BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PERSEDIAAN VAKSIN COVID-19

STOCK OPNAME (PER TANGGAL 30 SEPTEMBER 2021)

Pada hari ini, Senin tanggal delapan belas bulan Oktober tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu di UPT Puskesmas Sangkrah pada pukul 12.30 WIB
sampai dengan selesai, kami:

1. N a m a : Fatmawati M, S.H., M.M.

NIP : 19660812 199403 2 009
Jabatan : Pengendali Teknis (Tim Auditor)

berdasarkan Surat Tugas Nomor PW.01/3162/X/2021 tanggal 6

Oktober 2021 telah melakukan pemeriksaan fisik atas persediaan
vaksin Covid-19 pada Gudang/Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota/Fasyankes UPT Puskesmas Sangkrah yang
dikelola oleh:

2. N a m a : Fortuna Gitta Yuniandari, S.Farm.,Apt.

NIP : 19920618 201902 2 004
Jabatan : Apoteker Pertama (Pengelola Gudang)
NomordanTgl SK : -

Dengan hasil sebagai berikut:

No JenisVaksin Satuan Jumlah Satuan Jumlah Keterangan
1. Coronavac (Singledose) Vial 0 Dosis 0 Perhitungan 1 vial
2. Coronavac (Doubledose) Vial 875 Dosis 1750 ke dosis sesuai
3. Coronavac (Multidose) Vial 0 Dosis 0 dengan standar
4. Astrazeneca Vial 0 Dosis 0 Kemenkes per
5. Sinopharm Vial 0 Dosis 0 jenis vaksin
6. Moderna Vial 0 Dosis 0
7. Dll Vial 0 Dosis 0
JUMLAH

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Fisik Persediaan Vaksin Covid-19

ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diperiksa Tim Auditor

Jabatan Pengelola Gudang 1. Fatmawati M, S.H., M.M.
NIP .19660812 199403 2 009
2. Mariska Elfitasari Maizar, S.E
NIP . 19860202 200903 2 006
Fortuna Gitta Yuniandari, 3. M.S. Rosyid, S.H., M.Hum.
S.Farm.,Apt NIP . 19841018 200912 1 003
NIP. 19920618 201902 2 004
Mengetahui
Pengendali Teknis

Fatmawati M, S.H., M.M.

NIP. 19660812 199403 2 009
 BERITA ACARA PEMBAHASAN
PENGAWASAN PELAKSANAAN DISTRIBUSI DAN PENGELOLAAN
PERSEDIAAN VAKSIN CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
PADA FASYANKES UPT PUSKESMAS SANGKRAH

Pada hari ini, Senin tanggal delapan belas bulan Oktober tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu di UPT Puskesmas Sangkrah pada pukul 12.30 WIB,
kami:

1. N a m a : drg. Nurul Hidayati

NIP : 19751018 200604 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sangkrah

Sebagai “PIHAK KESATU ”

2. N a m a : Fatmawati M, S.H., M.M.

NIP : 19660812 199403 2 009
Jabatan : Pengendali Teknis
Sebagai “PIHAK KEDUA” telah mengadakan pembahasan bersama
mengenai hasil pengawasan Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus Disease
2019 (COVID-19 )Tahap III/Tahap IV* pada Fasyankes/ Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, sebagaimana tertuang dalam Lampiran.

Tindak lanjut temuan tersebut di atas merupakan wewenang pimpinan

obyek pemeriksaan.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

drg. NurulHidayati Fatmawati M, S.H., M.M.

NIP. 19751018 200604 2 003 NIP. 19660812 199403 2 009
 LAMPIRAN BERITA ACARA KESEPAKATAN
HASIL PENGAWASAN PELAKSANAAN DISTRIBUSI DAN PENGELOLAAN
PERSEDIAAN VAKSIN CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
PADA FASYANKES UPT PUSKESMAS SANGKRAH

1. Hasil Pengawasan
Dari Hasil Stok Opname atas vaksin program di gudang farmasi entitas
pencatatan Provinsi/Kabupaten/Kota/FasyankesUPT Puskesmas
Sangkrah per tanggal 30 September 2021(cut off audit),dihasilkan
simpulan sebagai berikut:

Sisa Stok Sisa

Jenis menurut Stok Selisih Penjelasan
No.
Vaksin SMILE Audited (dosis) Selisih
(dosis) (dosis)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Coronavac 1970 1750 220 Keterlambatan

input data di
aplikasi SMILE

2. Astrazeneca 0 0 0

3. Moderna 0 0 0

4. Pfizer 0 0 0

5 Sinopharm 0 0 0
(ex hibah
UEA)

6 Vaksin 0 0 0
program
Lainnya

  Total 1970 1750 220 Keterlambatan

input data di
aplikasi SMILE

Dari hasil stok opname, Terdapat selisih hasil stock opname dengan 
catatan hasil output SMILE terkait sisa persediaan vaksin di EP-
Provinsi/Kako/EP-Fasyankes yang tidak dapat dijelaskan sebesar 0
dosis.

Sehubungan dengan permasalahan tersebut telah di berikan

rekomendasi dan disepakati tindak lanjutnya oleh
Fasyankes/DinasKesehatanProvinsi/Kabupaten/Kota sebagai berikut
(uraikan rencana tindak lanjut oleh mitra pengawasan):

a. Memasukkan data vaksin sesuai stok sebenarnya.

 b. Koordinasi stok vaksin dengan bidan pelaksana.
2. Temuan Hasil Pengawasan
Temuan hasil pengawasan selain terkait dengan persediaan dapat
dijabarkan sesuai dengan TAO atau permasalahan lain yang ditemukan
di lapangan beserta dengan Rencana Tindak Lanjut yang telah
disepakati.

Demikian Berita Acara Hasil Pembahasan ini dibuat untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

drg. Nurul Hidayati Fatmawati M, S.H., M.M.

NIP. 19751018 200604 2 003 NIP. 19660812 199403 2 009