Tangga yang ada di desa tersebut
3 Penentuan RT yang disurvey dilakukan secara acak dengan cara :
Angka 20% dari jumlah seluruh Rumah tangga yang ada di desa di breakdown ke masing-masing dusun dan masing2 RW
(20% dari rumah tangga masing2 RW yang diambil secara acak)

Contoh :
Desa (20%)
Dusun A (20%) Dusun B (20%) Dusun C (20%) Dusun D (20%)
RW 1 RW 2 RW 3 RW 4 RW 5 RW 6 RW 7 RW 8

(20 % (20 % (20 % (20 % (20 % (20 % (20 % (20 %

secara secara secara secara secara secara secara secara
acak) acak) acak) acak) acak) acak) acak) acak)

4 Survey di masing2 RW dibreakdown ke masing2 RT secara merata, dimana masing2 RT juga diambil 20% dr seluruh Rumah
5 Penentuan Rumah Tangga yang disurvey diambil secara acak
6 Data di rekap di buku rekap survey PHBS tatanan Rumah Tangga seperti terlampir di sheet buku rekap PHBS RT
7 Buku rekap digunakan untuk memudahkan monitoring dan evaluasi Rumah Tangga ber PHBS
8 Cakupan masing2 RW dimasukkan ke buku pantau PHBS Rumah Tangga lima tahunan seperti sheet buku pantau PHBS RT
 sa tersebut

dusun dan masing2 RW

mbil 20% dr seluruh Rumah Tangga yg ada

rekap PHBS RT

eet buku pantau PHBS RT

 KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN
TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi : RT :
Kabupaten / Kota : RW :
Kecamatan : No. ID Rumah Tangga :
Desa / Kelurahan :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA S

INDIKATOR PERI
Umur Hub.dgn
Jenis Jenis Tingkat
No Nama Kepala ASI Menimb
kelamin pekerjaan Pendidikan Persalinan
RmhTgg Eksklusif
Th Bln ang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Skor Rumah Tangga

Ket :
0 = Tidak
1 = Ya
= bukan indikator yang disurvey
 HIDUP BERSIH DAN SEHAT
AH TANGGA

Nama Pewawancara :
Tanggal :
:

ATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Tidak Klasifikasi
Cuci Air Jamban Diet Sayur Aktifitas PHBS
PSN merokok dlm
Tangan Bersih Sehat dan Buah Fisik
rumah

11 12 13 14 15 16 17 18

Sehat /
Tidak
Sehat
 BUKU REKAPITULASI HASIL SURVEY PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
TAHUN ……………..

DESA : ……………………………

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

No Nama KK ASI Menimb Cuci Air Jamban

Persalinan
Eksklusif ang Tangan Bersih Sehat

1 2 8 9 10 11 12 13

1 Muhamad RODLI N N N 1 1 1
2 m.Chanif 1 1 1 1 1 1
3 Umi saroh N N N 1 1 1
4 Tamisa N N N 1 1 1
5 Wagiman N N N 0 1 1
6 Zainal Abidin N N N 0 1 1
7 Nur Khilok N N N 0 1 1
8 Suparno N N N 1 1 1
9 ABD.Rocham N N N 1 1 1
10 Imam Safi'i N N N 1 1 1
11 Ajmain N N N 1 1 1
12 Amrul Mu'minin N N N 0 1 1
13 Khairul Huda N N N 0 1 1
14 Nami N N N 0 1 1
15 Umi Sahri N N N 1 1 1
16 Abdul Khamim N N N 0 1 1
17 Masruchin N N N 0 1 1
18 Kaip N N N 0 1 1
19 Mupit N N N 1 1 1
20 Suparman N N N 1 1 1
21 Muhin N N N 1 1 1
22 Mashadi 1 1 1 1 1 1
23 Ulfatun Nikmah N N N 0 1 1
24 Muhammad Choliq N N N 1 1 1
25 Sai N N N 0 1 1
26 Munasikah N N N 1 1 1
27 Aminin N N N 1 1 1
2 2 2 16 27 27
NAN RUMAH TANGGA

DUSUN : …………………………………
RW : ………………..
ERILAKU SEHAT
Klasifikasi PHBS
Tidak
Diet Sayur Aktifitas
PSN merokok Tdk
dan Buah Fisik Sehat
dlm rumah Sehat
PERSALINAN
14 15 16 17 18 19 NO Frekwensi Persentase
1 1 1 0 1 N 25 93
1 1 1 1 1 1 2 7
1 1 1 0 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Total 27 100
1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 ASI Ekslusif
0 1 1 0 1 NO Frekwensi persentase
1 1 1 0 1 N 25 93
1 1 1 0 1 1 2 7
0 1 1 0 1 0 0 0
1 1 1 1 1 Total 27 100
1 1 1 0 1

0 1 1 0 1

0 1 1 N 1 Menimbang
1 1 1 N 1 NO Frekwensi Persentase
0 1 1 0 1 N 25 93
1 1 1 0 1 1 2 7
1 1 1 1 1 0 0 0
0 1 1 1 1 Total 27 100
1 1 1 1 1

1 1 1 0 1

0 1 1 0 1 Cuci tangan
1 1 1 N 1 NO Frekwensi Persentase
0 1 1 1 1 N 0 0
1 1 1 0 1 1 16 59
0 1 1 0 1 0 11 41
1 1 1 N 1 Total 27 100
18 27 27 9
 Air bersih Aktifitas

NO Frekwensi Presentase NO Frekwensi Persentase

N 0 0 N 0 0

1 27 100 1 27 100

0 0 0 0 0 0

Total 27 100 Total 27 100

Jamban sehat Merokok

No Frekwensi Persentase NO Frekwensi Persentase

N 0 0 N 4 15

1 27 100 1 9 33

0 0 0 0 14 52

Total 27 100 Total 27 100

PSN

NO Frekwensi Persentase

N 0 0

1 18 67

0 9 33

Total 27 100

Diet sayur dan buah

NO Frekwensi Persentase
N 0 0
 1 27 100
0 0 0
Total 27 100
 BUKU PANTAU PHBS TATANAN RUMAH TANGGA LIMA TAHUNAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS : ……………………………..
CAPAIAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA/TAHUN
NO NAMA DESA NAMA DUSUN RW 2015 2016 2017 2018 2019 TREND
% % Keterangan % Keterangan % Keterangan % Keterangan

Tetap Tetap 15 Naik Turun Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

 CAPAIAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA/TAHUN
NO NAMA DESA NAMA DUSUN RW 2015 2016 2017 2018 2019 TREND
% % Keterangan % Keterangan % Keterangan % Keterangan

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap

PROTAP SURVEY PHBS TATANAN PENDIDIKAN

1 Survey dilaksanakan pada seluruh sekolah yang ada di wilker puskesmas setahun sekali
2 Survey dilaksanakan dengan menggunakan kartu survey PHBS tatanan Pendidikan seperti pada sheet kartu survey PHBS se
3 Kartu survey berguna untuk monitoring dan evaluasi per sekolah dan digunakan beberapa tahun
(1 sekolah 1 kartu survey)
4 Hasil survey menggunakan kartu survey direkap ke dalam buku survey PHBS tatanan pendidikan seperti sheet buku survey
5 Buku survey bisa digunakan selama beberapa tahun agar mudah dimonitor dan dipantau
6 Buku survey berisi laporan survey PHBS pada seluruh sekolah di wilker puskesmas pada tahun berjalan
heet kartu survey PHBS sekolah

seperti sheet buku survey PHBS Sekolah

 KARTU SURVEY PHBS TATANAN TEMPAT PENDIDIKAN

NAMA SEKOLAH :
TAHUN
NO INDIKATOR PERILAKU SEHAT
2015 2016 2017 2018 2019
1 Cuci tangan

2 Jajanan sehat

3 Jamban Sehat

4 Olahraga

5 Pemberantasan jentik

6 Tdk ada guru merokok

7 Timbang BB dan ukur TB

8 Buang sampah pd tempatnya

KLASIFIKASI PHBS (Sehat/Tdk Sehat)

 BUKU SURVEY PHBS TATANAN TEMPAT PENDIDIKAN
TAHUN ……….

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

No Nama Sekolah Tdk ada Timbang Buang

Cuci Jajanan Jamban Pemberant
Olahraga guru BB dan sampah pd
tangan sehat Sehat asan jentik
merokok ukur TB tempatnya

1 2 8 9 10 11 12 13 14 15

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

Jumlah

%
Klasifikasi PHBS

Sehat Tdk Sehat

18 19
Sekolah Sehat …….%