Journal Reading

Preoperative Urine Analysis is An Effective Tool to Predict Fever

After Miniaturized Percutaneous Nephrolithotomy
on Large Renal Stones

Preseptor:
dr. Muhammad Ridhaniar Rahman, Sp.U

Oleh:
Sofia Ayu Lestari
21360090

DEPARTEMEN SMF ILMU BEDAH

RSUD JEND AHMAD YANI METRO
KOTA METRO
2022
 LEMBAR PENGESAHAN
Telah dipresentasikan Tugas Jurnal Reading Berjudul:

“Preoperative Urine Analysis is An Effective Tool to Predict Fever

After Miniaturized Percutaneous Nephrolithotomy
on Large Renal Stones”

Dipresentasikan pada Februari 2022

Metro, Februari 2022

Pembimbing Penyaji

dr. Muhammad Ridhaniar Rahman, Sp.U Sofia Ayu Lestari

A. Pendahuluan
Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) adalah standar perawatan untuk
pengobatan batu ginjal yang besar, didefinisikan sebagai ukuran lebih besar dari
2cm. Meskipun PCNL dianggap sebagai terapi yang paling efektif, namun
terkait dengan risiko komplikasi yang tinggi. Beberapa publikasi bahkan
melaporkan tingkat komplikasi hingga 83% setelah PCNL. PCNL membawa dua
masalah utama komplikasi. Pendarahan menyumbang sebagian besar komplikasi
PCNL, dan insiden transfusi darah telah dilaporkan dari 5,5% menjadi 18%.
Mengingat kemajuan dalam teknik dan peralatan bedah, PCNL mini (mPCNL)
dikembangkan dalam upaya untuk mengurangi perdarahan yang terkait dengan
PCNL standar. Menurut pedoman UAA (Asosiasi Urologi Asia), mPCNL
direkomendasikan untuk batu ginjal berukuran <3,0- 3,5cm dengan hasil bedah
yang baik dan morbiditas yang lebih rendah. Namun, ukuran saluran yang relatif
kecil membatasi kemanjuran pengangkatan batu dan oleh karena itu
meningkatkan risiko demam pasca operasi.
Dalam pertimbangan komplikasi infeksi, beberapa penelitian telah
menggunakan mPCNL untuk mengobati batu ginjal besar, yang didefinisikan
sebagai "parsial atau batu ginjal lengkap yang mengisi pelvis ginjal dan satu atau
lebih kaliks dengan diameter minimal 3 cm”. Dalam penelitian retrospektif ini,
bertujuan untuk menyelidiki faktor risiko potensial praoperasi dan intraoperatif
yang terkait dengan demam pasca-mPCNL dalam pengobatan pasien dengan
batu ginjal besar.
B. Desain Studi dan Populasi
Penelitian ini dilakukan secara retrospektif dengan merekrut pasien yang
ditinjau dari pusat medis rujukan tersier tunggal antara April 2018 dan
September 2019. Pasien yang memenuhi definisi batu ginjal besar dan menjalani
mP-CNL dimasukkan. Data yang ditinjau meliputi demografi pasien, berat
badan, dan tinggi badan pada hari masuk, dan penyakit sistemik pada rekam
medis (misalnya, diabetes mellitus (DM), hipertensi (HTN), dan penyakit
kardiovaskular). Pemeriksaan laboratorium praoperasi termasuk analisis
urin, kultur urin, hitung darah lengkap, ginjal, tes fungsi hati, dan elektrolit.
Diferensiasi sel darah putih juga dilakukan pada survei pra operasi. The plate-
let-to-lymphocyte ratio (PLR) dan neutrophil-to-lym-phocyte ratio (NLR)
didefinisikan sebagai rasio jumlah trombosit absolut, limfosit, dan neutrofil,
masing-masing. Pada kunjungan klinik rawat jalan terakhir sebelum operasi,
kultur urin aliran tengah dikumpulkan dari semua pasien. Semua pasien dirawat
satu hari sebelum operasi. Jika kultur urin negatif, antibiotik spektrum luas
intravena (IV) profilaksis diberikan setelah masuk berdasarkan rekomendasi dari
pedoman American Urology Association. Di rumah sakit penelitian,
cefuroxime diberikan sebagai antibiotik profilaksis sebelum operasi pada pasien
dengan kultur urin negatif. Pasien yang memiliki kultur urin positif diberikan
antibiotik bentuk oral atau IV yang sesuai selama 7 hari sesuai dengan tes
sensitivitas.
Tabel 1. Demografi dan Karakteristik Dasar Pasien
 Tabel 2. Hasil Operasi

C. Definisi dan Manajemen Demam

Suhu telinga dicatat setiap 2 jam setelah operasi pada semua pasien.
Demam didefinisikan sebagai suhu tubuh >38 °C. Untuk setiap pasien, suhu
tubuh tertinggi dicatat. Kisaran normal suhu telinga adalah antara 35,7 hingga
37,5 derajat. Berdasarkan suhu tubuh tertinggi, selanjutnya kami pisahkan
kelompok tidak demam menjadi kelompok tidak demam dan demam ringan
(37,5≤. Suhu <38,0). Semua pasien demam diobati dengan antibiotik bentuk IV
yang disesuaikan dengan hasil kultur urin. Pilihan antibiotik yang pasti pada
kelompok demam tercantum dalam data tambahan. Durasi pengobatan adalah 7
sampai 14 hari dengan antibiotik oral atau IV sesuai dengan pedoman infeksi
European Association of Urology (EAU). Jika tidak ada hasil kultur yang
tersedia, antibiotik diberikan dengan sefalosporin generasi kedua atau ketiga
dengan rekomendasi pedoman EAU.
Tabel 3. Perbedaan gambaran klinis dan temuan laboratorium pasien mPCNL
selanjutnya terjadi demam (Temp ≥. 38.0), demam ringan (37,5 ≤. Suhu < 38,0)
atau tidak (Suhu < 37,5)

D. Analisis Statistic
Semua variabel kategori dianalisis dengan uji chi-square atau uji eksak
Fisher. Uji Mann-Whitney U digunakan untuk membandingkan variabel
kontinu. Untuk perbandingan tiga kelompok, uji Kruskal-Wallis digunakan
untuk menganalisis variabel kontinu. Analisis regresi logistik ganda digunakan
untuk menentukan faktor risiko yang terkait dengan demam. Variabel dipilih
jika nilai p mereka kurang dari 0,10 dalam analisis regresi logistik univariat.
Untuk perbandingan ketiga kelompok dilakukan analisis regresi logistik ordinal.
Semua analisis dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak statistik SPSS
 (versi 16; SPSS Inc., Chicago, CA, USA). dua ekor P <0,05 dianggap signifikan
secara statistic.
Tabel 4. Analisis regresi logistik ordinal faktor risiko demam di antara pasien
mPCNL

E. Hasil
Sebanyak 53 pasien terdaftar dan 56,6% di antaranya adalah laki-laki.
Panjang median maksimal batu adalah 3,08 cm (95% CI=2,98 hingga 3,57).
Sebagian besar pasien berusia di atas 60 tahun (58,5%). Usia rata-rata adalah
59,91 tahun (SD = 10,99). Tingkat bebas batu secara keseluruhan adalah 67,9%
(36 dari 53 pasien). 45,3% (24 dari 53 pasien) pasien mengalami demam setelah
operasi. Kami membandingkan karakteristik dasar antara demam dan kelompok
non demam (Tabel 1). Karakteristik demografi pada umumnya sama pada setiap
kelompok. Hanya WBC urin yang berbeda secara signifikan antara kedua
kelompok. Di antara semuanya, hanya 9 pasien yang tidak mengalami piuria
sebelum operasi. Secara signifikan lebih banyak pasien dengan WBC urin≥. 27
mengalami demam setelah operasi (P = 0,004). Tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam kultur urin yang ditemukan antara kedua kelompok (P =
0,094). Analisis regresi logistik (Tabel 2) menunjukkan bahwa
WBC urin ≥27(/HPF) adalah faktor risiko untuk mengembangkan demam pasca-
mPCNL. Hubungan antara kultur urin dan feses post-mPCNL ver
mengungkapkan tren marjinal menuju signifikansi sebelum penyesuaian (P =
0,053). Namun, signifikansi tumpul setelah penyesuaian (P = 0,369). Dalam
analisis regresi logistik ordinal (Tabel 4), kultur urin dan NLR menunjukkan
signifikansi dalam analisis univariat, tetapi tidak ada signifikansi statistik dalam
analisis regresi logistik multivariabel. Analisis regresi logistik bertahap dan
multivariabel juga menyarankan bahwa WBC urin≥. 27(/HPF) masih merupakan
faktor risiko terjadinya demam pasca-mP-CNL. Menurut kriteria informasi
Akaike (AIC) yang tercantum pada Tabel 2 dan Tabel 4, regresi logistik
bertahap adalah model yang paling cocok. Berdasarkan suhu tubuh tertinggi,
semua pasien ditetapkan pada kelompok tidak demam, demam ringan, dan
demam (Tabel 3). Hanya 8 pasien yang termasuk dalam kelompok demam
ringan. Sebagian besar karakteristik klinis tidak berbeda nyata. Hanya WBC urin
yang berbeda secara signifikan antara ketiga kelompok. Penelitian ini
menggunakan regresi logistik ordinal analisis untuk menemukan faktor risiko
untuk mengembangkan demam (Tabel 4). Hanya WBC urin ≥27(/HPF) dapat
memprediksi apakah pasien mengalami demam setelah mPCNL.
Jenis bakteri kultur urin dan komposisi batu dari pasien tersebut
tercantum dalam tabel tambahan. Bakteri gram negatif, seperti Proteus mirabilis,
Klebsiella pneumoniae dan Escherichia coli adalah patogen yang paling umum
dari kultur urin. Pada kelompok demam dan tidak demam, batu kalsium oksalat
merupakan komposisi utama dari analisis batu.
Pada kelompok demam, hari demam rata-rata berlangsung adalah 1,67
hari, hanya 4 pasien mengalami demam yang berlangsung lebih dari dua hari
termasuk hari operasi, dan hari onset demam pada hari pasca operasi (POD) 0
dan 1 di sebagian besar kasus. Rincian pola demam tercantum dalam tabel
tambahan.
F. Diskusi
Dalam penelitian ini, kami menganalisis faktor risiko untuk
mengembangkan demam setelah pengobatan mPCNL pada batu ginjal besar.
Sejumlah penelitian telah mempelajari faktor yang berkontribusi untuk
komplikasi infeksi setelah PCNL, tetapi hanya sedikit yang ditujukan untuk
mPCNL. Lai dkk. telah melakukan meta-analisis pada 2018 dan total 24 studi
direkrut, 12 di antaranya prospektif dan 12 studi retrospektif.
Dalam semua studi prospektif, kultur urin praoperasi, kultur urin pelvis
ginjal intraoperatif, dan kultur batu telah dikaitkan dengan demam setelah
PCNL. Hanya kultur urin pra operasi dan kultur batu yang ditemukan secara
signifikan terkait dengan infeksi pada semua penelitian retrospektif. Namun,
kultur batu bukanlah pemeriksaan praoperasi yang umum di semua fasilitas
medis. Selain itu, pemeriksaan harus bergantung pada spesimen batu saluran
kemih, yang biasanya diambil dari operasi. Oleh karena itu, tidak mungkin untuk
mendapatkan hasil segera setelah operasi. Secara keseluruhan, meskipun kultur
batu tampaknya menjadi faktor risiko terkuat pada literatur, kultur batu hanya
tersedia setelah PCNL dan, oleh karena itu, tidak dapat digunakan untuk
mencegah komplikasi infeksi.
Kultur urin, termasuk urin aliran tengah pra operasi dan urin panggul
ginjal intraoperatif, juga terkait dengan komplikasi infeksi pasca PCNL. Bahkan
beberapa penelitian menemukan bahwa urin pelvis ginjal intraoperatif lebih
dapat diprediksi daripada kultur urin praoperasi. Temuan ini diimbangi oleh
hasil meta-analisis. Selain itu, kultur urin panggul ginjal intraoperatif dilakukan
selama operasi dan kultur mungkin membutuhkan waktu 5 hari untuk
mendapatkan hasilnya, yang menunjukkan bahwa kultur urin panggul ginjal
intraoperatif bukanlah alat praktis untuk memprediksi demam pasca-PCNL.
Kultur urin aliran tengah pra operasi adalah praktik umum untuk mendeteksi
bakteri laten di saluran kemih di sebagian besar fasilitas. Namun, keakuratan
kultur urin aliran tengah untuk memprediksi komplikasi infeksi setelah PCNL
selalu dipertanyakan. Sebuah studi prospektif mengungkapkan hampir setengah
pasien kultur batu positif memiliki kultur urin aliran tengah pra-operasi yang
negatif. Akibatnya, penulis menyimpulkan bahwa meskipun kultur urin aliran
tengah pra operasi harus dikumpulkan, baik kultur urin aliran tengah positif
maupun negatif tidak mempengaruhi risiko sindrom respons inflamasi sistemik
pasca operasi (SIRS). Dalam penelitian ini, kami hanya memiliki hasil
kultur urin midstream daripada kultur batu atau kultur urin pelvis ginjal. Dalam
analisis univariabel atau multivariabel, hasil kultur urin midstream tidak dapat
menjadi prediktor untuk membedakan apakah pasien akan mengalami demam
setelah mPC-NL atau tidak. Sebaliknya, hasil analisis urin dapat sangat
memprediksi demam pasca mPCNL bahkan dengan menggunakan regresi
logistik bertahap. Dalam analisis demam ringan dan kelompok demam, WBC
urin ≥ 27 masih sangat terkait dengan demam pasca operasi menggunakan
regresi logistik ordinal. Semua bukti kuat di atas sangat menyarankan bahwa
WBC urin saja dapat dengan andal memprediksi risiko demam pasca-mPCNL.
Pengenalan pertama dari teknik mPCNL adalah pada tahun 1997, yang
menggunakan selubung 11~15Fr pada pasien batu pediatrik oleh Jackman et al.
dan Helal dkk. Setelah itu, mPCNL umumnya diterima sebagai ukuran saluran
antara 14 Fr dan 22 Fr, meskipun definisi yang jelas tetap kontroversial. Gema,
fluoroskopi, atau pembuatan saluran terpandu gabungan diterapkan di mPCNL
saat ini.
Dalam protokol rumah sakit ini, kami menggabungkan panduan
ultrasound dan fluoroskopi untuk membuat saluran. Langkah pertama adalah
penempatan jarum yang dipandu ultrasound, dan kemudian konfirmasi posisi
dengan fluoroskopi. Akses calyx yang dipandu dengan ultrasonografi telah
terbukti layak, tetapi beberapa kelemahan telah ditemukan seperti hidronefrosis
minimal, pendekatan kutub superior atau ginjal yang terletak tinggi dengan
panduan USG telanjang. Percobaan prospektif dan acak menunjukkan panduan
gabungan ultrasonografi dan fluoroskopi untuk akses ginjal perkutan pada
nefrolitotomi mini perkutan aman dan efektif terutama pada batu ginjal
kompleks. Perangkat lithotripsy ultrasonik dan pneumatik telah menunjukkan
kemanjuran dan keamanan di PCNL. Karena saluran kerja nefroskop yang
sempit di mP-CNL, laser Holmium (Sphinx 60, LISA Laser, Pleasanton, CA,
USA) diterapkan di lembaga kami. Namun, lithotripsy energi ganda berdiameter
kecil telah menunjukkan pembersihan batu yang sebanding di mPCNL. Ini
membutuhkan penyelidikan lebih lanjut dan studi ukuran besar di masa depan.
Sebagian besar bukti yang tersedia mendukung peran mPCNL lebih cocok untuk
batu ginjal yang lebih kecil daripada batu ginjal yang lebih besar > 20 mm.
Alasan utama pembatasan adalah peningkatan waktu operasi dan tentang
komplikasi infeksi. Dalam literatur, demam terjadi pada 21%-39,8%
pasien yang menjalani PCNL, tetapi sejumlah kecil pasien berkembang menjadi
sepsis atau bahkan kematian. Selama setiap operasi endoskopi, irigasi selalu
diminta untuk mempertahankan bidang visual yang jelas. Tekanan intrapelvis
yang tinggi (IPP) yang disebabkan oleh irigasi dapat menyebabkan aliran balik
pyelovenous dan pyelolymphatic, yang akan mengirimkan bakteri dan
endotoksin ke dalam sirkulasi sistemik dan komplikasi infeksi berkembang.
Dibandingkan dengan PCNL standar, selubung perkutan yang diperkecil
membatasi sirkulasi cairan irigasi yang efisien dan kemudian IPP meningkat
selama mPCNL. Secara teoritis, mPCNL rentan terhadap demam pascaoperasi,
dan sebuah penelitian mengkonfirmasi hipotesis ini dengan hasil insiden demam
hampir dua kali lebih tinggi setelah mPCNL dibandingkan dengan standar.
Dalam hasil kami, hampir setengah dari pasien mengalami episode
demam setelah mP-CNL, tetapi hanya 4 pasien (7,5%) yang mengalami demam
lebih dari dua hari setelah operasi (termasuk hari operasi). Tak satu pun dari
mereka mengalami syok septik atau sepsis. Temuan ini dapat dijelaskan dengan
hipotesis yang disebutkan di atas bahwa puncak sementara IPP menyebabkan
demam tetapi segera diperbaiki di bawah kontrol aliran keluar yang memadai
dengan penyisipan kateter JJ atau penempatan tabung nefrostomi. Ada studi
terbatas menilai mPCNL pada batu ginjal besar sampai saat ini. Kandemir dkk.
dan Guler dkk. semua memperkenalkan hasil mPNL dalam pengobatan batu
ginjal ≥3cm. Tingkat bebas batu (stone free rate/SFR) yang dilaporkan dalam
dua penelitian masing-masing adalah 75,0% dan 76,5%. Dalam ketidaksesuaian
dengan literatur, kami telah menemukan SFR yang jelas lebih rendah (67,9%).
Alasan perbedaan hasil yang diperoleh dalam penelitian ini mungkin karena 8
dari mereka (15,0%) adalah kasus dengan batu staghorn lengkap. Bukti
akumulatif menunjukkan bahwa batu staghorn adalah yang paling sulit untuk
 mencapai pembersihan batu. Selain itu, jumlah kasus yang terdaftar dalam
kohort ini relatif kecil. Perbedaan dalam beberapa kasus dapat dengan mudah
mempengaruhi proporsi hasil.
Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Pertama, penelitian ini
didasarkan pada data pasien retrospektif dari satu pusat. Studi desain skala besar
dan prospektif akan diperlukan untuk analisis lebih lanjut. Kedua, kami tidak
membahas hubungan antara demam dan sisa batu. Selain itu, ukuran batu dalam
penelitian ini berkisar terlalu lebar, yang akan membatasi spesifisitas analisis.
Sebaliknya, perlu disebutkan bahwa ini adalah studi pertama yang menganalisis
faktor-faktor yang mungkin berkontribusi terhadap demam setelah mPCNL
dalam pengobatan batu ginjal lebih besar dari 3cm. Penyelidikan kami juga yang
pertama menggunakan suhu tubuh puncak untuk mengevaluasi komplikasi
infeksi pasca-mPCNL daripada demam atau tidak. Analisis regresi logistik
ordinal pasti memperkuat temuan kami.
G. Kesimpulan
Pada pasien dengan batu ginjal besar, mPCNL dikaitkan dengan tingkat
pembersihan batu yang memadai tetapi tingginya insiden demam pasca operasi.
WBC urin saja daripada kultur urin dapat diandalkan untuk memprediksi risiko
demam pasca-mPCNL. Menggunakan cutoff WBC≥. 27, sensitivitas prediktif
adalah 75% dan spesifisitas adalah 69%.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Turk C, Petrik A, Sarica K, et al. EAU Guidelines on Interventional Treatment for

Urolithiasis. Eur Urol. 2016;69:475-82.

2. Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous

nephrolithotomy. Eur Urol. 2007;51:899-906; discussion

3. Oberlin DT, Flum AS, Bachrach L, Matulewicz RS, Flury SC. Contemporary

surgical trends in the management of upper tract calculi. J Urol. 2015;193:880-4.

4. Liatsikos EN, Kallidonis P, Stolzenburg JU, et al. Percutaneous management of

staghorn calculi in horseshoe kidneys: a multi-institutional experience. J Endourol.

2010;24:531-6.

5. De S, Autorino R, Kim FJ, et al. Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde

intrarenal surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2015;67:125-37.

6. Taguchi K, Cho SY, Ng AC, et al. The Urological Association of Asia clinical

guideline for urinary stone disease. Int J of Urol. 2019;26:688-709.

7. Wu C, Hua LX, Zhang JZ, Zhou XR, Zhong W, Ni HD. Comparison of renal pelvic

pressure and postoperative fever incidence between standard- and mini-tract

percutaneous nephrolithotomy. Kaohsiung J Med Sci. 2017;33:36-43.

8. Schoenthaler M, Hein S, Seitz C, et al. The stone surgeon in the mirror: how are

German-speaking urologists treating large renal stones today? World J Urol.

2018;36:467-73.

9. Lightner DJ, Wymer K, Sanchez J, Kavoussi L. Best Practice Statement on Urologic

Procedures and Antimicrobial Prophylaxis. J Urol.

2019101097JU0000000000000509.

10. Resorlu B, Oguz U, Resorlu EB, Oztuna D, Unsal A. The impact of pelvicaliceal

anatomyon the success of retrograde intrarenal surgery in patients with lower pole

renal stones. Urology. 2012;79:61-6.

11. Ganesamoni R, Sabnis RB, Mishra S, et al. Prospective randomized controlled trial

comparing laser lithotripsy with pneumatic lithotripsy in miniperc for renal calculi. J

Endourol. 2013;27:1444-9.

12. Geneva, II, Cuzzo B, Fazili T, Javaid W. Normal Body Temperature: A Systematic

Review. Open Forum Infect Dis. 2019;6:ofz032.

13. Bonkat G, Pickard R, Bartoletti R, et al. EAU guidelines on urological infections.

Eur Urol. 201722-6.

14. Lai WS, Assimos D. Factors Associated With Postoperative Infection After

Percutaneous Nephrolithotomy. Rev Urol. 2018;20:7-11.

15. Mariappan P, Smith G, Bariol SV, Moussa SA, Tolley DA. Stone and pelvic urine

culture and sensitivity are better than bladder urine as predictors of urosepsis

following percutaneous nephrolithotomy: a prospective clinical study. J Urol.

2005;173:1610-4.

16. Korets R, Graversen JA, Kates M, Mues AC, Gupta M. Post-percutaneous

nephrolithotomy systemic inflammatory response: a prospective analysis of

preoperative urine, renal pelvic urine and stone cultures. J Urol. 2011;186:1899-903.

17. Dogan HS, Sahin A, Cetinkaya Y, Akdogan B, Ozden E, Kendi S. Antibiotic

prophylaxis in percutaneous nephrolithotomy: prospective study in 81 patients. J

Endourol. 2002;16:649-53.

18. Margel D, Ehrlich Y, Brown N, Lask D, Livne PM, Lifshitz DA. Clinical

implication of routine stone culture in percutaneous nephrolithotomy--a prospective

study. Urology. 2006;67:26-9.

19. Jackman SV, Docimo SG, Cadeddu JA, Bishoff JT, Kavoussi LR, Jarrett TW. The

"mini-perc" technique: a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy.

World J Urol. 1998;16:371-4.

20. Helal M, Black T, Lockhart J, Figueroa TE. The Hickman peel-away sheath:

alternative for pediatric percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 1997;11:171-2.

21. Ruhayel Y, Tepeler A, Dabestani S, et al. Tract Sizes in Miniaturized Percutaneous

Nephrolithotomy: A Systematic Review from the European Association of Urology

Urolithiasis Guidelines Panel. Eur Urol. 2017;72:220-35.

22. Zhu W, Li J, Yuan J, et al. A prospective and randomised trial comparing

fluoroscopic, total ultrasonographic, and combined guidance for renal access in

mini‐percutaneous nephrolithotomy. BJU int. 2017;119:612-8.