Surat izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian - Pencabutan

Persyaratan :
No Keterangan Optional
1 Jika dikuasakan, Surat kuasa diatas kertas bermaterai Rp. 10.000 dan Wajib
KTP orang yang diberi kuasa
2 Scan Surat Serah Terima Pekerjaan Petugas Penggganti dan Petugas Wajib
yang Mencabut SIP
3 Scan SIP tenaga farmasi yang bekerja di sarana minimal 3 orang Wajib
4 Scan STR Pengganti dan Scan SIPTTK/Surat Keterangan dalam Opsional
Pengurusan SIPTTK Pengganti (Untuk Sarana yang Jumlah
Kefarmasiannya Tidak Mencukupi)
5 Scan Kajian Penutupan Sarana ( Untuk pencabutan SIPTTK di Toko Opsional
Obat & PAK yang ditutup)
6 Scan Berita Acara Serah Terima Penanggungjawab (PAK) Wajib
7 Pas Foto 3x4 Berwarna Wajib
8 Scan Rekomendasi Dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam (Akan Opsional
Diajukan dan Di-upload oleh Pihak DPMPTSP Kota Batam)
9 Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Wajib
Sesuai dengan Nama Objek Pajak (wajib melampirkan bukti
pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, apabila berbeda)
10 Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Sistem OSS Wajib
11 Scan Surat Permohonan Pencabutan SIP ditujukan kepada Kepala Wajib
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kota Batam (Materai)
12 SIP Asli yang Akan Dicabut Wajib
13 Scan Surat Pernyataan dari Pimpinan yang Berpraktek di Sarana Wajib
14 Scan Dokumen Pakta Integritas (Memakai Kop Surat dan Stempel Wajib
Klinik) (Unduh Contoh Format Disini)

Dasar Hukum :
No Dasar Hukum

Pengurusan dan Biaya :

No Pengurusan Biaya
1 21 (Dua Puluh Satu) Hari Kerja Setelah Berkas Persyaratan Rp. 0,00
Dinyatakan Lengkap Dan Benar.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)