BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

FORMULIR
Register Risiko

Disiapkan Ditinjau dan Disetujui

Departemen :
hifzil.kirmi: hifzil.kir
Sub Departemen : hifzil.kirmi: kekerapan resiko muncul
mi: Nama:
hifzil.kirmi:
Menilai pengendalian yang diambil
Nama:
hifzil.kirmi: h Nama: Nama: Nama: Nama:
Regulasi terkait dengan sehingga menimbulkanKonsekue kekerapan i
kejadian kecelakaan nsi (keefektifan dan lingkup pengendalian
Tanggal Terbit Awal : kegiatan /aktivitas
(sebelum adanya terparah
Manajer Departemen/ Personil yang Ditugaskan
dijalankan) Manajer
resiko f Departemen Manajer Compliance Manajer OHS Manajer Environment Manajer Risk Management
muncul z
hifzil.kirmi: hifzil.kirmi: pengendalian) yang hifzil.kirmi: hifzil.kirmi: hifzil.kirmi: sehingga
Revisi ke- hifzil.kirmi:
hifzil.kirmi: hifzil.kirmi: : Potensi kejadian klasifikasi pelaksanaan ditimbulk Nilai resiko dari Penetapan pengendalian sesuai
DIC yang
dengan menimbulkan l
i hifzil.kirmi:
Treatment tindakan pengendalian (sesuai
hifzil.kirmi:
Nomor Aktivitas yang Urutan aktivitas/proses, Bahaya yang ada ; Fisik, kecelakaan yang akan an dari matrik tingkat hirarki pengendalian bertanggung jawab Due date terkait
kegiatan, ruitn atau non kejadian
Tanggal Revisi
teridentifikasi keterlibatan produk dan :
Kimia, Biologi, dan terjadi dari potensi bahaya ruitn kejadian resiko dalam menjalankan kecelakaan k
. dengan kesepakatan) dengan
material Psikology pengendalian :
yang telah diketahui RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN kecelakaa pengendalian RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN
(setelah i harus realistik,
n adanya
(sebelum r achievable
pengendalian m
adanya ) Menerima/
Bahaya/ pengenda i
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Rutin (R)/ Non Pengendalian yang Pemilik Nilai : Memindahkan/
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Regulasi Kekerapan Konsekuensi Nilai Risiko
lian) Nilai Pengendalian Kekerapan Konsekuensi Target Nilai Risiko Pengendalian Lanjutan Pemilik Pengendalian Tanggal Dimulai Tanggal Selesai
Produk Material Rutin (NR) dilakukan (sesuai Hirarki) Pengendalian Risiko K Menghindari/
Penyebab Potensial
o Mengurangi
n
A Start up s
e
k
u
e
n
s
B Normal i

1 Mengoperasikan DT Manusia: #N/A 1. Eliminasi:

Yang
#N/A t 1. Eliminasi:
e
Pemantuan setiap site - Tidak kompeten Tertabrak/ tergilas DT R Permenaker Sangat Mungkin Bencana Signifikan - menjalankan Kosongkan Kemungkinan Kecil Bencana High Mengurangi Low - Copas dari PIC Kosongkan Kosongkan
r
No. 9/ 2010 pengendalian
- Fatigue p
a
- Bergurau Kerusakan alat Permenaker Mungkin Sedang Medium 2. Substitusi: Kemungkinan Kecil Minor Low r Menerima 2. Substitusi:
No. 5/ 1985 a
- h
-
Mesin: Aktivitas hauling Mungkin Sedang Medium Kemungkinan Kecil Minor Low Menerima
y
- Kritikal item rusak terhenti 3. Rekayasa 3. Rekayasa
a
n
- Pembatas jalan FIM Mungkin Minor Low Menerima OHS & DIC 21 Mey 2015 22 Juli 2015
g
- Instal alarm detector unit
d dengan unit lain untuk
i mengetahui jarak antar 2 unit
Metode: Terhirup debu Mungkin Major High t '- Penyediaan komunikasi radio
i antar operator
m
b
u
- Tidak melakukan P2H 4. Administrasi: l 4. Administrasi:
k
a
n
- Pembatasan kecepatan FIM - Pemasangan Marka Jalan OHS 21 Mey 2015 22-Sep-15
d
a
r
Material: - Sertifikasi KIMPER DIC, OHS #N/A i
- Stock part kritikal tidak Pengaturan jarak antar unit &
- Pengaturan jadwal istirahat DIC #N/A k OHS & DIC 21 Mey 2015 22 Juli 2015
ada e LV
j
- Inspeksi sebelum a
DIC #N/A
penggunaan d
i
Lingkungan: 5. APD: #N/A a 5. APD:
n
- debu (keterbatasan jarak - Safety shoes DIC #N/A Masker debu DIC 21 Mey 2015 22 Juni 2015
pandang) - googles DIC #N/A k
e
C Abnormal #N/A #N/A c
e
#N/A #N/A
l
#N/A #N/A a
k
D Shutdown #N/A #N/A a
a
#N/A #N/A
n
#N/A #N/A
(
E Emergency Situation #N/A #N/A s
#N/A #N/A e
t
#N/A #N/A e
l
#N/A #N/A a
#N/A #N/A h

1 #N/A #N/A a
d
2 #N/A #N/A a
3 #N/A #N/A n
y
4 #N/A #N/A a
5 #N/A #N/A p
6 #N/A #N/A e
n
7 #N/A #N/A g
e
8 #N/A #N/A n
9 #N/A #N/A d
a
10 #N/A #N/A l
i
11 #N/A #N/A a
12 #N/A #N/A n
)
13 #N/A #N/A
14 #N/A #N/A
15 #N/A #N/A
16 #N/A #N/A
17 #N/A #N/A
18 #N/A #N/A
19 #N/A #N/A
20 #N/A #N/A
21 #N/A #N/A
22 #N/A #N/A
23 #N/A #N/A
24 #N/A #N/A
25 #N/A #N/A

F-QSE-03.01
Ed. / Rev. : 1 / 0
 (sebelum adanya
terparah dijalankan) f
muncul z
hifzil.kirmi: hifzil.kirmi: pengendalian)
yang hifzil.kirmi: hifzil.kirmi: hifzil.kirmi:
hifzil.kirmi: hifzil.kirmi: hifzil.kirmi: sehingga i hifzil.kirmi: hifzil.kirmi:
Potensi kejadian klasifikasi pelaksanaan ditimbulk Nilai resiko dari Penetapan pengendalian sesuai
DIC yang
dengan menimbulkan l
Nomor Aktivitas yang Urutan aktivitas/proses, Bahaya yang ada ; Fisik, Treatment tindakan pengendalian (sesuai Due date terkait
kecelakaan yang akan kegiatan, ruitn atau non an dari matrik tingkat hirarki pengendalian bertanggung jawab kejadian
Tanggal
teridentifikasi Revisi
keterlibatan produk dan :
Kimia, Biologi, dan terjadi dari potensi bahaya ruitn kejadian resiko dalam menjalankan kecelakaan k
. dengan kesepakatan) dengan
material Psikology pengendalian :
yang telah diketahui RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN kecelakaa pengendalian RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN
(setelah i harus realistik,
n adanya
(sebelum r achievable
pengendalian m
adanya ) Menerima/
Bahaya/ pengenda i
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Rutin (R)/ Non Pengendalian yang Pemilik Nilai : Memindahkan/
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Regulasi Kekerapan Konsekuensi Nilai Risiko
lian) Nilai Pengendalian Kekerapan Konsekuensi Target Nilai Risiko Pengendalian Lanjutan Pemilik Pengendalian Tanggal Dimulai Tanggal Selesai
Produk Material Rutin (NR) dilakukan (sesuai Hirarki) Pengendalian Risiko K Menghindari/
Penyebab Potensial o Mengurangi
n
26 #N/A #N/A s
e
27 #N/A #N/A k
28 #N/A #N/A u
e
29 #N/A #N/A n
s
30 #N/A #N/A i
31 #N/A #N/A
t
32 #N/A #N/A e
r
33 #N/A #N/A p
34 #N/A #N/A a
r
35 #N/A #N/A a
h

y
a
n
g

d
i
t
i
m
b
u
l
k
a
n

d
a
r
i

k
e
j
a
d
i
a
n

k
e
c
e
l
a
k
a
a
n

(
s
e
t
e
l
a
h

a
d
a
n
y
a

p
e
n
g
e
n
d
a
l
i
a
n
)

F-QSE-03.01
Ed. / Rev. : 1 / 0
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Register Risiko

Disiapkan Ditinjau dan Disetujui

Departemen : Produksi
Sub Departemen : HRCM Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama:
Tanggal Terbit Awal : 2022 Manajer Departemen/ Personil yang Ditugaskan Manajer Departemen Manajer Compliance Manajer OHS Manajer Environment Manajer Risk Management
Revisi Ke- :
Tanggal Revisi :
RISIKO AWAL - TANPA PENGENDALIAN RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN

Menerima/
Bahaya/
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Rutin (R)/ Non Normal (N)/ Pengendalian yang Pemilik Nilai Memindahkan/ Pemilik Tanggal Tanggal
No Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Regulasi Kekerapan Konsekuensi Nilai Risiko Nilai Pengendalian Kekerapan Konsekuensi Target Nilai Risiko Pengendalian Lanjutan
Produk Material Rutin (NR) Abnormal (AN) dilakukan (sesuai Hirarki) Pengendalian Risiko Menghindari/ Pengendalian Dimulai Selesai
Penyebab Potensial
Mengurangi
2 Perbaikan tanggul menggunakan Manusia: 1. Eliminasi: 1. Eliminasi:
excavator - Fatigue Kerusakan alat R R Mungkin Major High - 2 Kemungkinan Kecil Sedang high Menghindari Low
Kepmen no
- Bergurau Terkena Swing 1827/th 2018
-Tidak kompeten 2. Substitusi: 2. Substitusi:
- -
Mesin:
Unit Breakdown Aktivitas terhenti 3. Rekayasa 3. Rekayasa
Memasang safety cone PROD

Metode: 4. Administrasi: 4. Administrasi:

- Tidak melakukan P2H Terkena debu - Rambu Informasi kegiatan PROD - Pemasangan Marka Jalan

- Sertifikasi KIMPER PROD

Pengaturan jarak antar unit &
Material: - Pengaturan jadwal istirahat PROD
LV

- Stock part kritikal tidak - Inspeksi sebelum

PROD
ada penggunaan
5. APD: 5. APD:
Lingkungan: - Safety shoes SHE Masker debu
- debu (keterbatasan jarak
- Safety helmet SHE
pandang)

- googles SHE #N/A

C Abnormal #N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
D Shutdown #N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
E Emergency Situation #N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
1 #N/A #N/A
2 #N/A #N/A
3 #N/A #N/A
4 #N/A #N/A
5 #N/A #N/A
6 #N/A #N/A
7 #N/A #N/A
8 #N/A #N/A
9 #N/A #N/A
10 #N/A #N/A
11 #N/A #N/A
12 #N/A #N/A
13 #N/A #N/A
14 #N/A #N/A
15 #N/A #N/A
16 #N/A #N/A
17 #N/A #N/A
18 #N/A #N/A
19 #N/A #N/A
20 #N/A #N/A
21 #N/A #N/A
22 #N/A #N/A
23 #N/A #N/A
24 #N/A #N/A
25 #N/A #N/A
26 #N/A #N/A
27 #N/A #N/A
28 #N/A #N/A
29 #N/A #N/A
30 #N/A #N/A
31 #N/A #N/A
32 #N/A #N/A
33 #N/A #N/A
34 #N/A #N/A
35 #N/A #N/A

F-QSE-03.01
Ed. / Rev. : 1 / 0
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
HIRA

Disiapkan Diperiksa

Departemen : Produksi
Sub Departemen : HRCM Nama: Nama:

Periode Tahun : 2022

Revisi Ke- : * Catatan: Jika terjadi kecelakaan kerja, situasi darurat/emergency, simulasi/drill, perubahan/modifikasi alat/unit, perubahan kegiata
Tanggal Revisi : Manajemen Risiko P-CMP-03, maka HIRA wajib ditinjau dan atau dimutakhirkan

PELUANG/RISIKO AWAL - TANPA

PELUANG/RISIKO SISA - DENGAN PENGENDALIAN
PENGENDALIAN

menerima/
Bahaya/ Nilai
Aktivitas/ Fasilitas/ Proses/ Rutin (R)/ Non Normal (N)/ Abnormal Nilai Peluang/ Pengendalian yang memindahkan/ Pemilik
No Regulasi Aspek Lingkungan/ Kejadian/ Potensi Insiden Peluang/Risiko Kekerapan Konsekuensi Tipe Pengendalian Pemilik Pengendalian Nilai Pengendalian Kekerapan Konsekuensi Peluang/ Target Nilai Risiko Tipe Pengendalian Pengendalian Lanjutan
Produk Material Rutin (NR) (AN)/Emergency (E) Risiko dilakukan (sesuai Hirarki) menghindari/ Pengendalian
Penyebab Potensial Risiko
menerima

1
Perbaikan tanggul menggunakan
Manusia: 1. Eliminasi: 1. Eliminasi:
excavator
- Fatigue Kerusakan alat R R Mungkin Major High - 2 Kemungkinan Kecil Sedang Low Menghindari Low
Kepmen no 1827/th 2018
- Bergurau Terkena Swing

-Tidak
2. Substitusi: 2. Substitusi:
kompeten
- -

Mesin:
Aktivitas terhenti
Unit Breakdown 3. Rekayasa 3. Rekayasa

Memasang safety
PROD
cone

4. Administrasi:

- Rambu
Metode: Informasi PROD 4. Administrasi:
kegiatan
- Tidak melakukan - Sertifikasi - Pemasangan
Terkena debu PROD
P2H KIMPER Marka Jalan

Pengaturan
PROD
jadwal istirahat

Inspeksi sebelum Pengaturan jarak

Material: PROD Copas dari PIC
penggunaan antar unit & LV

- Stock part kritikal

5. APD:
tidak ada

- Safety shoes SHE 5. APD:

Lingkungan: - Safety helmet SHE Masker debu

- debu
(keterbatasan jarak - googles SHE
pandang)
#N/A

#N/A #N/A OHS & DIC

Terhirup debu Mungkin Major High

- Pemasangan Marka Jalan OHS

#N/A

#N/A Pengaturan jarak antar unit & LV OHS & DIC

#N/A

#N/A

#N/A Masker debu DIC

#N/A

F-SMT-03.01 Tanggal Efektif: 3 Agustus 2021

Revisi:5 Halaman: 4 dari 5
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
HIRA

Disetujui

Nama:

* Catatan: Jika terjadi kecelakaan kerja, situasi darurat/emergency, simulasi/drill, perubahan/modifikasi alat/unit, perubahan kegiatan, dan hal lain sesuai Prosedur
Manajemen Risiko P-CMP-03, maka HIRA wajib ditinjau dan atau dimutakhirkan

Tanggal Target Tanggal

Dimulai Selesai

Kosongkan Kosongkan

21 Mey 2015 22 Juli 2015

21 Mey 2015 22-Sep-15

21 Mey 2015 22 Juli 2015

21 Mey 2015 22 Juni 2015

F-SMT-03.01 Tanggal Efektif: 3 Agustus 2021

Revisi:5 Halaman: 5 dari 5