Lampiran 07

Contoh Surat Kuasa Kolektif (SMA dan SMK)

SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nomor Tanda Tangan

NO Nama Siswa Penerima Kelas SK Penyalur
Rekening Siswa
1 NABIL MEIDINA 12 818748606 75/J5.1.3/BP/SK.NOM10/2021

2 SITI ROHMAH 10 964146273 75/J5.1.3/BP/SK.NOM10/2021

3 DUDUNG SAEPUL BAHRI 11 964147992 77/J5.1.3/BP/SK.NOM12/2021

4 NURUL AIDA 11 964145145 77/J5.1.3/BP/SK.NOM12/2021

5 Vivi Sandia Putri 11 790485823 77/J5.1.3/BP/SK.NOM12/2021

6 Adrin Didayana 12 964148077 77/J5.1.3/BP/SK.NOM12/2021

7 ABDUROHMAN 10 964145225 111/J5.1.3/BP/SK.NOM25/2021

8 NOVITASARI 11 964146422 111/J5.1.3/BP/SK.NOM25/2021

9 HILMAN MAULANA RAMDANI 12 818751674 111/J5.1.3/BP/SK.NOM25/2021

10 SITI NURJANAH 11 964145305 111/J5.1.3/BP/SK.NOM25/2021

11 TO'I 10 964146692 111/J5.1.3/BP/SK.NOM25/2021

12 AA. AL JEFRI 11 818751776 111/J5.1.3/BP/SK.NOM25/2021

13 KOMARUDIN 10 964145372 111/J5.1.3/BP/SK.NOM25/2021

14 SITI NUR KHOTIMAH 10 964146841 276/J5.1.3/BP/SK.54/2021

15 YAYAT SUPRIYATNA 12 964148362 276/J5.1.3/BP/SK.54/2021

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : H. Abdurohman, M.Pd
Nama Sekolah : SMAS Qothrotul falah
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jln. Sampai – Cileles Km. 05 Kec. Cikulur Lebak Banten
No. KTP : 3602172102810002

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa
untuk melakukan pengambilan uang secara tunai pada rekening pemanfaatan dana PIP atas nama
saya.

Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab sepenuhnya
Pemberi Kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lebak, 07 Desember 2021

Penerima Kuasa
Kepala SMA Qothrotul falah

H. Abdurohman, M.Pd