TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

19-07-2021 3202112010830008 hendrik krismawan 20-10-1983

19-07-2022 3202114808880011 rika puspita dewi 01-08-1988
19-07-2023 320211230766004 rudi hardiansyah 23-07-1968
19-07-2024 3202114407840010 fitri yusup 04-07-1984
19-07-2025 3202114808880011 rika puspita dewi 01-08-1991
19-07-2026 32021104203820008 rachmadan 01-08-1979
19-07-2027 3202114808880011 rika puspita dewi 01-08-1993
19-07-2028 3202114808880011 rika puspita dewi 01-08-1994
19-07-2029 3202114808880011 rika puspita dewi 01-08-1995
19-07-2030 3202114808880011 rika puspita dewi 01-08-1996
19-07-2031 3202114808880011 rika puspita dewi 01-08-1997
19-07-2032 3202114808880011 rika puspita dewi 01-08-1998
19-07-2033 3202114808880011 rika puspita dewi 01-08-1999
19-07-2034 3202114808880011 rika puspita dewi 01-08-2000
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Sukabumi
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Sukabumi
PESERTA POSBINDU

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

Desa Pamuruyan Rt03 Rw 02

Desa Pamuruyan Rt02 rw 05
Desa Pamuruyan Rt02 rw 06
Desa Pamuruyan Rt02 rw 07
Desa Pamuruyan Rt02 rw 08
Desa Pamuruyan Rt02 rw 09
Desa Pamuruyan Rt02 rw 10
Desa Pamuruyan Rt02 rw 11
Desa Pamuruyan Rt02 rw 12
Desa Pamuruyan Rt02 rw 13
Desa Pamuruyan Rt02 rw 14
Desa Pamuruyan Rt02 rw 15
Desa Pamuruyan Rt02 rw 16
Desa Pamuruyan Rt02 rw 17
 STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA YA YA
TIDAK YA YA
YA YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
YA YA YA
YA YA YA
YA YA YA
YA YA YA
YA YA YA
YA YA YA
YA YA YA
YA YA YA
YA YA YA
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA YA YA TIDAK 120
YA YA YA TIDAK 90
YA YA YA TIDAK 140
YA YA YA TIDAK 90
YA YA YA TIDAK 90
YA YA YA TIDAK 90
YA YA YA TIDAK 90
YA YA YA TIDAK 90
YA YA YA TIDAK 90
YA YA YA TIDAK 90
YA YA YA TIDAK 90
YA YA YA TIDAK 90
YA YA YA TIDAK 90
YA YA YA TIDAK 90
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

90 170 60 78 109
60 156 49 78 108
90 170 60 78 118
60 140 90 156 49
60 140 90 156 49
60 140 90 156 49
60 140 90 156 49
60 140 90 156 49
60 140 90 156 49
60 140 90 156 49
60 140 90 156 49
60 140 90 156 49
60 140 90 156 49
60 140 90 156 49
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA