PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG
Jl. Usman Ambon Pangkalpinang
Telp. (0717) 424963 email :kcgpedang@pangkalpinangkota.go.id

PERJANJIAN KERJA SAMA UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG

DENGAN
UPTD KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TAMANSARI
KOTA PANGKALPINANG
Nomor: /UPTD.Pusk-KP/ II /2021

Pada hari Selasa Tanggal Enam belas Tahun Dua ribu dua puluh satu (16-2-2021) telah
dibuat dan di tandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding)
untuk selanjutnya MOU oleh dan antara:
Nama : Erna, SKM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kacang Pedang
Alamat : Jln.Usman Ambon Kejaksaan Tamansari

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Puskesmas Kacang Pedang yang
berkedudukan di Jln Usman Ambon Kelurahan Kejaksaan Kecamatan Tamansari Kota
Pangkalpinang untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : Drs Arsidi
Jabatan : Kepala UPTD Kantor Urusan Agama (KUA) Kec.Tamansari
Alamat : Jln Hamidah No 35 Batin Tikal Kecamatan Tamansari
Dalam hal ini dan atas nama Kantor Urusan Agama Kecamatan Tamansari disebut
PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal- hal
sebagaiberikut:
1. PIHAK PERTAMA adalah Puskesmas Kacang Pedang dibawah naungan Dinas
Kesehatan Pengendalian Penduduk dan KB Kota Pangkalpinang
2. PIHAK KEDUA adalah Kantor Urusan Agama Kecamatan Tamansari

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kedua belah pihak setuju untuk melakukan
kerjasama yaitu :
MAKSUD DAN TUJUAN
PASAL 1
1. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama
2. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kepada Pihak Kedua
 PROSEDUR PELAYANAN
PASAL 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada Calon pengantin
yang dikelola Pihak Kedua dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua telah sepakat dan
menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
b. Kriteria calon pengantin yang dilayani adalah calon pengantin yang akan
menjalani akad nikah di KUA Kecamatan Tamansari

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
a. Pemberian Skreening imunisasi TT kepada calon pengantin dan penyuntikan
imunisasi TT jika status TT caten belum TT5
b. Pembuatan Surat Keterangan Sehat untuk calon pengantin
c. Penyuluhan Kesehatan kepada Calon Pengantin

3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan calon pengantin
b. Menyiapkan calon pengantin yang akan diberikan pelayanan kesehatan

Demikian perjanjian ini diketahui dan disetujui olehPihak Pertama dan Pihak Kedua

Dibuat dan di tandatangani

Pada tanggal Januari 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala UPTD Kantor Urusan Agama Kepala UPTD PKM Kacang Pedang
Kecamatan Tamansari

Drs Arsidi Erna, SKM

NIP.197007121998051001 NIP. 198110032006042022
 JADWAL PELAKSANAAN

PENYULUHAN KESPRO CATEN 2021 UPTD PKM KACANG PEDANG

BULAN/TANGGAL
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Penyuluhan Kespro Caten 23 23 20 25 22 27 24 21 26 23 14