RESUME IGD

1. Identitas Pasien
Nama : Ny.S
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Makassar
Pekerjaan : Dosem
No RM : 791915
Tanggal Masuk : 31/01/2022
Jam Masuk Rs : 16.04Wita
Tanggal Pengkajian : 31/01/2022
Diagnosa Medis : Susp.Cholelithiasis
2. Tindakan Pra Hospital

3. Triage
a. Keluhan Utama: Nyeri
b. Riwayat keluhan Utama: Pasien mengatakan nyeri perut kanan atas dirasakan
sejak 1 hari yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala 5 dan
menjalar ke ulu hati, tidak ada mual muntah, pasien sesak jika nyeri ulu hati
muncul, pasien mengatakan sulit tidur jika nyeri pada ulu hati muncul, pasien
memiliki riwayat penyakit asma sejak SMP, riwayat penyakit maag dan
sinusitis.
c. TTV
TD: 127/75 mmHg N: 93x/menit P: 24x menit S: 36,5˚C Spo2 : 98%
d. Berat Badan: 93 kg
4. Pengkajian Primer
a) Airway: Jalan nafas paten, tidak ada obstruksi jalan nafas, tidak ada suara
nafas tambahan.
b) Breathing: Gerakan dada simetris, irama nafas cepat, pola nafas tidak teratur,
tidak ada retraksi otot dada, sesak nafas, frekuensi nafas 24x/menit.
c) Circulation: Nadi teraba, tidak ada isanosis, CRT <2 detik, tidak ada
perdarahan.
d) Disability / Neurology
Respon waspada, GCS: E: 4 V:5 M: 6, kesadaran compos mentis, pupil
isokor, refleks cahaya ada.
e) Exposure
Deformitas: Tidak ada
Contusio: Tidak ada
Abrasi: Tidak ada
Penetrasi: Tidak ada
Laserasi: Tidak ada
Edema: Tidak ada

5. Pengkajian Sekunder
a) Kepala: Bentuk kepala bulat, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka.
b) Mata: Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
c) Hidung: Simetris, bersih, tidak ada nyeri tekan
d) Telinga: Simetris, bersih tidak ada serumen
e) Mulut: Bersih, bibir simetris, tidak ada sianosis, mukosa bibir kering
f) Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
g) Thorak:
- Inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
 - Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Sonor / redup
- Auskultasi : Vesikuler
a) Abdomen:
- Inspeksi :Simetris ,tidak ada luka
- Auskultasi : Terdengar peristaltic (+) 22 x / menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Tympani
f) Jantung :
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : BJ I dan II terdengar
g) Ekstremitas
a) Atas: Tidak ada edema dan lesi
b) Bawah: Tidak ada edema, lesi dan lecet
c) Kekuatan otot
5555 5555
5555 5555

6. Pemeriksaan Penunjang
a. MSCT Whole Abdomen (tanpa kontras)
Tanggal Pemeriksaan: 31-01-2022
Hasil Pemeriksaan:
- Hepar : membesar, permukaan regular, tip tumpul, densitas parenkim
dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi vaskuler dan bile duct intra dan
extra-hepatik. Tidak tampak densitas SOL
- Gallbladder : dinding tidak menebal, mukosa regular, tidak tampak
 densitas batu didalamnnya
- Pancreas : bentuk, ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal.
Tidak tampak ductus pancreaticus. Tidak tampak mass/cyst.
- Lien : tidak membesar dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak
tampak densitas SOL.
- Ginjal kanan : bentuk, ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal.
Tidak tampak dilatasi PCS. Tidak tampak densitas batu/SOL
- Ginjal kiri : bentuk, ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal.
Tidak tampak PCS . tidak tampak densitas batu/SOL.
- Vesica urinaria : mukosa regular, dinding tidak menebal, tidak tampak
densitas batu/mass
- Uterus : bentuk dan ukuran dalam batas normal. Tidak tampak densitas
SOL. Tampak metal density (5000 HU) pada cavum uteri (IUD)
- Tidak tampak pembesaran KGB para aorta abdominimalis
- Tidak tampak densitas cairan bebas pada cavum peritoneum
- Tulang-tulang intak
Kesan : - Hepatomegaly
- - Organ- organ intraabdomen lainnya dalam batas normal

b. Laboratorium (31/01/2022)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

Normal

HEMATOLOGI

WBC 15.1 10ᶺ3/uL 4.00-10.00

RBC 4.32 10ᶺ6/uL 4.00-6.00

 HGB 12.5 g/dl 12.0-16.0

HCT 38 % 37.0-48.0

MCV 89 fL 80.0-97.0

MCH 29 pg 26.0-32.0

MCHC 33 g/dL 32.0-36.0

PLT 418 10ᶺ3/uL 150-400

RDW-SD fL 37.0-54.0

RDW-CV 13.1 % 10.0-15.0

PDW 8.3 fL 10.0-18.0

MPV 8.3 fL 9.0-13.0

NEUT 74.2 % 52.075.0

LYMPH 13.4 % 20.0-40.0

MONO 6.8 % 2.00-8.00

EO 5.2 % 1.00-3.00

BASO 0.4 % 0.00-0.10

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

KIMIA DARAH
Glukosa
 GDS 108 mg/dl 140
Fungsi ginjal
Ureum 13 mg/dl 10-40
kreatinin 0.57 L(<1,3);P(<1,1)
Fungsi hati
Bilirubin total 0.51 Mg/dl dewasa (<1.0)
neonatus (<11.0)
Bilirubin birek 0.22 Mg/dl dewasa (<0.30)
neonatus (<3.0)
Albumin 4.3 gr/dl 3.5-5.0
SGOT 30 U/L <38
SGPT 52 <41
Elektrolit
Natrium 139 mmol/l 136-145
Kalium 4.0 mmol/l 3.5-5.1
Klorida 106 mmol/l 97-111

7. Terapi Medikasi
- Ranitidine 50 mg/12 jam/Intravena
8. Analis Data
a) Klasifikasi Data
Data Subyektif Data Obyektif
- Pasien mengatakan nyeri pada - Pasien tampak meringis
perut kanan bagian atas dirasakan kesakitan
sejak 1 hari yang lalu - Pasien terbaring di tempat tidur
- Nyeri dirasakan hilang timbul - Pasien tampak sesak
dengan skala nyeri 5 NRS dan
 menjalar ke ulu hati - Pasien tampak gelisah
- Pasien mengatakan sesak jika nyeri - Kekuatan otot
ulu hati 5555 5555
- Pasien mengatakan sulit tidur jika 5555 5555
nyeri ulu hati muncul - TTV
- TD: 127/75 mmHg
- N: 93x/menit
- P: 24x menit
- S: 36,5˚C
- Spo2 : 98%
- Terpasang infus NaCl 0.9%
- Pola nafas tidak teratur

b) Analisa Data
No Data Penunjang Masalah Keperawatan

1. DS: Nyeri Akut (D.0077)

 Pasien mengatakan nyeri pada perut
kanan bagian atas dirasakan sejak 1
hari yang lalu
 Nyeri dirasakan hilang timbul dengan
dan menjalar ke ulu hati
DO:
 Pasien tampak meringis kesakitan
 Pasien tampak lemas dan gelisah
 Skala nyeri 5 NRS
-
 2. DS: Pola nafas tidak efektif
 Pasien menangatakan sesak jika nyeri (D.0005)
pada ulu hati muncul
DO :
 Pernapasan cepat
 Pasien tampak sesak
 Frekuensi napas 24x/menit
 Spo2 : 98%
3. DS: Gangguan pola tidur
 Pasien mengeluh sulit tidur apabila nyeri (D.0055)
pada ulu hati muncul
 Pasien mengeluh tidak puas tidur

DO:
- Pasien tampak mengantuk
- Pasien tampak gelisah

c) Diagnosis Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Prioritas
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
(D.0005)
3. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur ( D. 0055 )
No Dx Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Menejemen Nyeri
dengan agen pencedera keperawatan 1x8 jam diharapkan Observasi
fisik tingkat nyeri menurun. - Identifikasi lokasi,
Kriteria hasil : karakteristik, durasi,
1. Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas,
dengan skala 0 intensitas nyeri
2. Gelisah menurun - Identifikasi skala nyeri

Terapeutik
- Barikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

Edukasi
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Pola nafas tidak efektif Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi
berhubungan dengan keperawatan 1x8 jam inspirasi dan Observasi:
hambatan upaya napas atau ekspirasi yang tidak  Monitor pola nafas,
memberikan ventilasi adekuat monitor saturasi oksigen
membaik dengan kriteria hasil:  Monitor adanya sumbatan
1. Dispnea menurun (5) jalan nafas
2. Frekuensi nafas membaik (5) Terapi Oksigen
Terapeutik:
  Atur posisi semi fowler
atau fowler
 Berikan oksigen
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara
menggunakan O2 di
rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
3. Gangguan pola tidur Pola tidur Dukungan Tidur
berhubungan kurang Tujuan: Setelah dilakukan Observasi:
kontrol tidur tindakan keperawatan 1x8 jam  Identifikasi pola aktivitas
diharapkan pola tidur membaik dan tidur
Kriteria hasil:  Identifikasi faktor
 Keluhan sulit tidur (meningkat) pengganggu tidur (fisik
 Keluhan istirahat tidak cukup dan/atau psikologis)
(meningkat)  Identifikasi makanan dan
 Keluhan pola tidur berubah minuman yang mengganggu
(meningkat) tidur (mis. kopi, teh, alkohol,
makanan mendekati waktu
tidur, minum banyak air
sebelum tidur)
Terapeutik:
 Modifikasi lingkungan
(mis. pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras,
dan tempat tidur)
 Fasilitasi menghilangkan
stres sebelum tidur
Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
 Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
9. Format Implementasi Keperawatan
Tgl Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
31/01/2022 Nyeri akut 16.15 Wita 1. Mengidentifikasi lokasi, 20.00 wita S : pasien mengatakn masih nyeri
berhubungan karakteristik, durasi, frekuensi, pada perut bagian atas sebelah
dengan agen kualitas kanan dengan skala nyeri 5 NRS
pencedera fisik 16.20Wita Hasil : nyeri dirasakan pada O : Pasien tampak lemah dan
perut kanan atas sampai ke ulu meringis kesakitan
16.25 Wita hati. A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2. Mengidentifikasi skala nyeri - mengidentifikasi skala nyeri
dan intensitas nyeri intensitas nyeri
16.35 wita
Hasil skala nyeri 5 NRS - mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
3. Memberikan teknik mengurangi rasa nyeri
nonfarmakologi untuk - Mengkolaborasikan
mengurangi rasa nyeri (taknik pemberian analgetik, jika
relaksasi napas dalam) perlu
Hasil : teknik relaksasi napas
dalam

4. Kolaborasi pemberian
 analgetic,

- Hasil injeksi Ranitidine 50

mg/12 jam/Intravena.
31/01/2022 Pola nafas tidak 17.00 Wita 1. Memonitor pola nafas, monitor 21.00 Wita S:
efektif saturasi oksigen - Pasien mengatakan masih sesak
berhubungan 17.00 Wita Hasil : pola napas cepat, Spo2 : jika nyeri pada ulu hati muncul
dengan hambatan 97% O:
upaya napas 17.15 Wita 2. Memonitor adanya frekuensi - Pasien tampak masih sesak
(D.0005) napas - Pasien gelisah
17.25 Wita Hasil : frekuensi napas - P: 24x/menit
24x/menit - SPO2: 97 %
3. Mengatur posisi semi fowler A: Masalah belum teratasi
atau fowler P: Lanjutkan Intervensi
Hasil : posisi pasien dalam 1. Memonitor pola nafas,
keadaan semifowler/fowler monitor saturasi oksigen
4. Memberikan oksigen, jika perlu 2. Memonitor frekuensi napas
31/01/2022 Gangguan pola 16 50 Wita 1. Memodifikasi lingkungan 21 :15 wita S: Pasien mengeluh sulit tidur
tidur berhubungan ( mis, pencehayaan, kebisingan karena nyeri pada ulu hati yang
dengan kurang 16.55 Wita dan tempat tidur) dirasakan
control tidur 2. Memfasilitasi menghilangkan O: pasien tampak gelisah
16: 55 Wita stress sebelum tidur A: Masalah belum teratasi
 3. Melakukan prosedur untuk P: Lanjutkan intervensi
meningkatkan kenyamanan  Memodifikasi lingkungan
11:27 Wita ( pengaturan posisi) ( mis, pencehayaan,
kebisingan dan tempat tidur)
DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.