PROPOSAL

Usulan Daerah

PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN

LAPANGAN OLAH RAGA MASYARAKAT BANDASARI

Gambar karikatur

Disusun Oleh :

PEMERINTAH DESA BANDASARI

Alamat : Jln Desa Bandasari No 147 ( 022 ) 085871982, Tlp Hp 081572 Kode Pos 40238
E-mail : bandasari@gmail.com Pass: bandasaribedas21
KECAMATAN CANGKUANG KABUPATEN BANDUNG

PROVINSI JAWA BARAT

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CANGKUANG
DESA BANDASARI
Jln Desa Bandasari No 147 ( 022 ) 085871982, Kode Pos 40238 E-mail : bandasari@gmail.com

Bandasari, 3 Januari 2022

Nomor : 421.2 / 01 / Des / I - 2022

Lampiran : 1 ( satu ) Bundel
Perihal : Permohonan Bantuan
Pembangunan Sarana Prasarana Lapangan Olahraga Masyarakat Bandasari

Kepada yth : Kementerian Pemuda dan Olah Raga Republik Indonesia

Jalan Gerbang Pemuda No 3 Kel Gelora
Kec Tanah Abang Jakarta Pusat Kode Pos 10270

Di Jakarta

Dipermaklumkan dengan segala hormat

Pentingnya keberadaan sarana dan prasarana Lapangan Olahraga Masyarakat

tidak lepas besar manfaatnya untuk pemenuhan Kebugaran jasmani dan Rohani menuju pola hidup sehat

Salah satu lapangan olahraga yang menjadi aset Pemerintah Desa Bandasari
Kecamatan Cangkuang Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
kondisi sarana prasarana lapangan tersebut memerlukan pembangunan, sehubungan kurang layak
dipergunakan sebagai lapangan olahraga masyarakat

Maka dengan ini, kami mengajukan Permohonan Bantuan Pembangunan sarana prasarana Lapangnan
olahraga masyarakat ke Kementerian Pemuda dan Olah Raga Republik Indonesia sebagai usulan daerah

Dengan anggaran yang diperlukan sebesar Rp 800.000 .000

( delapan ratus ratus juta rupiah ) untuk kegiatan biaya pembangunan
seperti :

1. Pembangunan pembentengan dan pintu gerbang di area lapangan olahraga masyarakat Bandasari

2. Pembangunan podium

3. Pembangunan area lintas olahraga gerak jalan

4. Pembangunan area olahraga lansia

5. Pembangunan area olahraga sepakbola

6. Penanaman rumput
Berkenaan hal diatas dari maksud tersebut, mohon kiranya dengan disampaikannya Permohonan Bantuan
Pembangunan sarana prasarana Lapangnan olahraga masyarakat Bandasari
dapat menjadikan pertimbangan atas Permohonan yang disampaikan tersebut

Demikian untuk menjadikan Periksa dan Atas Perkenan Bapak Menteri Pemuda dan Olahraga kami
menyampaikan terima kasih atas perhatiannya

LEMBARAN PENGESAHAN

Kepala Desa Bandasari

( ALOY SURYANA )

Membenarkan Permohonannya

Ketua BPDesa Bandasari Ketua LPM Desa Bandasari

( H. RUSLAN ) ( ROHENDI ABDULLAH.S.Pd )

Mengetahui
Camat Kecamatan Cangkuang

( DARTIKA .S.TP. MM )

Tembusan :
Yth. Gubernur Provinsi Jawa Barat
Yth. Bupati Bandung
 PEMBANGUNAN
SARANA LAPANGAN OLAH RAGA MASYARAKAT BANDASARI

Latar Belakang

Olahraga Masyarakat tidak lepas besar manfaatnya untuk pemenuhan Kebugaran jasmani dan Rohani menuju
pola hidup sehat dengan melalui berbagai cabang olahraga , namun sebagian besar di Pedesaan yang diminati
masyarakat cabang olahraga sepakbola, volly ball, gerak jalan, tenis meja
bahkan telah menjadi bagian dari gaya hidup di masyarakat indonesia, seperti cabang olahraga sepakbola
yang sudah bermasyarakat dan telah menjadi bagian olahraga yang populer di Indonesia

Namun dalam kenyataannya

masih banyak kendala yang dihadapi dalam Pembangunan sarana prasarana Lapangan olahraga
salah satunya yang mendasar adalah sangat terbatasnya jumlah sarana lapangan olahraga Masyarakat yang
layak di Pedesaan

Dampaknya kegiatan yang seharusnya menjadi pijakan meng-olahragakan masyarakat di Pedesaan terhambat
karena sarana lapangan olahraga masyarakat yang kurang layak dan memadai
seperti melihat salah satunya bibit dari unggulan pemain olahraga yang handal menjadi sangat terbatas

Maksud dan Tujuan

Maksud
kami mengajukan Permohonan Bantuan Pembangunan sarana prasarana Lapangnan Olahraga ke
Kementerian Pemuda dan Olah Raga Republik Indonesia melalui Pemerintah Daerah Kabupaten Bandung

Dengan anggaran yang diperlukan sebesar Rp 800.000 .000

( delapan ratus ratus juta rupiah ) untuk kegiatan biaya pembangunan
seperti :

1. Pembangunan pembentengan dan pintu gerbang di area lapangan olahraga

2. Pembangunan podium
3. Pembangunan lintas olahraga gerak jalan
4. Pembangunan area olahraga lansia
5. Pembangunan area olahraga sepakbola
6. Penanaman rumput

Tujuaan
1. Kesegaran jasmani menuju pola hidup sehat khususnya keluarga umumnya masyarakat Desa Bandasari
2. Terhindari dari paparan virus Covid-19 Olahraga mengambil peran penting untuk mencegah diri kita
terhindar dari virus ini.
3, Mennghindari gangguan mental
4. Menghindari berbagai penyakit

5. Tidak akan lepas ikut berperan dalam Pendidikan bidang Olah Raga dilingkungan Desa Bandasari
maupun se- Kecamatan Cangkuang

6 Sebagai wadah pembinaan Olah Raga

Konsep Pengerjaan
Pelaksanaan pembangunan dilaksanakan dengan cara swakelola
 FOTO KONDISI SAAT INI
SARANA PRASARANA LAPANGAN OLAH RAGA MASYARAKAT BANDASARI
 GAMBAR RENCANA PEMBANGUNAN
SARANA PRASARAN LAPANGAN OLAH RAGA MASYARAKAT BANDASARI

Benteng Area O R Gerak Jalan

area O R
Lansia

Podium

Lahan Parkir
Motor

Gerbang Masuk

Pintu dari Material Besi

Jalan Desa

Panjang lahan tanah : ....................

Lebar lahan tanah : ....................
 NO NPWP DESA BANDASARI

00.143789.6 – 445.000

Nomor Rekening DESA BANDASARI

“ Bank BJB “
022 320 017 2195

KTP KEPALA DESA BANDASARI

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CANGKUANG
DESA BANDASARI
Jln Desa Bandasari No 147 ( 022 ) 085871982, Kode Pos 40238 E-mail : bandasari@gmail.com

Surat Keputusan Kepala Desa Bandasari

Nomor : 04 TAHUN / XII - 2021

Tentang
Pembentukan Komite Olah Raga Tingkat Desa
dan
Pembentuksn Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana
Lapangan Olahoaga Masyarakat Bandasari

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA BANDASARI
KECAMATAN CANGKUANG KABUPATEN BANDUNG

Menimbang : a. Bahwa untuk membangunan kepemudaan dan keolahragaan di Desa Bandasari

maka penting dibentuk Komite Olahraga di tingkat Pedesaan dan Pembentukan
Panitia Kegiatan Pembangunan sarana prasarana lapangan olahraga masyarakat
Bandasari

b Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagai dimaksud dalam huruf a perlu

dibentuk Komite Olahraga Tingkat Desa dan Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan
sarana prasarana lapangan olahraga Masyarakat Bandasari

Mengingat : 1. Undang undang Republik Indonesia Nomor 3 Ttahun 2006 tentang Sistem
Keolah Ragaan Nasionaal
2 Peraturan Pemerintah Republik Indoonesia Nomor 16 Tahun 2007
tentang Penyelenggaraan Olahh Raga

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1 Keputusan Kepala Desa Bandasari

tentang
Pembentukan Komite Olahraga Tingkat Desa dan Tim Pelaksana
Kegiatan Pembangunan sarana prasarana Lapangan Olahraga Masyarakat

2 Menetapkan nama – nama dimaksud pada lampiran ini

sebagai Pengurus Komite Olahraga Tingkat Desa dan Tim
Pelaksana Kegiatan Pembangunan sarana Lapangan Olahraga
Masyarakat Bandasari
di Desa Bandasari Kecamatan Cangkuang Kabupaten Bandung
 3 Tugas yang dibebankan sebagaimana dimaksud :

A Melakukan Koordinasi dengan instansi terkait sebagai

Pengurus Komite Olahraga Tingkat Desa
B Membuat perencanaan, melaksanakan kegiatan, dan melakukan
pengawasan terhadap aktivitas pembangunan
C Melaporkan hasil Pelaksanaan pembangunan
D Menyerahkan sarana lapangan olahraga masyarakat yang
sudah direvitalisa si kepada Pemerintah Desa atas nama
Kementerian Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia
E Keputusan Kepala Desa ini berlaku sejak ditetapkan dan dapat
diubah atau disesuaikan apabila terhadap kesalahan.

Ditetapkan di : Bandasari
Pada tanggal : 3 Desember 2021

Kepala Desa Bandasar

( ALOY SURYANA )
Lampiran 1 :
Surat Keputusan Kepala Desa Bandasari
Nomor : 04 TAHUN / XII - 2021
Tentang Pembentukan Pengurus Komite Olahraga Tingkat Desa dan Ketua Tim Pelaksana
Kegiatan Pembangunan
Sarana Prasarana Lapangan Olahraga Masyarakat Desa Bandasari

No Nama Jabatan No KTP

1 BENI TAUFIK Ketua

2 MOCH. YOGA Sekretaris

GINANJAR

3 IRFAN RIVALDI Bendahara

Ditetapkan di : Bandasari
Pada tanggal : 3 Desember 2021
Kepala Desa Bandasar

( ALOY SURYANA )

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

 KECAMATAN CANGKUANG
DESA BANDASARI
Jln Desa Bandasari No 147 ( 022 ) 085871982, Kode Pos 40238 E-mail : bandasari@gmail.com

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALOY SURYANA

No KTP : 320 438 040 270 0001
Pekerjaan : Perangkat Desa
Jabatan : Kepala Desa Bandasari
Alamat : Kampung Jalupang RT 002 RW 003 Desa Bandasari Kecamatan Cangkuang
Kabupaten Bandung

Dengan ini saya MENYATAKAN :

1 . Tidak akan melaksanakan Praktek Korupsi, Nepotisme dan Kolusi terhadap Batuan Keuangan
dari Kementerian Pemuda dan Olah Raga Republik Indonesia, akan dipergunakan
untuk biaya Pembangunan sarana Lapangan Olahraga Masyarakat Bandasari, sesuai
Permohonan Bantuan yang di ajukan

2. Akan bertanggung jawab sepenuhnya secara Benar, baik asfek fisik, teknik, administrasi
keuangan maupun asfek hukum terhadap seluruh hasil kegiatan yang dibiayai oleh Pemerintah
c.q
Kementerian Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia sesuai Proposal Permohonan Bantuan
yang diajukan

3. Menerima sanksi dari pelanggaran saya terhadap Fakta Integritas sesuai dengan
perundang – undangan yang berlaku

Demikian Pernyataan janji saya , yang dinyatakam dalam Fakta Integritas ini , saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi serta tuntutan ganti rugi

Bandasari, 3 Januari 2022

Saksi 1 Kepala Desa Bandasari

H. RUSLAN ..................................................
Ketua BPD Bandasari

Saksi II :
ROHENDI ABDULLAH.S.Pd ..................................................... ( ALOY SURYANA )
Ketua LPM Desa Bandasari

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

 KECAMATAN CANGKUANG
DESA BANDASARI
Jln Desa Bandasari No 147 ( 022 ) 085871982 , Kode Pos 40238 E-mail : bandasari@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Kami , yang bertanda tangan dibawah kam masing :

Nama : ALOY SURYANA

Jabatan : KEPALA DESA BANDASARI KECAMATAN CANGKUANG KABUPATEN BANDUNG

dan

Nama : ROHENDI ABDULLAH.S.Pd

Jabatan : Ketua LPM Desa Bandasari Kecamatan Cangkuang Kabupaten Bandung

Bersama ini kami, MENYATAKAN dengan sebenarnya

bahwa : Lahan tanah yang dipergunakan sarana prasaran Lapangan Olah Raga Masyarakat
merupakan tanah milik Pemerintah Desa Bandasari

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan untuk sebagai mestinya

Bandasari, 3 Januari 2022

Ketua Kepala Desa Bandaasri

LPM Desa Bandasari

( ROHENDI ABDULLAH.S.Pd ) ( ALOY SURYANA )

PROFIL DESA BANDASARI
Penutup

Proposal ini tersusun sebagai acuan

atas Permohonan Bantuan Pembangunan sarana prasarana Lapangnan olahraga masyarakat ke Kementerian
Pemuda dan Olah Raga Republik Indonesia sebagai usulan melalui Pemerintah Daerah Kabupaten Bandung

Dengan anggaran yang diperlukan sebesar Rp. 800.000.000 ( delapan ratus ratus juta rupiah )

Kami dengan segala kerendahan hati, sangat berharap Bapak Menteri Pemuda dan Olahraga Republik
Indonesia, dapat mempertimbangkan atas Permohonan yang kami ajaukan
yang menjadi harapan terwujudnya pelaksanaan pembangunan sarana prasarana lapangan olah raga
masyarakat Bandasari

Demikian proposal permohonan bantuan pembangunan sarana prasarana lapangan olahraga masyarakat
Bandasari, dan kami menyampaikan terima kasih atas segala perhatiannya

Kepala Desa Bandasari

( ALOY SURYANA )

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

 KECAMATAN CANGKUANG
DESA BANDASARI
Jln Desa Bandasari No 147 ( 022 ) 085871982, Kode Pos 40238 E-mail : bandasari@gmail.com

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALOY SURYANA

Pekerjaan : Perangkat Desa Bandasari
Jabatan : Kepala Desa Bandasari Kecamatan Cangkuang Kabupaten Bandung

Dengan ini MENYATAKAN, memberi Kuasa, kepada :

Nama : Beni Taufik

Alamat : Kampung Cikuya RT. 01 RW. 09 Desa Bandasari Kecamatan Cangkuang
Kabupaten Bandung
Jabatan : Ketua Komite Olah Raga Tingkat Desa

Untuk Mengurus / Mengajukan PERMOHONAN USULAN DAERAH PENGAJUAN ANGGARAN

APBN.P 2021
BANTUAN PEMBANGUNAN LAPANGAN OLAH RAGA MASYARAKAT BANDASARI
ke Kementerian Pemuda dan Olah Raga Republik Indonesia

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya

Bandasari, 06 Desember 2021

Kepala Desa Bandasari

( Aloy Suryana )

Yang menerima Kuasa

Ketua Komite Olah Raga Tingkat Desa

Maaterai 10,000

( Beni Taufik )