SURAT PERNYATAAN TINDAKAN

Bersama ini saya :

Nama :

Umur :

Alamat :

Keterangan :

Bersedia tanpa adanya keterpaksaan dilakukan tindakan pengambilan sampel darah

untuk pemeriksaan laboratorium sebelum dan setelah vaksinasi Covid 19 bagi Ibu
hamil dengan alur sebagai berikut :

Pasein datang – dilakukan skrining ANC + skrining imunisasi covid-19 –

pengambilan sampel darah ke 1 – vaksinasi – pemeriksaan ANC – pemgambilan
sampel darah ke 2 – pengambilan resep – pulang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Surakarta, …………..
Yang menyatakan

(………………………………….)