FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Masuk : 02 Januari 2022

Jam Masuk : 01.25 WITA
Ruang : Teratai
No.Register : 01043188
Dx.Medis : Trauma Kapitalis
Tanggal Pengkajian : 04 Januari 2022
A. Identitas Pasien
1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Suku : Penau
Alamat : Jl. Palau
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Nn. L
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : D2
Pekerjaan : Kepala Desa
Agama : Islam
Suku : Penau
Alamat : Jl. Palau
Hubungan dengan klien : Kerabat

ULVIA KURNIAWATI PROFESI NERS

PO7120421079 POLTEKKES KEMENKES PALU
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS :
Klien masuk RS Undata dengan keluhan menurunnya kesadaran
2. Riwayat keluhan utama
Klien merasakan nyeri pada mata dan luka jahitan
3. Keluhan utama saat pengkajian
Klien merasakan nyeri pada mata dan luka jahitan di kepala belakang kiri
dan kanan, nyeri di rasakan sebelum masuk rumah sakit, nyeri seperti
tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan hilang timbul, skala nyeri 8, nyeri dirasakan
jika reaksi obat telah habis.
4. Keluhan lain yang menyertai
Kerabat klien mengatakan klien tidak bisa membuka mata, gelisah, nampak
klien sering membuka infus yang berada di tangan kanan, tidak ada nafsu
makan.
5. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit masa lalu
6. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama seperti klien
7. Riwayat alergi (obat dan makanan)
Klien tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan

ULVIA KURNIAWATI PROFESI NERS

PO7120421079 POLTEKKES KEMENKES PALU
C. Genogram

x Ax Bx

C D

Keterangan :
A : Kakek dan nenek dari ayak klien
B : kake dan nenek dari ibu klien
C : Ayah Klien dan sudaranya
D : Ibu Klien dan sudaranya
E : Klien
X : Meninggal dunia
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Garis Keturunan
: Tinggal serumah

ULVIA KURNIAWATI PROFESI NERS

PO7120421079 POLTEKKES KEMENKES PALU
D. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan
N
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
O
1. Persepsi Kesehatan Klien Klien memeriksakan
mempercayakan diri ke rumah sakit
kesehatan pada dibantu keluarga
pelayanan kesehatan
2. Pola metabolic
Nutrisi
 Frekuensi makan 3 kali sehari 2 kali sehari
 Nafsu makan Baik Menurun sejak sakit

 Porsi makan 1 porsi dihabiskan ½ porsi dihabiskan

 Pantangan makan Tidak ada Tidak ada

Pola minum
1500 ml <1500 ml
 Jumlah cairan/hari
3. Pola istirahat/tidur
 Siang 1 jam 1 jam
 Malam 23.00-05.00 wita 8 jam

 Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada gangguan

tidur
4. Pola kebersihan diri
 Mandi 2 kali sehari 2 kali sehari dengan
cara di lap
 Sikat gigi 2 kali sehari jarang

 Cuci rambut 2 kali seminggu Belum ada

 Kebersihan kuku Bersih Bersih

5. Pola eliminasi

ULVIA KURNIAWATI PROFESI NERS

PO7120421079 POLTEKKES KEMENKES PALU
 BAB
 Frekuensi 1 kali sehari Belum BAB
 Warna Coklat -
Konsistensi BAK
 Warna Kuning Kuning

 Jumlah urine ± ½ botol air besar ± ½ botol air besar

( 1 porsi tidak habis)
6. Pola aktivitas Aktivitas dilakukan Aktivitas klien
secara mandiri dibantu keluarga
7. Pola persepsi diri (konsep Klien selalu percaya Klien merasa tidak
diri) diri enak karena
merepotkan keluarga
namun dapat
menerima kondisi
sakit yang
dideritanya
8. Pola hubungan peran Klien memiliki Klien memiliki
hubungan yang baik hubungan yang baik
dalam keluarga dan dalam keluarga dan
berperan sebagai berperan sebagai ibu,
ibu, dan nenek dan nenek
9. Pola koping-toleransi stress Klien selalu Klien selalu
melibatkan keluarga melibatkan keluarga
dalam mengambil dalam mengambil
keputusan bila ada keputusan bila ada
masalah masalah
10. Pola nilai kepercayaan Klien beragama Klien beribadah
spiritual islam dan ditempat tidur

ULVIA KURNIAWATI PROFESI NERS

PO7120421079 POLTEKKES KEMENKES PALU
 menjalankan ibadah

E. Pemeriksaan Fisik
BB sebelum sakit : 65
BB saat ini :-
TB : 160 cm
Kesadaran : Composmentis
GCS : 9 ; E=3, V=6, M=5
Tanda tanda vital
TD : 120/70 mmHg
N : 62 x/m
S : 37,7oC
R : 20 x/m
1. Kepala dan rambut
 Inspeksi : kepala simetris, nampak benjolan, terdapat luka jahitan pada
kepala bagian belakang, rambut tumbuh merata, tidak terdapat ketombe,
klien bersikap protektif pada area nyeri
 Palpasi : teraba massa, ada nyeri tekan
2. Telinga
 Inspeksi : telingan simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, tidak nampak
benjolan, tidak ada perdarahan, tidak ada pengeluaran serumen berlebih,
telingan kotor
 Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
3. Mata
 Inspeksi : nampak mata tertutup dan kelopak mata berwarna coklat
kemerahan,
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada palpebra
4. Hidung

ULVIA KURNIAWATI PROFESI NERS

PO7120421079 POLTEKKES KEMENKES PALU
  Inspeksi : tidak menggunakan pernapasan cuping hidung, lubang hidung
paten, tidak nampak benjolan, tidak ada perdarahan, tidak ada alat bantu
nafas
 Palpasi : tida ada nyeri tekan
5. Mulut
 Inspeksi : gigi lengkap, mukosa bibir kering, terdapat luka pada kedua
bibir, tidak ada perdarahan, tidak ada pembengkakan tonsil
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
6. Leher
 Inspeksi : tidak nampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran tiroid
7. Dada (jantung)
 Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikula sinistra
 Perkusi : bunyi redup pada jantung, hasil pemeriksaan foto thorax
diperoleh hasil terdapat cardiomegaly dg atherosclerosis (ASHD)
 Auskultasi : bunyi jantung I-II murni reguler
Paru-paru
 Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada, klien tidak terpasang oksigen,
hasil pemeriksaan foto thorax diperoleh hasil bronchopneumonia
 Palpasi : pergerakan dinding dada bersamaan saat inspirasi dan
ekspirasi
 Perkusi : suara paru sonor meredup
 Auskultasi : bunyi paru vesikuler mengeras
8. Abdomen
 Inspeksi : abdomen simetris, tidak ada luka, tidak nampak benjolan
 Auskultasi : bising usus 6 x/m
 Perkusi : terdengar bunyi timpani

ULVIA KURNIAWATI PROFESI NERS

PO7120421079 POLTEKKES KEMENKES PALU
  Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak teraba pembesaran hati dan limfa
9. Genetalia
 Inspeksi : tidak terpasang kateter urine
10. Ekstremitas atas
 Inspeksi : terdapa luka pada tangan kiri, jari-jari tangan lengkap
 Palpasi : terdapat nyeri tekan
11. Ektremitas bawah
 Inspeksi : terdapat luka pada kedua kaki, nampak klien meringis saat
kaki kanan coba digerakkan, klien bersikap protektif pada area nyeri, tonus
otot kedua kaki lemah,tidak dapat mengangkat kedua kaki, klien dapat
berjalan. dapat menggerakan ujung jari kaki kanan, kekuatan otot kaki
kanan 1, kekuatan otot kaki kiri 2
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan ,
12. Kulit
 Inspeksi : warna kulit klien berwarna sawo matang,
 Palpasi : turgor kulit elastis

ULVIA KURNIAWATI PROFESI NERS

PO7120421079 POLTEKKES KEMENKES PALU
F. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Ny. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Pemeriksaan : Darah
Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah Lengkap
HGB 13,5 g/dl 12-16
WBC 16,7 ribu/uL 4,0-11,0
RBC 4,78 juta/uL 4,1-5,1
HCT 40,8 % 36-47
PLT 174 ribu/uL 150-450
MCV 85,4 fL 81-99
MCH 28,2 Pg 27-31
MCHC 33,1 g/dl 31-37
RDW-CV 14,3 % 11,5-14,5
MPV 6,0 fL 6,5-9,5
Hitung Jenis Lekosit
Basophil 2,6 % 0,1
Eosinophil 0,0 % 1-3
Neutrophil 73,3 % 50-70
Limfosit 14,9 % 20-40
Monosit 9,8 % 2-8
MLR 4,92 Cutoff <3,13
ALC 2488 Juta/L >1500
Fungsi Darah
Ureum 48 Mg/dl <50
Kreatinin 1,38 Mg/dl 0,6-1,1
Fungsi hati

ULVIA KURNIAWATI PROFESI NERS

PO7120421079 POLTEKKES KEMENKES PALU
 SGOT 53 Mg/dl 70-200
SGPT 41

Elekrolita
Na 140,19 MmoI/I 136-149
Ka 2,52 MmoI/I 3,5-5,0
CI 102,97 MmoI/I 98-106
Hepatitis
HbsAg Non reaktif Non reaktif
SARS-Cov-2 Negative Negative

G. Penatalaksanaan Terapi Medis

1. IVFD NaCl 0,9 % / 20 Tpm
2. Inj Ranitidine 50 mg / 12 j/ IV
3. Inj santagesic 1 gr / 8 j/ IV
4. Tranenexamat 500 mg / 8 J / IV
5. Pasang kateter

H. Klasifikasi Data

ULVIA KURNIAWATI PROFESI NERS

PO7120421079 POLTEKKES KEMENKES PALU
 DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Klien merasakan nyeri pada mata dan 1. Aktivitas klien sepenuhnya
luka jahitan di kepala belakang kiri dibantu keluarga
dan kanan, 2. TD : 120/ 70 mmHg
2. nyeri di rasakan sebelum masuk 3. Klien bersikap protektif pada
rumah sakit, nyeri seperti tertusuk- area nyeri
tusuk, 4. Klien nampak gelisah saat kaki
3. nyeri dirasakan hilang timbul, skala coba digerakkan
nyeri 8, nyeri dirasakan jika reaksi 5. Klin nampak lemas dan gelisah
obat telah habis. 6. Nampak klien makan di bantu
4. Keluarga mengatakan klien oleh keluarga
beraktivitas dibantu keluarga 7. tonus kedua kaki lemah
5. Keluarga klien mengatakan klien 8. nampak klien belum bisa
belum bisa berjalan membuka mata
6. Nafsu makan klien menurun sejak 9. Klien nampak tidak dapat
sakit mengangkat kedua kaki

7. 1 piring tidak dhabiskan

I. Analisa Data
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS :
 Klien merasakan nyeri pada Agen pencedera Nyeri akut
mata dan luka jahitan di
fisik
kepala belakang kiri dan
kanan,
 nyeri di rasakan sebelum
masuk rumah sakit, nyeri
seperti tertusuk-tusuk,
 nyeri dirasakan hilang

ULVIA KURNIAWATI PROFESI NERS

PO7120421079 POLTEKKES KEMENKES PALU
 timbul, skala nyeri 6, nyeri
dirasakan jika reaksi obat
telah habis.
DO :
 Klien bersikap protektif pada
area nyeri
 TD : 120/70 mmHg
 Klin nampak lemas dan
gelisah
 Nampak klien belum bisa
membuka mata

2. DS : Penurunan Intoleransi
 Keluarga mengatakan klien kekuatan otot aktivitas
beraktivitas dibantu keluarga
 Keluarga mengatakan klien
belum bisa berjalan
DO :
 Aktivitas klien sepenuhnya
dibantu keluarga
 Tonus otot kedua kaki lemah
 Klien nampak tidak dapat
mengangkat kedua kaki
 Klien nampak gelisah saat
kaki coba digerakkan

Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kendali otot

ULVIA KURNIAWATI PROFESI NERS

PO7120421079 POLTEKKES KEMENKES PALU
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
NO. DATA INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1. Lokasi, karakteristik,
agen pencedera fisik ditandai tindakan keperawatan 3 karakteristik, durasi, durasi, frekuensi, kualitas,
DX: dengan : x 24 jam diharapkan frekuensi, kulitas, intensitas nyeri dapat
SLE DS : masalah teratasi dengan intensitas nyeri diketahui
 Klien merasakan nyeri pada kriteria hasil : 2. Identifikasi respons 2. Menilai nyeri dengan
mata dan luka jahitan di kepala
nyeri non verbal reaksi non verbal klien
belakang kiri dan kanan,
 nyeri di rasakan sebelum masuk  Keluhan nyeri 3. Berikan teknik seperti meringis dan
rumah sakit, nyeri seperti menurun nonfarmakologis untuk bersikap protektif
tertusuk-tusuk,
 Meringis berkurang mengurangi rasa nyeri 3. Teknik nonfarmakologis
 nyeri dirasakan hilang timbul,
skala nyeri 6, nyeri dirasakan  Sikap protektif 4. Kolaborasi pemberian mudah dilakukan oleh
jika reaksi obat telah habis. menurun therapy analgetik klien dan dapat dilakukan
DO : kapan saja nyeri timbul
 Kesulitan tidur
 Klien bersikap protektif pada
menurun 4. Mengurangi nyeri secara
area nyeri
 TD : 120/70 mmHg farmakologis
 Klin nampak lemas dan gelisah
 Nampak klien belum bisa
membuka mata

ULVIA KURNIAWATI PROFESI NERS

PO7120421049 POLTEKKES KEMENKES PALU
2. Intoleransi aktovitas berhubungan Setelah dilakukan 1. identivikasi defisit 1. Untuk mengetahiui
dengan penuruan kendali otot tindakan keperawatan 3 tingkat aktivitas kemajuan klien dalam
DX: ditandai dengan : x 24 jam diharapkan 2. dekatkan barang-barang Beraktivitas
SLE DS : masalah teratasi dengan yang diperlukan klien 2. Untuk memudahkan klien
 Keluarga mengatakan klien kriteria hasil : dan bantu klien dengan saat membutukan segala
beraktivitas dibantu keluarga  kemudahan dalam alat bantu sesuatu
 Keluarga mengatakan klien melakukan aktivitas 3. anjurkan ke pasien 3. Agar melatih pergerakan
belum bisa berjalan sehari-hari untuk melatih sendi klien
DO : meningkat pergerakkan sendiri 4. Agar keluarga dapat
 Aktivitas klien sepenuhnya  kecepatan berjalan denagn berjalan membantuu jlien
dibantu keluarga meningkat 4. kolaborasi dengan beraktivitas kembali

 Tonus otot kedua kaki lemah  kekuatan tubuh keluarga untuk secara perlahan

 Klien nampak tidak dapat bagian bawah membantu pasien dalam

mengangkat kedua kaki meningkat meningkatkan

 Klien nampak gelisah saat kaki pergerakkan

coba digerakkan

ULVIA KURNIAWATI PROFESI NERS

PO7120421049 POLTEKKES KEMENKES PALU
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/
NO. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. selasa, 04 Nyeri akut 14.30 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 20.00
S:
januari berhubungan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
 Klien mengatakan masih merasa
2021 dengan agen nyeri dengan hasil lokasi nyeri dikedua nyeri
pencedera kaki, kualitas nyeri sedang, nyeri  Keluarga mengatakan klien
fisik dirasakan hilang timbul, nyeri seperti sering terbangun dan waktu
menusuk tidur ± 4 jam
14.33 2. Mengidentifikasi respons nyeri non O :
 Klien nampak meringis
verbal dengan hasil klien meringis dan
 TD : 120/70 mmHg
bersikap protektif pada area nyeri
A : Masalah nyeri akut belum
14.35 3. Memberikan teknik nonfarmakologis
teratasi
untuk mengurangi rasa nyeri dengan hasil
P : Lanjutkan intervensi
klien diberi teknik relaksasi napas dalam
 Identifikasi respons nyeri non
14.47 4. Berkolaborasi pemberian therapy
verbal
analgetik dengan hasil Inj Ranitidine 50
 Berikan teknik nonfarmakologis
mg / 12 j/ IV
untuk mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian therapy
analgetik

1. Rabu, 05 Nyeri akut 14.33  Mengidentifikasi respons nyeri non verbal S :

ULVIA KURNIAWATI PROFESI NERS

PO7120421049 POLTEKKES KEMENKES PALU
 Januari berhubungan dengan hasil klien meringis dan bersikap  klien mengatakan masih merasa
2021 dengan agen protektif pada area nyeri nyeri
 Keluarga mengatakan klien
pencedera  Memberikan teknik nonfarmakologis
sering gelisah
fisik 14.35 untuk mengurangi rasa nyeri dengan hasil
O:
klien diberi teknik relaksasi napas dalam  Klien nampak meringis
 Mengolaborasi pemberian therapy  TD : 120/70 mmHg
14.47 analgetik ketorolac 1 amp/ 8 jam dengan A : Masalah nyeri akut belum
hasil therapy belum diberikan teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Identifikasi respons nyeri non
verbal
 Berikan teknik nonfarma-
kologis untuk mengurangi nyeri
 Kolaborasi pemberian therapy
analgetik

ULVIA KURNIAWATI PROFESI NERS

PO7120421049 POLTEKKES KEMENKES PALU
 CATATAN PERKEMBANGAN IMPLEMENTASI
HARI/
NO. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
2. Rabu, 05 Gangguan 14.30 1. Mengidentivikasi defisit tingkat aktivitas 20.00
Januari intoleransi dengan hasil klien selalu di bantu keluarga S :
 Klien mengatakan dirinya
2021 aktivitas saat beraktivitas
kesulitan berjalan
berhubungan 14.33 2. Mendekatkan barang-barang yang O :
dengan diperlukan klien dan bantu klien dengan  Tonus otot ektremitas bawah
klien lemah
penurunan hasil perawat dan keluarga mendekatkan
 Klien nampak tidak dapat
kendali otot barang-barang yang diperlukan klien
mengangkat kedua kaki
14.35 3. Meganjurkan ke pasien untuk melatih
A :Masalah intoleransi aktivitas
pergerakkan sendiri dengan berjalan dengan
belum teratasi
hasil klien tidak dapat bisa melakukannya
P : Lanjutkan intervensi
14.47 4. Berkolaborasi dengan keluarga untuk
 Dekatkan barang yang diperlukan
membantu pasien dalam meningkatkan
klien dan bantu klien dengan alat
pergerakkan dengan hasil klien serimg
bantu
dimringkan kekiri atau pun kekanan oleh
 Anjurkan ke pasien untuk melatih
keluarga
pergerakkan sendiri denagn
berjalan
 Kolaborasi dengan keluarga
untuk membantu pasien dalam

ULVIA KURNIAWATI PROFESI NERS

PO7120421049 POLTEKKES KEMENKES PALU
 meningkatkan pergerakkan

2. Jumat 31 , Gangguan 10.00 1. Mendekatkan barang-barang yang 20.00

Desember mobilitas fisik diperlukan klien dan bantu klien dengan S :
 Klien mengatakan kakinya
2021 berhubungan hasil perawat dan keluarga mendekatkan
sudah mulai bisa digerakkan
dengan barang-barang yang diperlukan klien O:
10.10
2. Meganjurkan ke pasien untuk melatih  Tonus otot ektremitas bawah
klien lemah
pergerakkan sendiri dengan berjalan dengan
 Klien nampak tidak dapat
hasil klien tidak dapat bisa melakukannya
mengangkat kedua kaki
10.30 3. Berkolaborasi dengan keluarga untuk
 TTV :
membantu pasien dalam meningkatkan
TD = 120/60 mmHg R = 22 x/m
pergerakkan dengan hasil klien serimg
N = 76 x/m S = 36,7 OC
dimringkan kekiri atau pun kekanan oleh
A :Masalah gangguan mobilitas fisik
keluarga
belum teratasi
P : Hentikan intervensi (pasien
pindah rumah sakit)

ULVIA KURNIAWATI PROFESI NERS

PO7120421049 POLTEKKES KEMENKES PALU