ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. M DENGAN KASUS STEMI ANTERIOR WALL

DI RUANG CVCU RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Unit : Kardiovaskuler Tanggal Pengkajian : 22 November 2021

Ruang/Bed : CVCU/Bed 8 Waktu Pengkajian : 11.00 Wita

Tgl Masuk : 16-11-2021

No Rekam Medik : 954840

Auto Anamnese : √

Allo Anamnese : √

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama/Suku : Islam/Makassar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Jl. Panjo’jo, Lassang Barat, Takalar
Dx. Medik : STEMI Anterior Wall
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Kasmawati
Alamat : Jl. Panjo’jo, Lassang Barat, Takalar
Hubungan dengan pasien : Isteri
 C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama: Klien mengeluh nyeri dada.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang: Klien mengatakan masuk rumah sakit dengan keluhan
nyeri dada yang dirasakan sejak siang hari, nyeri dirasakan tembus belakang hingga
menjalar ke lengan, keringat dingin.
3. Riwayat Keluhan Saat Pengkajian: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang, nyeri
dirasakan saat klien banyak bergerak, nyeri terasa seperti tertimpa benda berat, nyeri
dirasakan di bagian dada dengan nyeri skala 4, nyeri dirasakan dalam beberapa detik
dan sedikit berkurang saat klien istirahat. Klien tampak memegang lokasi nyeri, klien
tampak gelisah. Klien mengatakan demam, badan klien teraba hangat, batuk
berdahak, tenggorokan terasa kering. Klien tampak lemah, klien mengeluh mudah
lelah dan badan klien terasa lemas, klien melakukan aktifitas di tempat tidur.
4. Riwayat Kesehatan Lalu: Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti
sekarang, belum pernah dirawat di rumah sakit seperti sekarang ini, klien
mengatakan memiliki penyakit asam urat.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga: Klien mengatakan keluarga klien tidak memiliki
penyakit yang sama dengan klien dan penyakit keturunan lainnya.

D. GENOGRAM (3 GENERASI )

47
Keterangan:
= Laki-laki = Meninggal

= Perempuan = Klien
= Garis Keturunan = Tinggal Serumah

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis Somnolen
√
Soporocomatous Koma
Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow
- Respon Motorik :6
- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata : 4
Jumlah : 15
Kesimpulan : Pasien tampak sadar penuh
2. Tekanan Darah : 93/63 mmHg
MAP : Sistolik + 2 (Diastolik)/3
93 + 2 (63)/3
93 + 126/3
73 mmHg
3. Suhu : 37,9 °C Oral Axillar Rectal
4. Pernapasan : Frekuensi 20 x/menit
Irama : Reguler √ Irreguler

Jenis : Dada Perut √

5. Nadi : 81 x/menit
B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas: 35 cm
2. Tinggi Badan : 165 cm
 3. Berat Badan : 66 kg
4. Indeks Massa Tubuh : 23,87 kg/m²
Berat badan (kg) : Tinggi Badan (m²)
66 kg : 1,65 x 1,65 m= 23,87 kg/m²
Kesimpulan : Pasien memiliki tinggi badan 165 cm dan berat badan 66 kg dengan
IMT 23,87 kg/m² dengan kategori normal atau ideal.
C. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)
1. Kepala
- Bentuk : Bulat, Simetris
- Kulit kepala : Kulit kepala tampak berminyak, tidak ada ketombe, tidak
ada luka
- Rambut : Rambut pasien tampak berwarna hitam lurus dan ada juga
yang berwarna putih, tampak berminyak.
2. Mata
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Sklera : Tidak ikterik
- Kornea : Refleks kornea baik
3. Hidung
- Kebersihan : Tampak bersih, tidak ada kotoran
- Cuping hidung : Simetris, tidak ada luka, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
- Rongga Mulut : Rongga mulut klien kurang bersih terdapat sisa makanan
- Gusi : Berwarna merah gelap
- Gigi : Gigi berwarna putih, terdapat gigi yang berlubang
- Mukosa Bibir : Tampak kering
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
7. Thorax (Paru-Paru)
- Inspeksi : Dada simetris, pengembangan dada kiri dan kanan simetris, tidak
terdapat luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 - Perkusi : Pekak
- Auskultasi : Vesikuler
8. Jantung
- Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada edema, tidak ada luka
- Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS ke V
- Perkusi : Redup
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar
9. Abdomen
- Inspeksi : Keadaan perut simetris kiri dan kanan, tidak terdapat luka, tidak
ada edema
- Auskultasi : Peristaltik usus 22x/menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, hepar tidak teraba, lien
tidak teraba
- Perkusi : Timpani
10. Ektremitas
- Edema : Tidak ada edema ekstremitas atas dan bawah
- Capilary Refill Time : <2 detik
- Turgor Kulit : Baik
- Luka : Tidak ada
- Kekuatan Otot : 5555 5555
3355 5555

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Pola Persepsi Kesehatan Pemeliharahaan Kesehatan
Klien mengatakan kurang menjaga pola gaya hidupnya, klien mengatakan bahwa
klien seorang perokok. Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya, saat ditanya
tentang penyakitnya klien tampak kebingungan. Klien mengatakan tidak memiliki
alergi.

B. Pola Nutrisi Metabolik

 Di rumah: Klien mengatakan dalam sehari mengonsumsi makanan 3 kali, klien
biasanya mengonsumsi nasi, ikan, dan sayur mayur.
Di Rumah Sakit: Selama di RS klien makan seperti biasanya 3 kali dalam sehari,
klien mengonsumsi makanan dari rumah sakit seperti bubur, lauk pauk, sayuran,
buah, dan daging. Klien tidak memiliki gangguan menelan, nafsu makan klien baik.
C. POLA ELIMINASI
Di rumah: Klien mengatakan bab dan bak lancar tidak ada gangguan
Di rumah sakit: Klien mengatakan sejak masuk rumah sakit belum pernah bab, klien
mengatakan bak lancar.
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Di rumah: Klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan dalam beraktifitas,
dapat melakukan pekerjaan dengan dengan baik.
Di rumah sakit: Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas seperti biasanya
karena keadaan klien yang lemah. Klien dibantu saat makan dan melakukan perawatan
diri seperti mandi dan menyikat gigi.
E. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Di rumah: Klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan tidur. Klien tidur 7-8
jam per hari.
Di rumah Sakit: Klien mengatakan dapat tidur di rumah sakit
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Di rumah: Klien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan, perasaan,
pembauan. Klien dapat mengingat dengan baik peristiwa yang sudah lama terjadi,
klien mampu berorientasi terhadap tempat, nama, hari.
Di rumah Sakit: Klien tidak mengalami masalah pada persepsi kognitifnya
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Di rumah: Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada perubahan yang dialami terkait
tentang konsep diri, harga diri dan gambaran diri klien.
Di rumah sakit: Klien mengatakan saat sakit tidak mengalami gangguan tentang
konsep dirinya, harga diri, dan juga gambaran diri

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

 Di rumah : Klien mengatakan klien dapat menjalankan perannya sebagai orang tua dan
sebagai suami dan hubungan dengan sesamanya juga baik
Di rumah Sakit: Klien tidak dapat menjalankan perannya dengan baik sebagai tulang
punggung keluarga dan hubungan dengan sesama juga terganggu karena sakit.
I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah : Tidak dikaji karena pasien tidak bersedia
Di rumah Sakit: Tidak dikaji karena pasien tidak bersedia
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
Di rumah : Klien mengatakan jika mengalami masalah atau stres klien akan mencari
aktifitas lain untuk menghilangkan stres seperti merokok dan minum kopi
Di rumah Sakit: Klien mengatakan jika stres klien hanya berdiam diri karena merasa
tidak berdaya dengan keadaannya.
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
Di rumah: Klien mengatakan tidak pernah meninggalkan sholat
Di rumah sakit: Isteri klien mengatakan klien tetap taat untuk sholat walaupun dalam
keadaan sakit
IV. DATA PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 19/11/2021
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGI
PT 10.1 10-14 Detik

INR 0.97 -

APTT 26.0 22.0-30.0 Detik

KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 124 140 Mg/dl

Fungsi Ginjal
Ureum 34 10 – 50 Mg/dl

Kreatinin 1.18 L(<1.3); P(<1.1) Mg/dl

 Fungsi Hati 31 < 38 U/L
SGOT 24 < 41 U/L
SGPT

IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis

HBs Ag (Elisa)_ Non Reactive < 0.13 (Non Reactive) COI

HBs Ag (Elisa)_
Anti HCV (Elisa)_ Non Reactive < 1.00 (Non Reactive) COI

Anti HCV (Elisa)_

Iminoserologi Lain
Hs Troponin I 847.3 Laki-Laki = 17 - 50 ng/l
Hs Troponin I Perempuan = 8 - 29

KIMIA DARAH
Elektrolit 141 136 - 145 mmol/I
Natrium 4.4 3.5 – 5.1 mmoI/I
Kalium 111 97 - 111 mmoI/I

Klorida

Tanggal 22/11/2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Kimia Darah
Fraksi Lipid

Kolesterol Total 230 200 mg/dl

Kolesterol HDL 63 L (>55); P (>65) mg/dl
Kolesterol LDL 135 <130 mg/dl
Trigliserida 102 200 mg/dl

B. Pemeriksaan MSCT Thoraks (Tanpa Kontraks)

 Hasil Pemeriksaan:
- Tidak tampak ground-glass opacity, halo sign, konsolidasi maupun lesi noduler
- Trachea di midline
- Main bronchus dalam batas normal
- Tidak tampak pembesaran KGB paratrachea, subcarina, peribronchial bilateral
- Cor: Ukuran membesar (LVE), klasifikasi aorta dan cabang arteri coronaria (RCA,
LAD, LCx). Kalsifikasi vena azygos (512 HU)
- Tampak densitas cairan bebas (17 HU) pada cavum pleura bilateral
- Hepar, gaster dan lien yang terscan dalam batas normal
- Tampak osteofit pada CV thorakalis (spondylosis). Tulang-tulang yang terscan
lainnya intak
Kesan:
- Cardiomegaly (LVE) disertai atherosclerosis aortae dan cabang arteri coronaria
(RCA, LAD, LCx)
- Kalsifikasi vena azygos
- Efusi minimal bilateral
C. Pemeriksaan EKG

HR: 50 bpm, ST Elevasi Lead V4-V6

D. TERAPI

No Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi

.
1. Nacl 0,9 % 1000/24 jam Intravena Kekurangan natrium dan klorida,
pengganti cairan isotonik plasma,
 juga digunakan sebagai pelarut
sediaan injeksi.
2. Aspilet 80mg/24 jam Oral Mengencerkan darah dan
mencegah penggumpalan di
pembuluh darah. Biasanya
digunakan untuk mencegah
penyakit tromboemboli dan
kardiovaskular, seperti: stroke
iskemik.
3. Isosorbid 5 mg Oral Menurunkan kebutuhan dan
meningkatkan suplai oksigen
Dinitrate
dengan cara mempengaruhi tonus
vaskular. Obat ini digunakan
untuk mengatasi Angina (nyeri
dada) yang disebabkan oleh
penyakit jantung.
4. Atorvastatin 20 mg (2x1) Oral Menurunkan kolesterol jahat
(LDL) dan trigliserida, serta
meningkatkan kadar kolesterol
baik (HDL) di dalam darah.
5. Catopril 12,5 mg Oral Pengobatan hipertensi ringan
sampai sedang. Pada hipertensi
(3x1)
berat digunakan bila terapi
standar tidak efektif atau tidak
dapat digunakan. Pengobatan
gagal jantung kongesti, digunakan
bersama dengan diuretik dan bila
mungkin dengan digitalis.
6. NTG 5 mg/menit Intravena Mengurangi dan mencegah
angina (nyeri dada)  akibat
penyakit jantung koroner. 
7. Lovenox 0,6/12 jam Subkutan Mencegah deep vein thrombosis
(DVT) atau trombosis vena dalam
serta mengatasi DVT akut.
8. Laxadine 15 ml/24 jam Oral  Mengatasi susah buang air besar
(konstipasi).
9. Plavix 300 mg/jam Oral Mencegah bekuan darah setelah
terkena serangan jantung atau
stroke, dan pada orang yang
menderita gangguan jantung atau
pembuluh darah.
10. Ceftriaxone 2 gr/24 jam Intravena Mengatasi nfeksi-infeksi berat
dan yang disebabkan oleh kuman-
kuman gram positif maupun gram
negatif yang resisten terhadap
antibiotika lain.
 11. Paracetamol 100 mg/8jam Oral Meredakan nyeri dan menurunkan
demam.

D. ANALISA DATA

No Hari/Tgl Data Etiologi Masalah

.
1. Senin, 22 Ds: Agen Pencedera Nyeri Akut
November - Klien mengatakan nyeri Fisiologis (D.0077)
2021 sudah berkurang, nyeri
dirasakan saat klien banyak
bergerak, nyeri terasa
seperti tertimpa benda
berat, nyeri dirasakan di
bagian dada mengeluh
dengan nyeri skala 4, nyeri
dirasakan dalam beberapa
detik dan sedikit berkurang
saat klien istirahat.
Do:
- Klien tampak memegang
lokasi nyeri
- Klien tampak gelisah.
- Hs Troponin I meningkat
(847,3 ng/l)
- Hasil EKG (HR:50 bpm, ST
Elevasi V4-V6)
- Hasil MSCT Thoraks:
Cardiomegaly (LVE)
disertai atherosclerosis
aortae dan cabang arteri
coronaria (RCA, LAD,
 LCx)
2. Senin, 22 Ds: Perubahan Kontraktilitas Penurunan
November - Klien mengeluh nyeri dada Curah
2021 Do: Jantung
- Hs Troponin I meningkat (D.0008)
(847,3 ng/l)
- Hasil EKG: HR:50 bpm, ST
Elevasi V4-V6)
- Hasil MSCT Thoraks
(Cardiomegaly (LVE)
disertai atherosclerosis
aortae dan cabang arteri
coronaria (RCA, LAD,
LCx)
3. Senin, 22 Ds: Proses penyakit Hipertermia
November - Klien mengatakan demam (D.0130)
2021 Do:
- Suhu: 37,9 ˚C
- Badan klien teraba hangat
4. Senin, 22 Ds: Ketidakseimbangan Intoleransi
November - Klien mengeluh mudah antara suplai dan aktifitas
2021 lelah dan badan klien terasa kebutuhan oksigen (D.0056)
lemas
Do:
- Klien melakukan aktifitas di
tempat tidur.
- Klien tampak lemah
5. Senin, 22 Ds: - Efek agen farmakologis Risiko
November Do: perdarahan
2021 - Klien mengonsumsi obat (D.0012)
antiperdarahan aspilet,
lovenox dan plavix

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

NO DX Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas
3. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
5. Risiko perdarahan dibuktikan dengan efek agen farmakologis
F. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisiologis yang
ditandai dengan:
Ds:
- Klien mengatakan nyeri sudah hasil:
berkurang, nyeri dirasakan saat
klien banyak bergerak, nyeri
terasa seperti tertimpa benda
berat, nyeri dirasakan di bagian
dada mengeluh dengan nyeri
skala 4, nyeri dirasakan dalam
beberapa detik dan sedikit
berkurang saat klien istirahat.
Do:
- Klien tampak memegang lokasi
nyeri
- Klien tampak gelisah.
Penurunan curah jantung
berhubungan dengan penurunan
kontraktilitas
Intervensi Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Tujuan: Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
tindakan keperawatan 3x24 Observasi:
jam diharapkan tingkat nyeri  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
menurun dengan kriteria intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun  Identifikasi respons nyeri non verbal
(5)  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
2. Gelisah menurun (5) nyeri
Terapeutik:
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri
Edukasi
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung
keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan keadekuatan  Monitor tekanan darah

Hipertermia berhubungan dengan
proses penyakit (mis. Infeksi,
kanker) yang ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan demam
Do:
- Suhu: 37,9
- Badan klien teraba hangat
Intoleransi aktifitas berhubungan
dengan ketidakseimbangan antara
jantung memompa darah  Monitor saturasi oksigen
meningkat:  Monitor keluhan nyeri dada
1. Palpitasi menurun (5) Terapeutik:
2. Tekanan darah membaik  Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke
(5) bawah atau posisi nyaman
3. Dispnea menurun (5)  Berian dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
Tujuan: Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia
tindakan keperawatan 3x24 Observasi:
jam diharapkan suhu tubuh - Monitor suhu tubuh
tetap berada pada rentang Terapeutik:
normal dengan kriteria hasil: - Sediakan lingkungan yang dingin
1. Mengigil menurun (5) - Longgarkan atau lepaskan pakaian
2. Suhu Tubuh Membaik Edukasi
(5) - Anjurkan tirah baring
3. Suhu Kulit Membaik (5) Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
Tujuan: Setelah dilakukan Manajemen Energi
Observasi:
tindakan keperawatan 3x24
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
suplai dan kebutuhan oksigen
ditandai dengan:
Ds:
- Klien mengeluh mudah lelah
dan badan klien terasa lemas
Do:
- Klien melakukan aktifitas di
tempat tidur.
- Klien tampak lemah
Risiko perdarahan dibuktikan
dengan efek agen farmakologis
G. IMPLEMENTASI
Nama/Umur : Tn. M/47 Tahun
jam diharapkan toleransi
aktivitas meningkat.
1. Kemudahan dalam
melakukan aktivitas
sehari-hari meningkat (5)
2. Keluhan lelah menurun
(5)
Tujuan: Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3x24
kehilangan darah baik
internal maupun eksternal
menurun dengan kriteria
hasil:
1. Suhu membaik (5)
2. Tekanan darah membaik
(5)
kelelahan
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Terapeutik:
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
Pencegahan Perdarahan
Observasi:
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
Terapeutik
 Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
 Ruang/Unit : CVCU
Tgl Diagnosa Keperawatan
22/11/2021 Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisiologis yang ditandai
dengan:
Ds:
- Klien mengatakan nyeri
sudah berkurang, nyeri
dirasakan saat klien
banyak bergerak, nyeri
terasa seperti tertimpa
benda berat, nyeri
dirasakan di bagian dada
mengeluh dengan nyeri
skala 4, nyeri dirasakan
dalam beberapa detik dan
sedikit berkurang saat
klien istirahat.
Do:
- Klien tampak memegang
lokasi nyeri
- Klien tampak gelisah.
22/11/2021 Penurunan curah jantung
dibuktikan dengan penurunan
kontraktilitas
Jam Implementasi Keperawatan
13.00 wita 1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respons nyeri
non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
5. Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
6. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
7. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
8. Mengkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
13.45 Wita 1. Memonitor tekanan darah
2. Memonitor saturasi oksigen
3. Memonitor keluhan nyeri dada
Respon
Ds:
- Klien mengatakan nyeri
sudah berkurang, nyeri
masih dirasakan saat klien
banyak bergerak, nyeri
terasa seperti tertimpa
benda berat, nyeri
dirasakan di bagian dada
mengeluh dengan nyeri
skala 4, nyeri dirasakan
dalam beberapa detik dan
sedikit berkurang saat
klien berbaring.
Do:
- Klien tampak memegang
lokasi nyeri
- Klien tampak gelisah
Ds:
- Klien masih mengeluh
nyeri dada

22/11/2021 Hipertermia berhubungan
dengan proses penyakit (mis.
Infeksi, kanker) yang ditandai
dengan:
Ds:
Klien mengatakan demam
Do:
- Suhu: 37,9
- Badan klien teraba hangat
23/11/2021 Intoleransi aktifitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
4. Memposisikan pasien semi fowler - Klien mengatakan akan
atau fowler dengan kaki ke bawah berhenti merokok
atau posisi nyaman - Klien mengatakan merasa
5. Memberikan dukungan emosional nyaman dengan posisi
dan spiritual setengah duduk
6. Menganjurkan beraktivitas fisik Do:
secara bertahap - TD: 96/98mmHg
7. Menganjurkan berhenti merokok - SPO2: 97 %
8. Mengkolaborasikan pemberian
antiaritmia, jika perlu
13.00 wita 1. Memonitor suhu tubuh Ds:
2. Menyediakan lingkungan yang - Klien mengatakan sudah
dingin tidak demam lagi
3. Melonggarkan atau melepaskan - Klien mengatakan tidak
pakaian merasa menggigil
4. Menganjurkan tirah baring Do:
5. Mengkolaborasi pemberian terapi - Badan klien tidak hangat
penurun panas lagi
- Suhu: 36,5 ˚C
09.00 Wita 1. Mengdentifikasi gangguan fungsi Ds:
tubuh yang mengakibatkan - Klien mengeluh nyeri di
kelelahan
kaki kanannya
2. Memonitor pola dan jam tidur
3. Memonitor kelelahan fisik dan - Klien mengatakan tidur
 ditandai dengan:
Ds:
- Klien mengeluh mudah
lelah dan badan klien
terasa lemas
Do:
- Klien melakukan aktifitas
di tempat tidur.
Klien tampak lemah
23/11/2021 Risiko perdarahan dibuktikan
dengan efek agen farmakologis
emosional jam 20.00 Wita
4. Menganjurkan tirah baring - Klien mengatakan
5. Menganjurkan melakukan
tidurnya kurang nyenyak
aktivitas secara bertahap
6. Menyediakan lingkungan nyaman Do:
dan rendah stimulus - Klien tampak lemah
7. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
- Klien masih melakukan
tentang cara meningkatkan
asupan makanan aktifitas di tempat tidur
11.00 Wita 1. Memonitor tanda dan gejala Ds: - Klien mengatakan tidak
perdarahan
ada tanda gejala perdarahan
2. Menghindari pengukuran suhu
rektal Do:
3. Menjelaskan tanda dan gejala
- TD: 93/57 mmHg
perdarahan
4. Menganjurkan segera melapor - S: 36,6 ˚C
jika terjadi perdarahan
5. Mengkolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, jika perlu

IX. Evaluasi Keperawatan

Nama/Umur : Tn. M/47 Tahun
Ruang/Unit : CVCU
TANGGAL/JAM Diagnosis CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
 Keperawata
n
S:
- Klien mengatakan nyeri sudah berkurang, nyeri masih dirasakan saat klien banyak
bergerak, nyeri terasa seperti tertimpa benda berat, nyeri dirasakan di bagian dada
mengeluh dengan nyeri skala 4, nyeri dirasakan dalam beberapa detik dan sedikit
berkurang saat klien berbaring.
O:
- Klien tampak memegang lokasi nyeri
22 November 2021
1 - Klien masih tampak gelisah
Jam 15.00
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
22 November 2021 2 S:
15.00 - Klien masih mengeluh nyeri dada
- Klien mengatakan akan berhenti merokok
- Klien mengatakan merasa nyaman dengan posisi setengah duduk
O:
- TD: 96/98mmHg
 - SPO2: 97 %
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tekanan darah
2. Memonitor saturasi oksigen
3. Memonitor keluhan nyeri dada
4. Memposisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi
nyaman
22 November 2021 3 S:
Jam 15.00 - Klien mengatakan sudah tidak demam lagi
- Klien mengatakan tidak merasa menggigil
O:
- Badan klien tidak hangat lagi
- Suhu: 36,5 ˚C
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
23/11/2021 1 S:
14.00 Wita - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang, nyeri masih dirasakan saat klien banyak
bergerak, nyeri terasa seperti tertimpa benda berat, nyeri dirasakan di bagian dada
mengeluh dengan nyeri skala 2, nyeri dirasakan dalam beberapa detik dan sedikit
berkurang saat klien berbaring.
O:
- Klien tampak memegang lokasi nyeri
 A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
23/11/2021 2 S:
14.00 Wita - Klien masih mengeluh nyeri dada
O:
- TD: 93/57mmHg
- SPO2: 97 %
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tekanan darah
2. Memonitor saturasi oksigen
3. Memonitor keluhan nyeri dada
4. Memposisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi
nyaman
23/11/2021 4 S:
14.00 Wita - Klien mengeluh nyeri di kaki kanannya
- Klien mengatakan tidur jam 20.00 Wita
- Klien mengatakan tidurnya kurang nyenyak
 O:
- Klien tampak lemah
- Klien masih melakukan aktifitas di tempat tidur
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengdentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Memonitor pola dan jam tidur
3. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
4. Menganjurkan tirah baring
5. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
6. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
23/11/2021 5 S:
14.00 Wita - Klien mengatakan tidak ada tanda gejala perdarahan
O:
- Tidak terdapat tanda dan gejala perdarahan
- TD: 93/57 mmHg
- S: 36,6 ˚C
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
24/11/2021 1 S:
18.00 Wita - Klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi
O:
- Klien tampak tenang
A: Masalah teratasi
 P: Hentikan Intervensi
24/11/2021 2 S:
18.00 Wita - Klien mengatakan dadanya sudah tidak nyeri lagi
O:
- TD: 110/63 mmHg
- SPO2: 98 %
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
24/11/2021 4 S:
18.00 Wita - Klien mengatakan nyeri di kaki kanannya sudah berkurang
- Klien mengatakan tidur jam 20.00 Wita
- Klien mengatakan tidurnya nyenyak
O:
- Klien tampak lemah
- Klien masih melakukan aktifitas di tempat tidur
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengdentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Memonitor pola dan jam tidur
3. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
4. Menganjurkan tirah baring
5. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
6. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
25/11/2021 4 S:
19.00 Wita - Klien mengatakan nyeri di kaki kanannya sudah berkurang
O:
- Klien tampak lemah
- Klien masih melakukan aktifitas di tempat tidur
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengdentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Memonitor pola dan jam tidur
3. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
4. Menganjurkan tirah baring
5. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
6. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
 DAFTAR PUSTAKA
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan.
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.