INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

FAKULTAS KEBIDANAN
Terakreditasi “ B ” LAM-PTKes Nomor 0598 / LAM-PTKes / Akr / Dip / V / 2016
Kampus I : Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022 ) 6079141
Kampus II : Jalan Cihanjuang Nomor 303 (km 6,3) Bandung Barat 40559 Tel. ( 022 ) 6647780

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN (KUNJUNGAN ULANG)

PADA NY..........G ....... P ....... A ............................................... Di ........................................

No Medrec : ………………………
Tgl Masuk : ………………………
Tgl & jam pengkajian : ………………………
Nama Pengkaji : ………………………

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : ……………………………................................. …………………………….................................

Umur : …………………………….................................
Suku : …………………………….................................
Agama : …………………………….................................
Pendidikan : …………………………….................................
Pekerjaan : …………………………….................................
Alamat : …………………………….................................
…………………………….................................
No.Tlp : …………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................
…………………………….................................

B. DATA SUBJEKTIF
1 Alasan datang ke Faskes

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

2 Keluhan utama

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

3 Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan Sekarang : G ………….... P ………….... A …………....
b. HPHT : ………………………… UK : ……………..………… TP : ………..………..……
c. Gerakan janin : …………………………………………………………………………………….…
d. Keluhan saat hamil muda : …………………………………………………………………………………….….
e. Imunisasi TT : …………………………………………………………………………………….….
f. Obat yang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………….….
4 Riwayat Haid
a. Menarche : …………………………………… d. Banyaknya : ……………………………………
b. Siklus : …………………………………… e. Dismenorhoe : ……………………………………
c. Lamanya : ……………………………………
5 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Enyulit Anak Nifas

Hamil Tahun UK Jenis
Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan

6 Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : ……………………………………
d. Operasi : ……………………………………
b. Massa : ……………………………………
e. Lainnya : ……………………………………
c. Penyakit : ……………………………………
7 Riwayat KB c. Kontrasepsi yang lalu :
a. Kontrasepsi yang dipakai : ………………………. ……………………….
b. Keluhan : ……………………….
 d. Lamanya pemakaian : ……………………….
e. Alasan berhenti : ……………………….
8 Riwayat Penyakit yang Lalu : ……………………………………………..…………………………………………………………
9 Pola Nutrisi
a. Makan.........X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : ………………………….……………………………………………..………………………………..
c. Minum : ………………………….……………………………………………..………………………………..
10 Pola Eliminasi
a. BAB.............................X/hari
b. BAK............................X/hari
c. Masalah : …………………………………………….……………………………………………………………………...
11 Pola Tidur
a. Malam..........................jam
b. Siang............................jam
c. Masalah : …………………………………………….……………………………………………………………………...
12 Data Sosial
a. Dukungan Suami : ……………………………………………..……………………………………………..
b. Dukungan keluarga : ……………………………………………..……………………………………………..
c. Masalah : ……………………………………………..……………………………………………..

C. DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran :
2 Antopometri
a. Berat badan.........................................cm c. LILA..........................................cm
b. Tinggi badan.......................................cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD...............................................mmHg c. Suhu..............................................X / menit
b. Nadi..............................................X / menit d. Pernafasan.......................................X / menit
4 Kepala
a. Mata : Konjungtiva : ……………………………………………..……………………………………………

Sklera : ……………………………………………..……………………………………………
Pengelihatan : ……………………………………………..……………………………………………
b. Telinga : …………………………………………….……………………………………………………………………
c. Hidung : …………………………………………….……………………………………………………………………
d. Mulut : …………………………………………….……………………………………………………………………
e. Leher :..…………………………………………….……………………………………………………………………
5 Dada : Bentuk simetri : Ya ( ) Tidak ( )
a. Mamae :
 Bentuk simetris : Ya ( ) Tidak ( )  Benjolan : ……………………
 Putting susu : ……………………  Ekskresi : ……………………
6 Abdomen
a. Inspeksi
 Bentuk : ………………………………….  Leopold II : ………………………………..
 Striae : ………………………………….  Leopold III : ………………………………..
 Luka operasi : ………………………………….  Leopold IV : ………………………………..
b. Palpasi  Kontraksi uterus : ………………………………
 Tinggi fundus uteri.....................................cm c. Auskultasi
 Lingkar perut..............................................cm  DJJ : ………………………………….
 Posisi janin  Bising usus : ………………………………….
 Leopold I : ……………………………….

7 Ekstremitas (tangan & kaki)

a. Bentuk : Kaki : ………………………… Tangan : …………………………………………….
b. Kuku : Kaki : ………………………… Tangan : …………………………………………….
c. Refleks patella : …………………………………
d. Oedema : …………………………………
8. Kulit  VDRL :
a. Warna : ………………………………… ………………………..
b. Turgor : …………………………………
9. Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
 Protein : ………………………………..
 Reduksi : ………………………………..
b. Pemeriksaan darah
 Hb : ………………………..
 Golongan darah : ………………………...
  Urobilin : ………………………………..
 Bilirubin : ………………………………..
c. Pemeriksaan pap smear : ……………………………..……………………………………………………………
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : ……………………………..……………………………………………………………

D. ANALISA

……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………

E. PENATALAKSANAAN

……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………

................................., ..................... 20....

Pembimbing Akademik
Pembimbing Lapangan

( )
( )

Mahasiswa

( )