ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn S DENGAN CA COLON DI RUANG

RAJAWALI 6B RSUP DR KARIADI SEMARANG

Di susun oleh :
Nama : Sifana Ayu Damayanti
Nim : G3A021061

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021/2022
A. Identitas
1. Identitas pasien
Nama : Tn S
Tanggal lahir : 30-12-1980
Umur : 40 thn,11 bln,29 hari
Agama : islam
Pekerjaan : swasta
Diagnosa medis : malignant neoplasm of colon
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn a
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Hubungan : anak
B. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi bagian abdomen bawah, tidak nafsu
makan, terasa mual namun tidak muntah
C. Riwayat kesehatan sekarang
2 minggu lalu pasien di lakukan operasi kolostomi di abdomen bawah, saat ini pasien
masih di rawat di rsdk karena kadar hemoglobin menurun, kondisi pasien saat ini
composmentis, tampak lemah, tampak rembesan pada luka post operasi.
D. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang di derita
E. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan pasien, tidak ada riwayat penyakit seperti, Hipertensi, DM, CHF, Asma,
ginjal, jantung, Kelainan pada kelenjar tiroid
F. Pemeriksaan Fisik Heat To Toe
1) Keadaan umum: Composmentis, lemas
2) TTV:
- TD : 105/70 mmHg
- HR : 84x/menit
- Suhu : 36,5˚C
- RR : 20x/menit
3) Antropometri
 TB : 163 cm
BB : 43 kg
IMT : 16,18 kg/m2
LLA : 18cm
4) Kepala dan wajah
Kepala tidak ada luka, tidak ada benjolan pada kepala, rambut bersih, warna hitam
dan beruban, wajah pucat.
5) Mata
Kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (-), tidak ada
kelainan pada mata
6) Telinga
Kedua telinga simetris, telinga bersih, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada cairan
yang keluar dari telinga.
7) Hidung
Tidak ada polip, hidung tidak ada kelainan
8) Leher
Tidak ada benjolan pada leher
9) Kulit, kuku
Kulit kering,crt < 2 detik, kuku pendek dan bersih
10) Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah tidak ada edema, tidak ada keluhan dalam melakukan
aktivitas selama dirumah sakit seperti ke toilet, makan, minum.
11) Abdomen
Inspeksi : terdapat luka post operasi kolostomi bagian abdomen bawah
terpasang colostomi bag
Auskultasi : bising usus 15x/menit
Perkusi : bunyi timpani
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada luka post operasi

G. Pengkajian Kebutuhan Khusus

1. Oksigenasi : pasien tidak terpasang O2
2. Nutrisi : bubur dengan lauk sayur 3x sehari makan habis 50%/ porsi
3. Cairan : minum susu 1x 200 ml/hari (600 kkal/hari) dan air putih
4. Eliminasi
 BAK : 4-5x sehari
BAB : bab 3x sekitar 150cc pada kolostomi bag konsistensi ampas
warna coklat
5. Komunikasi : komunikasi dengan keluarga baik, keluarga paham dengan
gerakan bibir pada saat komunikasi
6. Istirahat : pasien mengatakan istirahat baik namun kadang tidak bisa
tidur
7. Spiritual : pasien megatakan menyerahkan semua kepada allah
8. Kognitif
P: nyeri post operasi, semakin nyeri saat beraktifitas
Q: terasa mencengkram
R: di abdomen
S: VAS 4
T: hilang timbul bertambah nyeri saat aktifitas
H. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium 18/12/2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Hemoglobin 8.6 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit 26.4 % 32-62
Trombosit 629 10˄3/uL 150-400
Eritrosit 4.48 10˄6/uL 4.4-5.9
Leukosit 12.8 10˄3/uL 3.8-10.6

I. Terapi
Paracetamol 500mg/8jam
Inj ampisilin sulbactam 1500mg.8jam iv
Inj metronidazole 500mg/8jam iv
Inj omeprazole 40mg/12 jam iv
Dulcolax 1 supp/24 jam
PRC 2 kantong
J. Analisa Data

Data (DS & DO) Problem Etiologi

DS: Nyeri akut Agen pencedera fisik
 - Pasien
mengatakan
nyeri pada luka
post operasi

DO:
Keadaan umum:
Composmentis, lemas
TTV:
- TD :
105/70 mmHg
- HR :
84x/menit
- Suhu :
36,5˚C
- RR :
20x/menit
- P : nyeri post
operasi, semakin
nyeri saat
beraktifitas
- Q : terasa
mencengkram
- R : hilang timbul
- S : VAS 4
- T : hilang timbul

DS: Risiko perdarahan Tindakan pembedahan

- Pasien
mengatakan
keluar darah dari
luka post operasi
pada abdomen
bawah
DO:
- Terdapat
rembesan darah
di bagian luka
post operasi
- Hemoglobin
 : 8,6 gr/dl
- hematokrit :
26,4%
leukosit : 12,8 10˄3/uL
DS : Defisit nutrisi Peningkatan kebutuhan
- pasien metabolisme
mengatakan
tidak nafsu
makan, makan
tidak habis 1
porsi

DO :
- TB : 163
cm
- BB : 43
kg
- IMT :
16,18 kg/m2
- LLA :
18cm

K. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Risiko perdarahan berhubungan dengan tindakan pembedahan
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme
L. Intervensi keperawatan

Nomor DX Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
tindakan keperawatan (I.08238)
berhubungan
selama 1x24 jam
dengan agen diharapkan Observasi

pencedera fisik - Skala nyeri  Identifiksi

berkurang lokasi,
(D.0077)
karakteristik,
durasi,
frekuensi
 identifikasi
skala nyeri
 identifikasi
Nomor DX Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
respons nyeri
non verbal
Terapeutik
 berikan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
(hipnosis, terapi
musik, kompres
hangat/dingin,
aromaterapi)
 fasilitasi
istirahat tidur
edukasi
 jelaskan
penyebab,
periode, pemicu
nyeri
 anjurkan
memonitor
nyeri secara
mandiri
 ajarkan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
kolaborasi
 kolaborasi
pemberian
analgetik (jika
perlu)

2. Risiko Setelah dilakukan Pencegahan

tindakan keperawatan perdarahan (I.02067)
perdarahan
selama 1x24 jam Observasi:
berhubungan diharapkan (tingkat  Monitor tanda
dan gejala
Nomor DX Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
dengan perdarahan) kehilangan perdarahan
darah baik internal 
Monitor nilai
tindakan
maupun eksternal hematokrit dan
pembedahan menurun. Ekspektasi: hemoglobin
(D.0012) menurun  Monitor
koagulasi (PT,
Kriteria hasil PTT)
(L.02017): Terapeutik:
a. Hemoglobin  Pertahankan
membaik bed rest
b. Hematokrit
 Batasi tindakan
membaik
invasif
Edukasi:
 Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan
 Anjurkan
meningkatkan
asupan
makanan dan
vitamin K
 Anjurkan segera
melapor jika
terjadi
perarahan
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
produk darah

3. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi

tindakan keperawatan
berhubungan (I.03119)
selama 1x24 jam
dengan diharapkan Observasi
peningkatan - Nafsu - Identifikasi adanya
kebutuhan makan alergi atau
bertambah
metabolisme intoleransi makanan
(D.0019) yang di makan
pasien
terapeutik

- Berikan informasi
 Nomor DX Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
tentang kebutuhan
nutrisi
edukasi

- Anjurkan pasien
makan sedikit tapi
sering
anjurkan pasien makan
makanan yang bergizi
M. Implementasi keperawatan

WAKTU
NO. DX TINDAKAN
(TANGGAL/JAM)
D.0077 28/12/2021 Manajemen nyeri (I.08238)
10.00 wib Observasi
 Identifiksi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi
 identifikasi skala nyeri
 identifikasi respons nyeri non verbal
Terapeutik
 berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (hipnosis, terapi
musik, kompres hangat/dingin,
aromaterapi)
 fasilitasi istirahat tidur
edukasi
 jelaskan penyebab, periode, pemicu
nyeri
 anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
kolaborasi
 kolaborasi pemberian analgetik (jika
perlu)

29/12/2021 Manajemen nyeri (I.08238)

10.00 wib Observasi
 Identifiksi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi
 identifikasi skala nyeri
 identifikasi respons nyeri non verbal
Terapeutik
 berikan teknik non farmakologis untuk
 WAKTU
NO. DX TINDAKAN
(TANGGAL/JAM)
mengurangi rasa nyeri (hipnosis, terapi
musik, kompres hangat/dingin,
aromaterapi)
 fasilitasi istirahat tidur
edukasi
 jelaskan penyebab, periode, pemicu
nyeri
 anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
kolaborasi
 kolaborasi pemberian analgetik (jika
perlu)

30/12/2021 Manajemen nyeri (I.08238)

11.00 wib Observasi
 Identifiksi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi
 identifikasi skala nyeri
 identifikasi respons nyeri non verbal
Terapeutik
 berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (hipnosis, terapi
musik, kompres hangat/dingin,
aromaterapi)
 fasilitasi istirahat tidur
edukasi
 jelaskan penyebab, periode, pemicu
nyeri
 anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
kolaborasi
 kolaborasi pemberian analgetik (jika
perlu)

D.0142 28/12/2021 Pencegahan perdarahan (I.02067)

10.00 wib Observasi:
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Monitor nilai hematokrit dan
hemoglobin
 Monitor koagulasi (PT, PTT)
Terapeutik:
 Pertahankan bed rest
 Batasi tindakan invasif
 WAKTU
NO. DX TINDAKAN
(TANGGAL/JAM)
Edukasi:
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Anjurkan meningkatkan asupan
makanan dan vitamin K
 Anjurkan segera melapor jika terjadi
perarahan
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian produk darah

29/12/2021 Pencegahan perdarahan (I.02067)

10.00 wib Observasi:
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Monitor nilai hematokrit dan
hemoglobin
 Monitor koagulasi (PT, PTT)
Terapeutik:
 Pertahankan bed rest
 Batasi tindakan invasif
Edukasi:
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Anjurkan meningkatkan asupan
makanan dan vitamin K
 Anjurkan segera melapor jika terjadi
perarahan
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian produk darah

30/12/2021 Pencegahan perdarahan (I.02067)

11.00 wib Observasi:
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Monitor nilai hematokrit dan
hemoglobin
 Monitor koagulasi (PT, PTT)
Terapeutik:
 Pertahankan bed rest
 Batasi tindakan invasif
Edukasi:
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Anjurkan meningkatkan asupan
makanan dan vitamin K
 Anjurkan segera melapor jika terjadi
perarahan
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian produk darah

D.0054 28/12/2021 Manajemen nutrisi (I.03119)

10.00 wib
 WAKTU
NO. DX TINDAKAN
(TANGGAL/JAM)
Observasi
- Identifikasi adanya alergi atau intoleransi
makanan yang di makan pasien
terapeutik
- Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
edukasi
- Anjurkan pasien makan sedikit tapi
sering
anjurkan pasien makan makanan yang bergizi
29/12/2021 Manajemen nutrisi (I.03119)
10.00 wib
Observasi
- Identifikasi adanya alergi atau intoleransi
makanan yang di makan pasien
terapeutik
- Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
edukasi
- Anjurkan pasien makan sedikit tapi
sering
anjurkan pasien makan makanan yang bergizi
30/12/2021 Manajemen nutrisi (I.03119)
11.00 wib
Observasi
- Identifikasi adanya alergi atau intoleransi
makanan yang di makan pasien
terapeutik
- Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
edukasi
- Anjurkan pasien makan sedikit tapi
sering
anjurkan pasien makan makanan yang
 WAKTU
NO. DX TINDAKAN
(TANGGAL/JAM)
bergizi

N. Evaluasi

28/12/2021
1. Nyeri akut
S:
 Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi kolostomi
O:
 Skala nyeri berkurang Vas 3
A:
 Nyeri akut teratasi sebagian
P:
 Intervensi dilanjutkan
2. Risiko perdarahan
S:
 Pasien mengatakan keluar darah dari luka post operasi kolostomi pada
abdomen bawah
O:
 T: 36,6℃
 TD: 110/70
 Terdapat keluar kotoran pada luka post operasi
 Hemoglobin : 11,4 gr/dl
 Hematokrit : 34.3 103/ ul
A:
 Risiko perdarahan teratasi sebagian
P:
 Intervensi dilanjutkan
 Ganti balut post operasi per dua hari (apabila tidak rembes)
3. Defisit nutrisi
S:
 pasien mengatakan tidak nafsu makan, makan tidak habis 1 porsi
O:
  Pasien mengatakan makan habis ¼ porsi pasien bosen dengan lauk
tahu dan sayur
A:
 Defisit nutrisi belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan

29/12/2021
1. Nyeri akut
S:
 Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi kolostomi
O:
 Masih terasa nyeri skala nyeri Vas 3
A:
 Nyeri akut belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
2. Risiko perdarahan
S:
 Pasien mengatakan keluar darah dari luka post operasi kolostomi pada
abdomen bawah
O:
 T: 36,2℃
 TD: 108/86
 Hemoglobin : 11,4 gr/dl
 Hematokrit : 34.3 103/ ul
A:
 Risiko perdarahan teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
 Ganti balut post operasi per dua hari (apabila tidak rembes)
3. Defisit nutrisi
S:
  pasien mengatakan tidak nafsu makan, makan tidak habis 1 porsi
O:
 Pasien mengatakan makan habis ½ porsi, lauk sudah di ganti dengan
sayu sop
A:
 Defisit nutrisi teratasi sebagian
P:
 Intervensi dilanjutkan

30/12/2021
1. Nyeri akut
S:
 Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi kolostomi
O:
 Skala nyei berkurang skala nyeri Vas 2
A:
 Nyeri akut teatasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
2. Risiko perdarahan
S:
 Pasien mengatakan keluar darah dari luka post operasi kolostomi pada
abdomen bawah
O:
 T: 36,5℃
 TD: 112/70
 Hemoglobin : 11,4 gr/dl
 Hematokrit : 34.3 103/ ul
A:
 Risiko perdarahan teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
 Ganti balut post operasi per dua hari (apabila tidak rembes)
3. Defisit nutrisi
S:
 pasien mengatakan tidak nafsu makan, makan tidak habis 1 porsi
O:
 Pasien mengatakan makan habis ¾ porsi makan dengan lauk sayur
A:
 Defisit nutrisi teratasi sebagian
P:
 Intervensi dilanjutkan