PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN PERAWATAN BAYI

Nama Mahasiswa : Kelompok 2

Nur Hasni (A1C121003)
Vemy Mawar (A1C121028)
Indar Dewi (A1C121005)
Nurhanisa (A1C121008)
Ruangan : Pinang Atas Belakang/Kamar 9 bed 3
Tanggal Pengkajian : Jumat 21 Januari 2022
Tanggan masuk RS : Minggu 16 Januari 2022
No. RM : 958942
A. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Klien
Nama (Inisial) : An.B
Tempat / Tanggal Lahir : Takalar 13 Agustus 2021
Umur : 5 Bulan 10 Hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Takalar
2. Orang Tua Klien
a. Ibu
Nama (Inisial) : Ny.H
Umur : 43 Tahun
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Takalar
b. Ayah
Nama (Inisial) : Tn.B
 Umur : 52 Tahun
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Alamat : Takalar
c. Saudara Klien
-
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan Kunjungan : Demam tinggi selama 3 hari, kemudian sesak dan
kejang. Anak memiliki Riwayat kejang selama 2 bulan. Dan setelah di lahirkan
anak pernah di incubator selama 12 hari.
2. Keluhan Utama : ibu pasien mengatakan anakanya sesak
3. Riwayat Keluhan Utama : pasien mengalami sesak terpasang oksigen Nasal
canule 2 L. anak terpasang NGT sejak di rumah sakit Syekh yusuf, terpasang infus
tangan sebelah kiri. Anak terlihat lebih tenang.
4. Diagnose Medik : Community acquired pneumonia + infeksi
Megalovirus + Anemia
C. RIWAYAT KESEHATAN KELAHIRAN
1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan Kehamilan : 5 Kali
b. Terapi Pemberian Obat : obat hipertensi
c. Keluhan Selama Hamil : memiliki Riwayat hipertensi pernah di rawat
selama 10 hari, memiliki Riwayat jatu dari motor
d. Kenaikan BB Selama Hamil : Sebelum hamil 59 Kg, Selama Hamil 69 Kg
e. Imunasi TT : 5 Kali
f. Golongan Darah Ibu/Ayah : A / AB
2. Natal
a. Tempat Melahirkan : Puskesmas
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Apgar Score : 1 Menit I 5 Menit II
e. Komplikasi Persalina : pendarahan
3. Post Natal
 a. Berat Badan Lahir : 2,2 Gram
b. Panjang Badan Lahir : 42 cm
c. Riwayat Kesehatan : BBLR
D. RIWAYAT IMUNISASI

No Jenis Imunisasi Waktu Diberikan / Reaksi

. Pemberian Tidak Setelah
Pemberian

1. BCG 1 jam setelah Rewel

(baru lahir – 1 bulan) lahir

2. DPT I, II, III Bwlum di -

(2, 3, 4 bulan) berikan karena
kosong

3. Polio Oral I, II, III, Belum di -

IV berikan
(2, 3, 4, 6 bulan)

4. Campak Belum di -
(9 bulan) berikan

5. Hepatitis 0 1 bulan setelah Demam dan

(1 bulan) lahir rewel

E. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Nutrisi
a. Pemebrian ASI
1) Pertama Kali Di Susui : setelah lahir
2) Cara Pemberian : dengan Dot
3) Lama Pemberian : Sampai saat ini
b. Pemberian Susu Formula :-

c. Pola Perubahan Nutrisi Tiap Tahap Usia Sampai Saat Ini

 No. Usia Jenis Nutrisi Lama
Pemberian

1. 0 -6 Bulan ASI Sampai Saat Ini

2. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan : 3.6 Gram/Kg
b. Panjang / Tinggi Badan : 57 cm
c. Berguling : belum bisa
d. Duduk : belum bisa
e. Merangkak : belum bisa
f. Berdiri : belum bisa
g. Berjalan : belum bisa
h. Senyum kepada orang lain : usia 2 bulan
i. Bicara Pertama Kali : belum bisa
j. Waktu tumbuh gigi : Anak belum tumbuh giginya
k. Berpakaian tampa bantuan : belum bisa
l. Tanggal gigi :-
F. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

Komentar :
Generasi I : Kakek dan nenek dari bapak pasien sudah meninggal kecuali ibu dari
ayah pasien kakek nenek dari ibu pasien telah meninggal dan nenek pasien memiliki
Riwayat hipertensi sebelumnya.
Generasi II : bapak dan ibu pasien sehat tidak memiliki Riwayat penakit seperti
pasien. Pasien tidak memilki Riwayat keturunan yang lain. Pasien tidak memiliki
saudara kandung
Generasi III : pasien adalah anak pertama dan anak tunggal
Ket :

G. RIWAYAT LINGKUNGAN
 1. Kebersihan : bersih
2. Bahaya : pasien tidak memiliki lingkungan yang berbahaya
3. Polusi : Tidak ad
H. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi klien / keluarga : ibu pasien mengatakan mengetahui
penyakit anaknya. Ibu dan ayah pasien takut dan cemas dengan kondisi anaknya
2. Hubungan / komonikasi
a. Tempat tinggal
1) Sendiri :-
2) Bersama : Bersama dengan otang tua
b. Kehidupan dalam keluarga
1) Adat istiadat yang dianut oleh keluarga / klien : tidak ada
2) Pembuat keputusan dalam keluarga : ayah pasien
3) Pola komonikasi dalan keluarga : menggunakan Bahasa Indonesia dan
bugis
4) Pola keuangan dalam keluarga : cukup memadai
5) Hubungan antara anggota keluarga : baik antara ayah ibu dan pasien
6) Kesulitan dalam keluarga : tidak ada
3. Pertahanan koping
a. Yang disukai tentang diri sendiri : tidak ada
b. Yang ingin diubah dalam kehidupannya : (tidak ada
c. Yang dilakukan jika stress : tidak ada
4. System nilai kepercayaan
a. Kegiatan agama yang dilaksanakan : pasien belum sholat
b. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : hanya ibu dan
ayah pasien yang selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya
5. Pengasuh Anak : tidak ada
6. Reaksi Hospitalisasi
a. Orang tua / keluarga
1) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap anak : orang tua pasien
tidak memiliki pengalaman rumah sakit karena anaknya tidak pernah di
rawat sebelumnya.
2) Siapa yang menjaga anak selama dalam perawatan : Ayah dan Ibu pasien
3) Bagaimana perasaan orang tua : cemas dan takut dengan kondisi aaknya
 4) Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya
b. Anak
1) Bagaimana rasanya perawatan di RS : pasien umur 5 bulan belum bisa
bicara
I. AKTIFITAS SEHARI-HARI

No Nutrisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera Makan Baik Baik

2. Frekuensi Makan Pasien ASI dengan 60 cc/3 jam

menggunakan Dot

3. Makanan Pantangan Tidak ada Tidak ada

4. Cara Makan Pasien hanya Dengan menggunakan

meminum ASI NGT dan spoit 50cc

5. Ritual Saat Makan Tidak ada Tidak ada

No Cairan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis Minuman ASI ASI

2. Frekuensi Minum 900 cc/hari 600 cc/3 jam

3. Kebutuhan Cairan 900 cc/hari 900 cc/hari

4. Cara Pemenuhan Melalui AC Melalu NGT dan ASI

No Eliminasi (BAB) Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat Pembuangan Menggunakan popok Menggunakan popok

2. Frekuensi (waktu) Di pagi, siang dan Di pagi, siang dan

malam hari malam hari

3. Konsistensi Cair dan tidak berbau Cair dan tidak berbau

4. Kesulitan Pasien tidak Pasien tidak memiliki
memiliki kesulitan kesulitan

5. Obat Pencahar Pasien tidak Pasien tidak

mengkonsumsi obat mengkonsumsi obat
pencahar pencahar

No Eliminasi (BAK) Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat Pembuangan Di Pampers Di Pampers

2. Frekuensi (waktu) Pagi, siang sore dan Pagi, siang sore dan
malam hari malam hari

3. Warna Kunging jernih Kuning jernih

4. Bau Tidak berbau Tidak berbau

5. Valume 500 cc/menit 500 cc/hari. Kadang 2-

3 kali ganti popok

6. Kesulitan Pasien tidak Pasien tidak memiliki

memiliki kesulotan kesulitan dalam BAK
dalam BAK

No Istirahat / Tidur Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam Tidur Baik Msdih terpssan syring

Siang selama 3 jam pump

2. Pola Tidur Baik Baik

3. Kebiasaan Sebelum Tidur Tidak ada Tidak ada

4. Kesulitan Tidur Pasien tidak memiliki

staf ada yang putar
 Kembali

No Personal Hygiene Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi Mandi 2 kali sehari Pasien hanya di lap

a. Cara dengan menggunakan washlap
b. Frekuensi menggunakan sabun atau tissue basah

2. Gunting Kuku Tidak pernah Tidak pernah

a. Frekuensi
3. Gosok Gigi Belum pernah Belum pernah
a. Frekuensi

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan Sehari-Hari Pasien hanya tidur Pasien hanya tidur dan

minum ASI

2. Penggunaan alat bantu Pasien sepenuhnya Pasien sepenuhnya

aktifitas masih di bantu oleh masih di bantu oleh
orang tua orang tua

3. Kesulitan pergerakan Tidak ada Tidak ada

tubuh

J. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : GCS 15 (Composmentis)
2. Keadaan umum : keadaan Umum Lemah
3. Tanda – Tanda Vital (TTV)
a. Tekanan Darah : -
b. Denyut Nadi : 118 x/menit
c. Pernapasan : 284 x/menit
d. Suhu Tubuh : 36,1 ° C

4. Antropometri
a. Panjang Badan : 57 cm
b. Berat Badan : 3,6 kg
 c. Lingkar Lengan Atas : 13 cm
d. Lingkar Kepala : 29 cm
e. Lingkar Dada : 39 cm
f. Lingkar Perut : 39 cm
5. System Pernapasan
a. Hidung
1) Pernapasan Cuping Hidung : pasien tidak menggunakan pernafasan cuping
hidung
2) Secret : tidak terdapat secret pada anak
3) Polip :-
4) Epistaksis : tidak pernah
b. Dada
1) Bentuk Dada : simetris kana dan kiri. Perbandingan 2: 1
2) Gerakan Dinding Dada : sama. Cokal premis sama
3) Bunyi Nafas : vesikuler
4) Bunyi Nafas Tambahan : tidak terdapa t bunyi suara tambahan
5) Clubbing Finger : tidak di kaji
6. System Cardio Vaskuler
a. Konjungtiva : baik
b. Mukusa Bibir : kering dan pucat
c. Tekanan Vena Jugularis : tidak di kaji karena pasien lg tidur
d. Pembesaran Jantung : bunyi jantung 1 dan 2 mau pulang
e. Bunyi Jantung : bising jantung tidak ada
f. Bising Aorta : tidak di kaji
a. CRT : <3 detik
b. Clubbing Finger : tidak ada kelenjer getah bening
7. System Pencernaan
a. Warna sclera : merah mudah
b. Mukosa bibur : kering dan pucat
c. Kelembaban bibir : tidak lembab
d. Jumlah gigi : belum ada
e. Kemampuan Menelan : baik
f. Gerakan peristaltic : baik, 20 x/menit
g. Nyeri tekan : tidak ada
h. Kembung : tidak ada
i. Skor dehidrasi : tidak ada
j. Warna feses : kuning dan berbau
k. Obstipasi : tidak ada ada
l. Konstipasi : tidak ada
m. Ruam popok : bayi tidak ruam
8. System Indra
a. Mata
1) Warna Kelopak Mata : Merah muda
2) Visus : tidak di kaji
 3) Lapang Pandang : arah bola mata ke segalah arah pasien bisa
melihat
b. Hidung
1) Epistaksis : tidak ada
2) Secret : tidak ada secret yang mengahalngi hidung paasien
3) Trauma Pada Hudung : pasien tidak memiliki trauma pada hidung
c. Telinga
1) Daun Telingan : simetris sama dengan kanan dan kiri
2) Serumen :tidak terdapat serumen pada tlinga pasien
3) Fungsi Pendengaran : baik pasien bergerak Ketika di panggil i
4) Kanal Auditorius : baik
9. System Saraf
a. Fungsi Cerebral
1) Status mental
a) Orientasi : pasien belum bs bicara
b) Daya Ingat : pasien blm bs di menjawab karena
c) Perhatian : baik
2) Kesadaran : GCS 15/ AVPU
3) Bicara
a) Ekspresif : belum bisa bicara
b) Reseptif : maaf belum bisa di percahaya
b. Fungsi Kranial
1. Fungsi cranial
a. N I : penciuman sulit dinilai karena pasien umur 5 bulan
b. N II :Visus 6/6 lapang pandang pasien baik
c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata baik ke segala arah, pupil isokor
d. N V : Sensori baik Motorik baik
e. N VII : Sensorik baik otonom baik motoric baik
f. N VIII : pendengaran sulit dinilai dan keseimbangan sulit di nilai karena
pasien umur 5 bulan
g. N IX : sensasi perasa pasien baik mampu merasakan manis asin dan pahit
h. N X : rangsang muntah dan menelan baik
i. N XI : Sternocledomastoideus baik
c. Fungsi Motorik
1) Massa Otot : tidak ada massa
2) Kekuatan Otot :pasien umur 5 ribu
d. Fungsi Sensorik
1) Suhu : 36.1 ° C
2) Nyeri : pasien tdak memiliki nomor wa ta
e. Fungsi Cerebellum
 1) Koordinasi : butuh koord9ma5u
2) Keseimbangan : pasien blm bisa berjalan
f. Refleks
1) Bisep :+
2) Trisep :+
3) Patella :+
4) Babinski : +
g. Iritasi Meningen
1) Kaku Kuduk :( -)
2) Laesseq sign : (-)
3) Brudzinski I/II : (-)
10. Sistem muskulo skeletal
a. Kepala
1) Bentuk Kepala : kecil
2) Gerakan : baik
b. Vertebrae
1) ROM : Gerakan ROM aktif fan susah di ajak ketemu
2) Fungsi Gerakan :
c. Pelvis
1) Gaya jalan : tidak di kaji karea barusa ji i68
2) ROM :
3) Trendelenberg Test :
4) Ortolani / Barlow :
d. Lutut
1) Bengkak : tidak pernah
2) Kaku : tidak sampaini
3) Memar : tidak terdapat memar
e. Kaki
1) Bengkak : tidak terdapat bengkak pada anak
2) Gerakan : baik, ke segalah arah
3) Kemampuan jalan : belum bisa
f. Tangan
1) Bengkak : tidak terdapat bengkak di ttangan
2) Gerakan : Gerakan ROM aktir anak main ke segala arah
3) ROM
11. Sistem Integumen
a. Rambut
1) Warna : warna hitam dan lurus lembut
2) Mudah tercabut : tidak musah tercabut
b. Kulit
1) Warna : putih
2) Suhu : 36.1 °
3) Kelembaban : kulit pasien lembab
4) Erupsi : tidak
 5) Ruam : iya tidak ada
6) Tekstur :
c. Kuku
1) Warna : bening
2) Mudah patah : mudah
3) Kebersihan :
12. Sistem Perkemihan
a. Oedema palpepra : tidak terdapat eoudem
b. Moon face :-
c. Odema anasarka :-
13. System Reproduksi
a. Laki-kaji
1) Labiya mayora / minora
a) Bersih : beersih dan tidak berbau
b) Secret : tidk ada secret yang mengahalangi
c) Bau :
b. Laki-Laki
1) Glans penis
a) Uretra : bsik
b) Kebersihan
2) Testis iye ners
a) Sudah turun / belum
14. System Imun
a. Alergi :
15. Ekstremitas
a. Atas
1) Jari Tangan :tidak oudem
2) Terpasang infus : Desxtrose 0.9 mh
b. Bawah
1) Bentuk kaki : baik
2) Jari kaki : lengkap dan tidak terdapat luka
3) Terpasang infus : si sebelah tangan kiri
4) Kulit Kaki
a) Memar : tidak ada
b) Lebam : tidak ada
c) Terdapat luka : tidak terdapat luka pada tubuh pasien
K. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan Dengan Menggunakan DDST
1. 0 – 6 Tahun
a. Motoric Kasar : pasien terlihat lemah, pasien belum mampu bergerak
secara aktif dan belum bisa di ijinkan gendong anaknyya disini
b. Motoric halus : anak tidak mampi sesuatu yang di inginkan anak
c. Bahasa : pasien belum bisa berbicara
d. Personal social :
2. 6 tahun ke atas
 a. Perkembangan kognitif : belum
b. Perkembangan psikoseksual : belum
c. Perkembangan psikososial : belum
L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium tanggal 17 Januari 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

RBC 4.16 10⁶/mmᵌ 4.50-6.50

HGB 10.6 g/dl 10.0-16.0

HCT 31 % 40.0-54.0

MCV 76 µmᵌ 80-100

MCH 26 Pg 27.0-32.0

MCHC 34 g/dl 32.0-36.0

RDW-cv 11.8 Fl 10.0-15.0

PLT 626 10⁶/mmᵌ 150-500

MPV 8.4 µmᵌ 6.0-11.0

PCT 0.000 % 0.150-0.500

PDW 8.2 % 11.0-18.0

NRBC 0.03 10³/ul 0.00-0.05

NEU 49.7 10³/ul 52.0-75.0

LYM 40.5 10³/ul 20.0-40.0

MON 9.4 10³/ul 2.0-8.0

EOS 0.2 10³/ul 1.0-3.0

BAS 0.2 10³/ul 0.0-1.5

Pemeriksaan laboratorium patologi tanggal 16 Januari 2022

Pekeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

KIMIA DARAH

Glukosa
 GDS 76 140 Mg/dl

Fungsih Ginjal

Ureum 14 10-50 Mg/dl

Kreatinin 0.29 L(<1.3) P(<1.1) Mg/dl

Fungsih Hati

SGOT 51 <38 U/L

SGPT 29 <41 U/L

Albumin 4.5 3.5-5.0 Gr/dl

KIMIA DARAH

Elektrolit

Natrium 135 136-145 Mmol/l

Kalium 4.3 3.5-5.1 Mmol/l

Klorida 102 97-111 Mmol/l

2. Foto Thoraks PA-AP tanggal 20 Januari 2022

Kesan : tidak Nampak kelainan radiologic pada foto thoraks ini
3. MSCT Brain
Kesan :
- Gambaran craniossynostis (Sutura mepotik dan sutura coronaria bilateral)
- Cystic encephalomalacia disertai ventriculomegaly ex vacue
- Evan’s index : 0.45
- Cephalic indekx : 95.27 (ultrabrachycephalic

M. TERAPI MEDIS
Obat-Obatan
 Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi Efek
Samping

Fenitoin 200 Untuk mencegah Pasien dengan Tidak ada

mg/kgBB/intravena dan meredakan Riwayat efek
syring pump kejang pada hipersensitivitas samping
penderita epilepsy terhadap
fenitoin

Pada pasie
Paracetamol Untuk mengatasi
500 mg/intravena/8 dengan penyakit Tidak ada
demam, nyeri
jam hepar aktif efek
ringan dan sedang
derajat berat samping

Cefotaxime 200
Obat antibiotic
mg/intravena/12 Pada pasien
yang digunakan
jam dengan Riwayat
untuk mengobati Tidak ada
elergi
berbagai macam efek
infeksi bakteri samping
seperti pernapasan
dan genore

Gentamicin Pada pasien

8 mg/intravena/12 Obat untuk
dengan Riwayat
jam mengatasi infeksi
hipersensitivitas
bakteri ringan
terhadap Tidak ada
hingga berat pada
aminogikosida efek
berbagai bagian
tubuh samping

Lampiran 5

Format Klasifikasi Data

Data Subyektif Data Obyektif

  Ibu pasien mengatakan anaknya
mengalami sesak
 Keluarga pasien mengatakan pasien
mengalami berat badan kurang
 Ibu pasien mengatakan anaknya
lemah
 Keluarga pasien mengatakan pasien
meminum susu
 Keadaan umum lemah
 Pasien tampak sesak
 Terpasang oksigen nasal canule
2L/menit
 Terpasang infus pada tangan kiri
pasien untuk pemenuhan cairan
NaCl 21 tetes/menit
 Terpasang NGT
 Pasien dengan diagnose Communiti
acquired pneumonia + infeksi
citomegalovirus
 Hasil IMT : (Berat badan kurang
Lingkar lengan atas : 11.4 cm
 SpO2 : 97 %
P : 24x/Menit

Format Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Priorotas Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

1. Pola napa tidak efektif berhubungan 21 Januari 2022 Belum teratasi

dengan hambatan upaya napas
(D.0005)

2. 21 Januari 2022 Belum teratasi

Defisit nutrisi berhubungan dengan
ketidakmmpuan mencerna makanan
(D.0019)
3. 21 Januari 2022 Belum teratasi
Resiko perfusi jaringan serebral

Format Analisis Data

No Data Penunjang Masalah Keperawatan

1. DS : Pola napas tidak efektif berhubungan
dengan hambatan upaya napas (D.0005)
 Ibu pasien mengatakan pasien
mengalami sesak dan batuk
DO :

 Pasien tampak sesak

 Pasin terpasang oksigen nasal
canule 2L/menit
 SpO2 : 93 %
P : 28 x/menit
 Pasien dengan diagnose
Communiti acquired pneumonia
+ infeksi cytomegalovirus
 N : 118 x/menit

Defisit nutrisi berhubungan dengan

2.
DS : ketidakmampuan mencerna makanan
(D.0019)
 Ibu pasien mengatakan bahwa
anaknya mengalami penurunan
berat badan
 Ibu pasien mengatakan anaknya
hanya meminum susu
DO :

Pasien terpasang NGT

IMT :

LLA : 13 cm

3. Resiko perfusi jaringan serebral tidak

efektif
Factor resiko

 Pasien terpasang NGT

 Pasien dengan diagnose
Communiti acquired pneumonia
 + infeksi cytomegalovirus
 Lingkar Kepala : 29 cm
 Ibu pasien memiliki Riwayat
hipertensi

Format Nursing Care Plan

No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Intervensi Keperawatan

Dx Keperawatan dan Hasil
Data Penunjang

1. Pola napa tidak Tujuan : (Manajemen jalan nafas I.01011)

efektif berhubungan Setelah dilakukan 1. Monitor pola nafas
dengan hambatan
tindakan keperawatan (frekuensi, kedalaman, usaha
upaya napas (D.0005)
diharapkan pola nafas nafas)
membaik. Kriteria 2. Monitor bunyi nafas
hasil : tambahan (mis: gagling,
pola nafas L.01004: mengi, Wheezing, ronkhi)
1. Frekuensi nafas 3. Monitor sputum (jumlah,
dalam rentang warna, aroma)
normal 4. Posisikan semi fowler atau
2. Tidak ada fowler
pengguanaan otot 5. Ajarkan teknik batuk efektif
bantu pernafasan 6. Kolaborasi pemberian
3. Pasien tidak bronkodilato, ekspetoran,
menunjukkan tanda mukolitik, jika perlu.
dipsnea

2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Observasi :

berhubungan dengan
factor psikologis asuhan keperawatan
1. Identifikasi status nutrisi
(D.0019)
selama 3 x 24 jam
2. Identifikasi alergi atau
diharapkan nutrisi
intoleran makanan
 pasien meningkat 3. Identifikasi makanan yang

dengan kriteria hasil: disukai

4. Identifikasi kebutuhan kalori

1. porsi makanan yang
dan jenis nutrient
dihabiskkan meningkat
Terapeutik
2.kekuatan otot
5. Fasilitasi menentukan
pengunyah meningkat
pedoman diet
meningkat
6. Sajikan makanan secara
3. kekuatan otot
menarik dan suhu yang sesuai
menelan meningkat
7. Berikan makanan tinggi serta

4. frekuensi makan untuk mencegah konstipasi

membaik 8. Berikan suplemen makanan

jika perlun
5. nafsu makan
membaik Edukasi

9. Ajarkan diet yang di

programkan

Kolaborasi

10. Kolaborasi pemberian

medikasi sebelum makan.

11. Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentuka jumlah

kalori dan nutrient yang di

butuhkan, jika perlu

3. Resiko perfusi Tujuan: Setelah Pemantauan tekanan intracranial

jaringan serebral tidak
efektif dilakukan tindakan Observasi

keperawatan 1x8 jam

1. identifikasi penyebab
diharapkan tidak
peningkatan TIK
terjadi risiko perfusi
2. monitor peningkatan tekanan
serebral tidak efektif
darah
dengan kriteria hasil :

3. monitor penurunan frekuensi

1. Tekanan
jantung
intracranial

menurun 4. monitor irreguleritas irama

2. Gelisah jantung

menurun
5. monitor penurunan tingkat
3. Kecemasan
kesadaran.
menurun
6. monitor kadar CO2 dan

pertahankan dalam rentang yang

diindikasikan.

Terapeutik

1. pertahankan posisi kepala dan

leher

2. bilas system pemanatauan

3. atur interval pemantauan sesuai

kondisi pasien.
 Edukasi

1. jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

Format Implementasi Keperawatan

Hari pertama Selasa 18 Januari 2022

No Hari/ Jam Implementasi

Tgl

1. Jumat 14.00 Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha

nafas)
Hasil :
P : 28 x/menit, pasien masih menggunakan alat bantu pernapasan

15.15 Memonitor bunyi nafas tambahan (mis: gagling, mengi,

Wheezing, ronkhi)
Hasil : terdengar suara tambahan yaitu Ronkhi

Memberikan posisi semi fowler atau fowler

Hasil : pasien dalam keadaan semi fowlwer atau duduk
15.30
Memberikan oksigen jika perlu
Hasil : pasien terpasang oksigen nasal canule 2L/menit

15.40

Mengidentifikasi makanan yang disukai

Hasil : pasien mengatakan menyukai makanan seperti biskuit

2. Jumat 16.00

Mengajarkan untuk makan sedikit tapi sering

Hasil : pasien makan hanya 1 biskuit tapi sering

16.10 Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk menentuka jumlah

kalori dan nutrient yang di butuhkan

Hasil : pasien tidak terpasang NGT dan makan sesuai dengan

yang di anjurkan ahli gizi
16.20

3. Jumat 17.00 1. mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK

Hasil : ibu pasien riwayat hipertensi

2. monitor peningkatan tekanan darah

Hasil :

3. memonitor penurunan frekuensi jantung

4. monitor irreguleritas irama jantung

5. memonitor penurunan tingkat kesadaran.

6. memonitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang

diindikasikan.

7. pertahankan posisi kepala dan leher

8. bilas system pemanatauan

9. atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien.

10. jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan