SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Tanda tangan
NO Nama Peserta Didik Nama Sekolah Kelas SK Penyaluran
siswa

1 NABIL MEIDINA SMAS QOTHROTUL FALAH 11 75/J5.1.3/BP/SK.NOM10/2021

Cikulur

2 SITI ROHMAH SMAS QOTHROTUL FALAH 11 75/J5.1.3/BP/SK.NOM10/2021

CIKULUR
3 DUDUNG SAEPUL BAHRI SMAS QOTHROTUL FALAH 10 77/J5.1.3/BP/SK.NOM12/2021
CIKULUR
4 NURUL AIDA SMAS QOTHROTUL FALAH 10 77/J5.1.3/BP/SK.NOM12/2021
CIKULUR
5 Vivi Sandia Putri SMAS QOTHROTUL FALAH 10 77/J5.1.3/BP/SK.NOM12/2021
CIKULUR
6 Adrin Didayana SMAS QOTHROTUL FALAH 10 77/J5.1.3/BP/SK.NOM12/2021
CIKULUR
7 ABDUROHMAN SMAS QOTHROTUL FALAH 10 111/J5.1.3/BP/SK.NOM25/2021
CIKULUR
8 NOVITASARI SMAS QOTHROTUL FALAH 10 111/J5.1.3/BP/SK.NOM25/2021
CIKULUR
9 HILMAN MAULANA RAMDANI SMAS QOTHROTUL FALAH 10 111/J5.1.3/BP/SK.NOM25/2021
CIKULUR
10 SITI NURJANAH SMAS QOTHROTUL FALAH 10 111/J5.1.3/BP/SK.NOM25/2021
CIKULUR
11 TO'I SMAS QOTHROTUL FALAH 10 111/J5.1.3/BP/SK.NOM25/2021
CIKULUR
12 AA. AL JEFRI SMAS QOTHROTUL FALAH 10 111/J5.1.3/BP/SK.NOM25/2021
CIKULUR
13 KOMARUDIN SMAS QOTHROTUL FALAH 10 111/J5.1.3/BP/SK.NOM25/2021
CIKULUR
14 SITI NUR KHOTIMAH SMAS QOTHROTUL FALAH 12 276/J5.1.3/BP/SK.54/2021
CIKULUR
15 YAYAT SUPRIYATNA SMAS QOTHROTUL FALAH 12 276/J5.1.3/BP/SK.54/2021
CIKULUR
Adalah Peserta didik penerima bantuan PIP Tahun 2021, selanjutnya disebut pemberi kuasa
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : H. Abdurohman, M.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat/Tgl Lahir : 21 Februari 1981
Alamat : Jln. Sampai – Cileles Km. 05 Kec. Cikulur Lebak Banten
No. KTP : 3602172102810002
No. Telepon : 081318313032
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk
melakukan (Aktivasi rekening/menerima buku tabungan/ dan atau starter kit KIP (Kartu ATM dan
PIN)/melakukan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP) atas nama pemberi kuasa
diatas.
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa sepenuhnya dengan
membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul
dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lebak, 07 Desember 2021

Penerima Kuasa

H. Abdurohman, M.Pd