BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

FORMULIR
Register Risiko

Disiapkan Ditinjau dan Disetujui

Departemen :
hifzil.kirmi: hifzil.kir
Sub Departemen : hifzil.kirmi: kekerapan resiko muncul
mi: Nama:
hifzil.kirmi: Nama:
hifzil.kirmi: Nama: Nama: Nama: Nama:
Regulasi terkait dengan sehingga menimbulkanKonsekue Menilai pengendalian yang diambil
kekerapan
kejadian kecelakaan nsi (keefektifan dan lingkup pengendalian
Tanggal Terbit Awal : kegiatan /aktivitas
(sebelum adanya terparah
Manajer Departemen/
dijalankan)
Personil yang Ditugaskan Manajer
resiko Departemen Manajer Compliance Manajer OHS Manajer Environment Manajer Risk Management
muncul
hifzil.kirmi: hifzil.kirmi: pengendalian) yang hifzil.kirmi: hifzil.kirmi: hifzil.kirmi:
Revisi
hifzil.kirmi: ke- hifzil.kirmi: hifzil.kirmi: : Potensi kejadian klasifikasi pelaksanaan ditimbulk Nilai resiko dari Penetapan pengendalian sesuai
DIC yang
dengan
sehingga
menimbulka
hifzil.kirmi: hifzil.kirmi:
Nomor Aktivitas Urutan aktivitas/proses, Bahaya yang ada ; Fisik, Treatment tindakan pengendalian (sesuai Due date
kecelakaan yang akan kegiatan, ruitn atau non an dari matrik tingkat hirarki pengendalian bertanggung jawab
Tanggal
yang teridentifikasi Revisi
keterlibatan produk dan Kimia, Biologi, dan: terjadi dari potensi bahaya ruitn kejadian resiko dalam menjalankan
n kejadian
kecelakaan
dengan kesepakatan) terkait dengan
material Psikology yang telah diketahui RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN kecelakaa pengendalian RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN
(setelah
pengendalian :
harus realistik,
n adanya
(sebelum achievable
pengendalia
adanya n) Menerima/
Bahaya/ pengenda
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Rutin (R)/ Non Pengendalian yang Pemilik Memindahkan/
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Regulasi Kekerapan Konsekuensi Nilai Risiko
lian) Nilai Pengendalian Kekerapan Konsekuensi Nilai Risiko Target Nilai Risiko Pengendalian Lanjutan Pemilik Pengendalian Tanggal Dimulai Tanggal Selesai
Produk Material Rutin (NR) dilakukan (sesuai Hirarki) Pengendalian Menghindari/
Penyebab Potensial
Mengurangi
A Start up

B Normal
1 Mengoperasikan DT Manusia: #N/A 1. Eliminasi: #N/A 1. Eliminasi:
Permenaker Yang menjalankan Kemungkinan Kecil
Pemantuan setiap site - Tidak kompeten Tertabrak/ tergilas DT R Sangat Mungkin Bencana Signifikan -
pengendalian
Kosongkan Bencana High Mengurangi Low - Copas dari PIC Kosongkan Kosongkan
No. 9/ 2010
- Fatigue
- Bergurau Kerusakan alat Permenaker Mungkin Sedang Medium 2. Substitusi: Kemungkinan Kecil Minor Low Menerima 2. Substitusi:
No. 5/ 1985
- -
Mesin: Aktivitas hauling Mungkin Sedang Medium Kemungkinan Kecil Minor Low Menerima
- Kritikal item rusak terhenti 3. Rekayasa 3. Rekayasa
- Pembatas jalan FIM Mungkin Minor Low Menerima OHS & DIC 21 Mey 2015 22 Juli 2015
- Instal alarm detector unit
dengan unit lain untuk
mengetahui jarak antar 2 unit
Metode: Terhirup debu Mungkin Major High '- Penyediaan komunikasi radio
antar operator

- Tidak melakukan P2H 4. Administrasi: 4. Administrasi:

- Pembatasan kecepatan FIM - Pemasangan Marka Jalan OHS 21 Mey 2015 22-Sep-15

Material: - Sertifikasi KIMPER DIC, OHS #N/A

- Stock part kritikal tidak
- Pengaturan jadwal istirahat DIC #N/A Pengaturan jarak antar unit & LV OHS & DIC 21 Mey 2015 22 Juli 2015
ada

- Inspeksi sebelum
DIC #N/A
penggunaan
Lingkungan: 5. APD: #N/A 5. APD:
- debu (keterbatasan jarak - Safety shoes DIC #N/A Masker debu DIC 21 Mey 2015 22 Juni 2015
pandang) - googles DIC #N/A
C Abnormal #N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
D Shutdown #N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
E Emergency Situation #N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
1 #N/A #N/A
2 #N/A #N/A
3 #N/A #N/A
4 #N/A #N/A
5 #N/A #N/A
6 #N/A #N/A
7 #N/A #N/A
8 #N/A #N/A
9 #N/A #N/A
10 #N/A #N/A
11 #N/A #N/A
12 #N/A #N/A
13 #N/A #N/A
14 #N/A #N/A
15 #N/A #N/A
16 #N/A #N/A
17 #N/A #N/A
18 #N/A #N/A
19 #N/A #N/A
20 #N/A #N/A
21 #N/A #N/A
22 #N/A #N/A
23 #N/A #N/A
24 #N/A #N/A
25 #N/A #N/A

F-QSE-03.01
Ed. / Rev. : 1 / 0
 (sebelum adanya
terparah dijalankan)
muncul
hifzil.kirmi: hifzil.kirmi: pengendalian)yang hifzil.kirmi: hifzil.kirmi: hifzil.kirmi:
hifzil.kirmi: hifzil.kirmi: hifzil.kirmi: sehingga hifzil.kirmi: hifzil.kirmi:
Potensi kejadian klasifikasi pelaksanaan ditimbulk Nilai resiko dari Penetapan pengendalian sesuai
DIC yang
dengan menimbulka
Nomor Aktivitas Urutan aktivitas/proses, Bahaya yang ada ; Fisik, Treatment tindakan pengendalian (sesuai Due date
kecelakaan yang akan kegiatan, ruitn atau non an dari matrik tingkat hirarki pengendalian bertanggung jawab
Tanggal
yang teridentifikasi Revisi
keterlibatan produk dan Kimia, Biologi, dan: terjadi dari potensi bahaya ruitn kejadian resiko dalam menjalankan
n kejadian
kecelakaan
dengan kesepakatan) terkait dengan
material Psikology yang telah diketahui RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN kecelakaa pengendalian RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN
(setelah
pengendalian :
harus realistik,
n adanya
(sebelum achievable
pengendalia
adanya n) Menerima/
Bahaya/ pengenda
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Rutin (R)/ Non Pengendalian yang Pemilik Memindahkan/
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Regulasi Kekerapan Konsekuensi Nilai Risiko
lian) Nilai Pengendalian Kekerapan Konsekuensi Nilai Risiko Target Nilai Risiko Pengendalian Lanjutan Pemilik Pengendalian Tanggal Dimulai Tanggal Selesai
Produk Material Rutin (NR) dilakukan (sesuai Hirarki) Pengendalian Menghindari/
Penyebab Potensial
Mengurangi
26 #N/A #N/A
27 #N/A #N/A
28 #N/A #N/A
29 #N/A #N/A
30 #N/A #N/A
31 #N/A #N/A
32 #N/A #N/A
33 #N/A #N/A
34 #N/A #N/A
35 #N/A #N/A

F-QSE-03.01
Ed. / Rev. : 1 / 0
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Register Risiko

Disiapkan Ditinjau dan Disetujui

Departemen :
hifzil.kirmi: hifzil.kir
Sub Departemen : hifzil.kirmi: kekerapan resiko
mi:muncul Nama: hifzil.kirmi: Nama:
hifzil.kirmi:
h
Nama: Nama: Nama: Nama:
Regulasi terkait dengan sehingga menimbulkan
Konseku Menilai pengendalian yang diambil
kekerapani
kejadian kecelakaan (keefektifan dan lingkup pengendalian
Tanggal Terbit Awal : kegiatan /aktivitas
(sebelum adanya
ensi Manajer Departemen/ Personil yang Ditugaskan
dijalankan)
resiko muncul
f Manajer Departemen Manajer Compliance Manajer OHS Manajer Environment Manajer Risk Management
terparah sehingga
hifzil.kirmi: hifzil.kirmi: pengendalian) yang hifzil.kirmi: hifzil.kirmi: hifzil.kirmi: z
Revisi
hifzil.kirmi: Ke- hifzil.kirmi: hifzil.kirmi: : Potensi kejadian klasifikasi pelaksanaan ditimbul Nilai resiko dari
Penetapan pengendalian sesuai
DIC yang
dengan
menimbulkan
kejadian
i hifzil.kirmi: hifzil.kirmi:
Nomor Aktivitas Urutan aktivitas/proses, Bahaya yang ada ; Fisik, l Treatment tindakan pengendalian (sesuai Due date terkait
kecelakaan yang akan kegiatan, ruitn atau non kan dari matrik tingkathirarki pengendalian bertanggung jawab
Tanggal
yang teridentifikasi Revisi
keterlibatan produk dan Kimia, Biologi, dan: terjadi dari potensi bahaya ruitn kejadian resiko dalam menjalankan
kecelakaan
(setelah
. dengan kesepakatan) dengan
material Psikology yang telah diketahui RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN kecelaka pengendalian RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN
adanya
k pengendalian :
harus realistik,
an i
pengendalian)
(sebelu r achievable
m m Menerima/
Bahaya/ adanya i
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Rutin (R)/ Non Normal (N)/ Pengendalian yang Pemilik Memindahkan/ Pemilik Tanggal Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Regulasi Kekerapan Konsekuensi Nilai Risiko
pengend Nilai Pengendalian Kekerapan Konsekuensi : Nilai Risiko Target Nilai Risiko Pengendalian Lanjutan
Produk Material Rutin (NR) Abnormal (AN) dilakukan (sesuai Hirarki) Pengendalian Menghindari/ Pengendalian Dimulai Selesai
Penyebab Potensial alian) K
o
Mengurangi
n
1 Mengoperasikan DT Manusia: #N/A 1. Eliminasi:
s
#N/A 1. Eliminasi:
Permenaker Yang menjalankan Kemungkinan Kecil
Pemantuan setiap site - Tidak kompeten Tertabrak/ tergilas DT R Sangat Mungkin Bencana Signifikan -
pengendalian
2 Bencana e High Mengurangi Low - Copas dari PIC Kosongkan Kosongkan
No. 9/ 2010 k
- Fatigue u
Permenaker e
- Bergurau Kerusakan alat Mungkin Sedang Medium 2. Substitusi: Kemungkinan Kecil Minor
n
Low Menerima 2. Substitusi:
No. 5/ 1985
- s -
i
Mesin: Aktivitas hauling Mungkin Sedang Medium Kemungkinan Kecil Minor Low Menerima
- Kritikal item rusak terhenti 3. Rekayasa t 3. Rekayasa
e
- Pembatas jalan FIM Mungkin Minor r Low Menerima OHS & DIC 21 Mey 2015 22 Juli 2015
p
- Instal alarm detector unit
a
r
dengan unit lain untuk
a mengetahui jarak antar 2 unit
Metode: Terhirup debu Mungkin Major High '- Penyediaan komunikasi
h
radio antar operator
y
a
n
- Tidak melakukan P2H 4. Administrasi: g 4. Administrasi:

d
i
- Pembatasan kecepatan FIM t - Pemasangan Marka Jalan OHS 21 Mey 2015 22-Sep-15
i
m
Material: - Sertifikasi KIMPER DIC, OHS b #N/A
u
- Stock part kritikal tidak l Pengaturan jarak antar unit &
- Pengaturan jadwal istirahat DIC k #N/A OHS & DIC 21 Mey 2015 22 Juli 2015
ada LV
a
- Inspeksi sebelum n
DIC #N/A
penggunaan
d
Lingkungan: 5. APD: a #N/A 5. APD:
r
- debu (keterbatasan jarak - Safety shoes DIC i #N/A Masker debu DIC 21 Mey 2015 22 Juni 2015
pandang) - googles DIC #N/A
k
e
j
a
d
i
a
n

k
e
c
e
l
a
k
a
a
n

(
s
e
t
e
l
a
h

a
d
a
n
y
a

p
e
n
g
e
n
d
a
l
i
a
n
)

F-QSE-03.01
Ed. / Rev. : 1 / 0
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
HIRA

Disiapkan Diperiksa Disetujui

Departemen : SHE
Sub Departemen : Nama: Nama: Nama:

Periode Tahun :

Revisi Ke- : * Catatan: Jika terjadi kecelakaan kerja, situasi darurat/emergency, simulasi/drill, perubahan/modifikasi alat/unit, perubahan kegiatan, dan hal lain sesuai Pro
Tanggal Revisi : Manajemen Risiko P-CMP-03, maka HIRA wajib ditinjau dan atau dimutakhirkan

PELUANG/RISIKO AWAL - TANPA

PELUANG/RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN
PENGENDALIAN

Bahaya/ Nilai
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Rutin (R)/ Non Normal (N)/ Abnormal Pengendalian yang Pemilik Nilai Peluang/ Pemilik Tanggal
No Regulasi Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Peluang/ Tipe Pengendalian Nilai Pengendalian Kekerapan Konsekuensi Target Nilai Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian Lanjutan
Produk Material Rutin (NR) (AN)/Emergency (E) dilakukan (sesuai Hirarki) Pengendalian Risiko Pengendalian Dimulai
Penyebab Potensial Risiko

1. isolasi energi
Permen no. 26th menggunakan loto mitigative : mengunakan sarung prakti kerja (ADM) : Analisis
1 Maintenance DMS R N kelistrikan Tersetrum Terluka Sangat Mungkin Tangan melepuh Hight Engenering Pengawas 1 kemungkinan kecil tidak menimbulkan ci dera Mediuim low Pengawas 1/19/2022
2018 tangan keselamatan kerja (JSA)

F-SMT-03.01 Tanggal Efektif: 3 Agustus 2021

Revisi:5 Halaman: 4 dari 5
ERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
HIRA

Disetujui

Nama:

* Catatan: Jika terjadi kecelakaan kerja, situasi darurat/emergency, simulasi/drill, perubahan/modifikasi alat/unit, perubahan kegiatan, dan hal lain sesuai Prosedur
Manajemen Risiko P-CMP-03, maka HIRA wajib ditinjau dan atau dimutakhirkan

Target Tanggal
Selesai

1/20/2022

F-SMT-03.01 Tanggal Efektif: 3 Agustus 2021

Revisi:5 Halaman: 5 dari 5