Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Laporan Pengalaman Klinis .. ®: No:069/LPK/X/21

    Diunggah oleh

    Furqon Muhammad
    3 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    69

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan1 halaman

    Formulir Laporan Pengalaman Klinis .. ®: No:069/LPK/X/21

    Diunggah oleh

    Furqon Muhammad

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Formulir Laporan Pengalaman Klinis…………………..

    ®
    No:069/LPK/X/21

    Nama Pasien (inisial) : Pria/Wanita (coret salah satu)

    Usia (tahun) :

    Riwayat Penyakit :

    Diagnosa saat ini :

    Evaluasi pada Bulan ke- : 0 hari ke hari ke hari ke


    Tanggal :
    Dosis ® :
    Obat lain nya : :
    - :
    - :
    - :
    EFEK SAMPING :
    - :
    - :
    - :
    HASIL LAB :
    - :
    - :
    - :
    -
    -
    -
    PEMERIKSAAN FISIK LAINNYA :
    -
    -
    -
    -

    HASIL SETELAH HARI KE : : Sangat baik Sangat baik


    Baik Baik
    Efektivitas Keamanan
    Cukup Cukup
    Kurang Kurang

    Nama Dokter :

    Paraf & Cap :

    Anda mungkin juga menyukai