Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

No. Peserta : …………………………………………………………………………………

Nama : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
Nomor KTP/NIK : …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………
Alamat Domisili : …………………………………………………………………………………
No Telp Rumah/HP : …………………………………………………………………………………
Tinggi Badan/Berat Badan : …………cm/ ……… kg

Sehubungan dengan Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang Penerimaan CASN Tahun Anggaran
2021 di lingkungan Kementerian Perhubungan, dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa:

1. Data yang saya unggah/upload telah sesuai dengan persyaratan;

2. Bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran, keabsahan dan keaslian data;
3. Bersedia untuk dinyatakan GUGUR/mengundurkan diri/tidak lulus dari seluruh tahapan seleksi
dan menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan apabila dokumen
yang saya unggah /lampirkan adalah tidak benar/tidak asli.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

................, ...................... 2021

Materai 10.000

(Nama Peserta)