Anda di halaman 1dari 1

FI.

05

SURATPERNYATAANTANGGUNGJAWAB MlJTLAK
PERKAWINAN / PERCERAIAN BELUM TERCATAT

Kami yang bertandatangan dibawah ini :


I. Nama
NIK
Sebagai suami, Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA
II. Nama
NIK
Sebagai istri, Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA
Menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan sebagai suami / telah melakukan perceraian •,
yang dilaksanakan pada................................................................................................................. .
( tanggal perkawinan / perceraian*), dengan saksi-saksi :
I. Nama
NIK
11. Nama
NIK
Dengan nama anak-anak sebagai berikut ;
N
NAMA NO. AKTE KLAHIRAN SHDK
0

Dem.ikian Surat Pemyataan ini kami buat dengan sebenamya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenamya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.
································20.......
Yang Menyatakan,
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Materai Cukup
(. ........................ ) (. ......................... )

NIK................. . NIK ....................


SAKSI II, SAKSI I,

( .........................) {. ......................... )
NIK. ................ . NIK................... .

Anda mungkin juga menyukai