Lampiran 21

DAFTAR MATA KULIAH YANG DIAJUKAN UNTUK DIALIHKREDITKAN

DARI PERGURUAN TINGGI LAIN

Nama Mahasiswa : ..................

NIM : ……………………...

Katalog Sistem Penyelenggaraan Universitas Terbuka 2018/2019

Perguruan Tinggi Asal : ..................
Fakultas Asal : ……………………… Fakultas yang dituju (UT) : .............
Program Studi Asal :……………………… Program Studi (UT) : .............
Mata Kuliah dari Perguruan Tinggi Asal yang akan
Mata Kuliah pada Universitas Terbuka Hasil Tim Peneliti
dialih kreditkan
sks
No. Kode Nama Mata Masa sks Nilai No Kode Nama Mata Kuliah I II III
Kuliah Ujian

Jumlah SKS yang Paraf Paraf Paraf

diterima
(diisi oleh TIM Penilai)

Catatan: Lembar ini dapat dicopy bila diperlukan. …………………………,……………….,…..

Yang mengajukan

155
(Nama Jelas)