RESUME IGD

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : GOWA
Pekerjaan : Wiraswasta
No RM : 961497
Tanggal Masuk : 05/01/2022
Jam Masuk Rs : 10.24 Wita
Tanggal Pengkajian : 17/01/2022
Diagnosa Medis :
2. Tindakan Pra Hospital
Pasien dipasangkan O2 nasal kanula 6 liter
3. Triage
a. Keluhan Utama: Keluarga pasien mengatakan pasien sesak nafas
b. Riwayat keluhan Utama: Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami
sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, keluarga pasien mengatakan pasien batuk
dan tampak berdahak, pasien mengatakan susah tidur pada malam hari, Pasien
mengatakan nyeri pada punggung bagian atas, Pasien tampak lemah, pasien
terbaring di tempat tidur, pasien tampak sesak, pasien tampak batuk serta
adanya dahak.
c. TTV
TD: 111/67 mmHg N: 79x/menit P: 24x menit S: 36,2 ˚C
d. Berat Badan: 50 kg
4. Pengkajian Primer
a) Airway: Jalan nafas paten, tidak ada obstruksi jalan nafas, tidak ada suara
nafas tambahan.
b) Breathing: Gerakan dada simetris, irama nafas cepat, pola nafas tidak teratur,
tidak ada retraksi otot dada, sesak nafas, frekuensi nafas 24x/menit.
c) Circulation: Nadi teraba, tidak ada isanosis, CRT <2 detik, tidak ada
perdarahan.
d) Disability / Neurology
Respon waspada, GCS: E: 4 V:5 M: 6, kesadaran compos mentis, pupil
isokor, refleks cahaya ada.
e) Exposure
Deformitas: Tidak ada
Contusio: Tidak ada
Abrasi: Tidak ada
Penetrasi: Tidak ada
Laserasi: Tidak ada
Edema: Tidak ada
5. Pengkajian Sekunder
a) Kepala: Bentuk kepala bulat, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka.
b) Mata: Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
c) Hidung: Simetris, bersih, tidak ada nyeri tekan
d) Telinga: Simetris, bersih tidak ada serumen
e) Mulut: Bersih, bibir simetris, tidak ada sianosis, mukosa bibir kering
f) Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
g) Thorak:
- Inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 - Perkusi : Sonor / redup
- Auskultasi : Vesikuler
j) Abdomen:
- Inspeksi :Simetris ,tidak ada luka
- Auskultasi : Terdengar peristaltic (+) 14 x / menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Tympani
f) Jantung :
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : BJ I dan II terdengar
g) Ekstremitas
a) Atas: Tidak ada edema dan lesi
b) Bawah: Tidak ada edema, lesi dan lecet
c) Kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Foto Thorax PA : ( inspirasi kurang )
Tanggal Pemeriksaan: 17-012022
Hasil Pemeriksaan:
- Tampak terpasang CVC melewati subclavia kanan, kesan pada cavum
atrium
- Tampak perselubungan homogen pada hemitorax kiri yang menutupi
sinus, diafragma dan batas jantung kiri
- Cor, kesan membesar, aorta normal
- Tulang-tulang intak
 - Jaringan lunak sekitar kesan baik
Kesan : - Efusi pleura bilateral terutama siistra
- Cardiomegaly

b. Laboratorium (17/01/2022)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
- Koagolasi detik 10-14
- PT 11,4 detik -
- INR 1,11 detik 22,0-30,0
- APTT 29.8

KIMIA DARAH
- Glukosa mg/dl 140
- GDS 125
- Ureum 157 mg/dl 10-40
- Kreatinin 10.10 mg/dl L(<1,3);P(<1,1)
- Fungsi hati
- SGOT 81 U/L <38
- SGPT 75 U/L <41
Elektrolit
119
- Natrium
4.0
- Kalium Non Reactive
93
- Klorida

KIMIA RUTIN
Analisa Cairan
Analisa Cairan Pleura
Makroskopik
Volume
Warna 10 Cc 1-1-
BJ Kuning Kemerahan Jernih/ tidak berwarna
PH 1.010 <1.08
Bekuan 7.5 7.60-7.64
Tes Rivalta Positif Tidak ditemukan
Hitung jumlah leukosit Positf Negative
821 Jumlah leukosit <200
Hitung jenis leukosit PMN=12.2% ; 60-7-% Mononukleus
100-190
MN=87.8% Sel/ul <200
LDH 251 <000
Glukosa
Total protein 118 U/L
3200 Mg/dl
Mg/dl

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

DARAH RUTIN
RBC 2.56 10⁵/mmᶟ 4.00-5.00
HGB 7.3 g/Dl 12.00-16.00
HCT 21 % 37.0-48.0
MCV 83 µmᶟ 80.0-97.0
MCH 28 pg 26.5-33.5
MCHC 34 g/dL 31.5-35.0
RDWcv 12.6 % 37.0-54.0
RDWsd 14.2 µm³ 10.0-11.0
PLT 153 10³/mm³ 150-500
MPV 12.1 µm³ 6,50-11-0
PCT 0.00 % 0,15-0,50
PDW 14.0 % 10.0-11.0
WBC 12,4 10³/mm³ 4.00.10.0

7. Terapi Medikasi
- IVFD Nacl 0,9% 20 tetes/menit
- Ketorolac 30 / 8 jam / Intravena
- Citicolin 500 mg/12 jam/Intravena
- Ranitidine 50 mg/12 jam/Intravena
8. Analis Data
a) Klasifikasi Data
Data Subyektif Data Obyektif
- Keluarga pasien mengatakan - Pasien tampak lemah
pasien mengalami sesak nafas - Pasien terbaring di tempat tidur
- Keluarga pasien mengatakan - Pasien tampak sesak
nafasnya cepat - Pasien tampak gelisah
- Keluarga pasien mengatakan pasin - Pasien tampak susah tidur
batuk dan adanya dahak - Pasien tampak batuk dan
- Pasien mengatakan nyeri pada berdahak berdahak
punggung atas - Kekuatan otot
- Pasien mengatakan sulit tidur 5555 5555
karena sesak yang dirasakan 5555 5555
- TTV
- TD: 111/67 mmHg
N: 79x/menit
P: 24x menit
S: 36 . 2˚C
- Irama nafas cepat
- Pola nafas tidak teratur

b) Analisa Data
No Data Penunjang Masalah
Keperawatan
1. DS: Pola nafas tidak
- Keluarga pasien mengatakan pasien efektif
mengalami sesak nafas (D.0005)
- Keluarga pasien mengatakan nafasnya cepat
 - Keluarga pasien mengatakan pasien batuk
dan adanya dahak
DO:
- Pasien tampak sesak
- Pasien tampak batuk dan adanya dahak
- P: 24x/menit
- Irama nafas cepat
- Pola nafas tidak teratur
2. DS: Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri pada (D.0077)
punggung atas sejak 2 hari yang lalu
DO:
- Pasien tampak lemah
- Pasien terbaring di tempat tidur
- Skala nyeri 5 dengan skala NRS
3. DO: Gangguan pola
- Pasien mengeluh sulit tidur apabila tidur
nyeri pada payudara muncul (D.0055)
- Pasien mengeluh tidak puas tidur
DO:
- Pasien tampak mengantuk
- Pasien tampak gelisah
9. Diagnosis Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Prioritas
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi
(D.0005)
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)
3. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan ( D. 0055 )
10. Nursing Care Plan/Intervensi Keperawatan
No Dx Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif Tujuan: Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1x5 jam Observasi:
 Monitor pola nafas, monitor saturasi
penurunan energi inspirasi dan atau ekspirasi yang
oksigen
tidak memberikan ventilasi  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
adekuat membaik dengan kriteria Terapi Oksigen
hasil: Terapeutik:
 Atur posisi semi fowler atau fowler
1. Dispnea menurun (5)  Berikan oksigen
2. Frekuensi nafas membaik Edukasi
 Ajarkan keluarga cara menggunakan
(5)
O2 di rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2. Nyeri akut berhubungan Tujuan : Setelah dilakukan Menejemen Nyeri
tindakan keperawatan 1x5 jam Observasi
dengan agen pencedera fisik
diharapkan tingkat nyeri - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
menurun. frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Kriteria hasil : - Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun
dengan skala 1-2 Terapeutik
(sedang) - Barikan teknik nonfarmakologi untuk
2. Gelisah menurun mengurangi rasa nyeri

Edukasi

3. Gangguan pola tidur Pola tidur
berhubungan dengan Tujuan: Setelah dilakukan
hambatan lingkungan tindakan keperawatan 1x5jam  Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
diharapkan pola tidur membaik
Kriteria hasil:
 Keluhan sulit tidur
(meningkat)
 Keluhan istirahat tidak
cukup (meningkat)
 Keluhan pola tidur
berubah (meningkat)
- Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Dukungan Tidur
Observasi:
 Identifikasi pola aktivitas dan tidur
dan/atau psikologis)
 Identifikasi makanan dan minuman yang
mengganggu tidur (mis. kopi, teh, alkohol,
makanan mendekati waktu tidur, minum
banyak air sebelum tidur)
 Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik:
 Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras, dan tempat
tidur)
 Batasi waktu tidur siang, jika perlu
 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum
tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis. pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
 Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau
tindakan untuk menunjang siklus tidur-
terjaga
 Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari makanan/minuman
yang mengganggu tidur
 Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
mengandung supresor terhadap tidur REM
 Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur (mis.
psikologis:gaya hidup, sering berubah shift
bekerja)
 Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya
11. Format Implementasi Keperawatan
Tgl Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
17/01/2022 Pola nafas tidak 16.34 Wita 1. Memonitor pola nafas, monitor 20.00 Wita S:
efektif - Keluarga pasien mengatakan
saturasi oksigen
berhubungan sesak pasien berkurang
dengan penurunan 16.35 Wita 2. Memonitor adanya sumbatan
- Keluarga pasien mengatakan
energi (D.0005)
jalan nafas nafasnya cepat
16.36 Wita 3. Mengatur posisi semi fowler - Keluarga pasien mengatakan
pasien batuk dan adanya dahak
atau fowler
O:
16.37 Wita 4. Memberikan oksigen - Pasien tampak masih sesak
- Pasien tampak batuk
- Terpasang Oksigen nasal kanul
6 lpm
- P: 23x/menit
- SPO2: 87%
- Irama nafas cepat
- Pola nafas tidak teratur
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor pola nafas,
monitor saturasi oksigen
2. Memonitor adanya sumbatan
jalan nafas
17/01/2022 10.00 Wita 1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas
10.15Wita
2. Mengidentifikasi skala nyeri
dan intensitas nyeri
10.25 Wita 3. Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (taknik
relaksasi napas dalam)
10:30 4. Kolaborasi pemberian
analgetic, jika perlu
17/01/2022 Gangguan pola 11.00Wita 1. Memodifikasi lingkungan
tidur berhubungan ( mis, pencehayaan, kebisingan
dengan hambatan 11.15 Wita dan tempat tidur)
lingkungan 2. Memfasilitasi menghilangkan
11:20 Wita stress sebelum tidur
3. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
11:27 Wita
( pengaturan posisi)
01.14 Wita S : Pasien mengatakan masi terasa
nyeri pada punggung atas
O : Keadaan umum klien tampak
lemah, skala nyeri 4
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi skala nyeri
intensitas nyeri
- Memberiakn teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Mengkolaborasikan
pemberian analgetik, jika
perlu
01:45wita S: Pasien mengeluh sulit tidur
karena sesak yang dirasakan
O: pasien tampak gelisah
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Memodifikasi lingkungan
( mis, pencehayaan,
kebisingan dan tempat tidur)
 DAFTAR PUSTAKA
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.