FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji : Kelompok 1

Ruangan : Lontara 4 Tanggal masuk : 03/01/2022
Kamar/bed : 7A bed 6 Tanggal pengkajian : 10/01/2022
No. RM : 960641 Waktu pengkajian : 09.22 WITA

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Tn. A
Tempat/tanggal lahir (umur) : 31/08/1992 (29 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum menikah
Agama/suku : Islam
Warga negara : WNI
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : Akademi
Pekerjaan : S1
Alamat : Sonea
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. M
Alamat : Bulukumba
Hubungan dengan Pasien : Saudara
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : IGD
B. Diagnosis Medik : Closed fraktur proximal left tibia
C. Pengunaan alat medik : Terpasang NaCL 28 TPM, Terpasang
keteter
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT :
Penggunaan alat medik : Selang oksigen nasal kanul
B. KELUHAN UTAMA : Nyeri pada kaki kiri, sulit mengerakkan
ekstremitas, kekuatan otot menurun.
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran :
Kualitatif :  Compos mentis Somnolen
Koma
Apatis Soprocoma
Kuantitatif : 15
SKALA COMA GLASGOW : RESPON MOTORIK : 6
RESPON BICARA : 5
REPON MEMBUKA
MATA : 4
Kesimpulan
Tremor : Positif  Negatif
2. Tekanan darah : 108/80 mmHg
3. Suhu : 36,7 ºC
4. Nadi :84 menit
5. Pernafasan : 20 x /menit
Irama :  Teratur Kusmaul Cheyne – Stokes
Jenis : Perut  Dada
D. PENGUKURAN
Lingkar lengan atas : - Cm Tinggi badan : 170
Cm
 Berat badan : 68 Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 23.5 Kg/m² (Obesitas)

E. GENOGRAM

22 21
29

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
= : Dengan penyakit yang sama
X : Meninggal
: Tinggal serumah

I. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
 Riwayat penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit di masa lalu
Riwayat kesehatan sekatang : Pasien mengatakan sebelum sakit, ia
mampu melakukan aktivitas seperti biasanya ?
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit, ia
mampu melakukan aktivitas seperti biasanya
2. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : Pasien mengeluh nyeri
P : Nyeri dirasakan apabila pasien bergerak
Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan pada bagian kaki sebelah kiri
S : Skala nyeri 7 (NRS)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
Pasien mengatakan hanya menghabiskan aktivitas di tempat tidur
dengan berbaring saja. Pasien mengatakan sulit mengerakka, Aktivitas
Pasien hanya di tempat tidur. Pasien nampak meringis, Pasien nampak
gelisa, Pasien nampak bersikap protektif, Pasien nampak terdapat
kerusakan jaringan karna bekas operasi. Terpasang NaCl 20
tetes/menit, Terpasang keteter, Kuku pasien kotor dan panjang. .

3. Data Objektif
Observasi
Kebersihan Rambut
bersih
Kulit
Kebersihan kulit
Hygiene Rongga Mulut
Kebersihan Genetalia
Kebersihan Anus
Tanda / Scar vaksinasi
Cacar
: Rambu pendek, tidk ada uban dan
: kulit lembab
: Bersih, tidak berdaki
: Tidak kotor
: Pasien tidak bersedia
: Pasien tidak bersedia
: Tidak ada BCG
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari
dengan porsi habis, minum ± 1 liter
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari
dengan porsi dihabiskan: Nasi, lauk dan, serta minum ± setengah
liter.
2. Data Objektif
a. Observasi : Minuman di habiskan yang diberi oleh gizi,
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : Bersih
Hidrasi kulit : Baik, lembab
Konjungtiva : Merah mudah
Sclera : putih
Hidung : Bersih, tidak terpasang oksigenasi dan
NGT Rongga Mulut : bersih, gigi sudah tidak lengkap
Kemampuan mengunyah keras : baik
Lidah : bersih, berwarna pink Tonsil : Baik
Pharing : Baik Laring : Baik
Kelenjar getah bening : Tidak teraba Kelenjar tiroid : Tidak
teraba

ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk simetrsi, sedikit buncit
Auskultasi : bising usus normal ( 5-34 kali / menit)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Tanda Nyeri Umum : tidak ada
Hidrasi Kulit : tidak ada

HEPAR : Normal ( Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkanan hati)
LIEN : Normal (tidak ada Splenomegali atau pembesaran limfa )
 Perkusi
Acites :  Negatif
Positif Lingkar perut : cm
Kelenjar lymphe inguinale : -
Kulit : Lembab, bersih, tidak kering, tidak keriput, tidak
ada luka 
Spider Nevi : Negatif Positif
Uremic Fros :  Negatif Positif
Edema :  Negatif Positif
Ichterik :  Negatif Positif
Tanda Radang : Tidak ada
Lesi : Tidak ada
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit BAK 5-
6 kali / hari denga warna urin kuning mudah, dan BAB 3 kali
sehari
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan semenjak sakit BAK
5-6 kali / hari dan BAB 1 kali sehari
2. Data Objektif
a. Observasi : Tidak terpasang alat bantu eliminasi
b. Pemeriksaan Fisik :-
Peristaltik usus : 10 kali/ menit
Palpasi Supra Pubik : Kandung kemih Penuh 
Kosong
Nyeri Ketuk Ginjal : Kiri Positif 
Negatif
Kanan Positif 
Negatif
Anus :

Peradangan : Negatif Positif

 Fisura : Negatif Positif
Hemoroid :  Negatif Positif
Prolapsus Recti :  Negatif Positif
Fistula Ani :  Negatif Positif
Massa Tumor :  Negatif Positif

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit semua aktivitas
dilakukan secara mandiri
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit aktivitas di bantu keluarga

2. Data Objektif
a. Observasi :
Aktivitas Harian
Makan : 3 Ket : Tingkat
ketergantang parsial
Mandi : 3 0 : Mandiri
Berpakaian : 2 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : 3 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 3 3 : Bantu alat dan
orang
Buang Air Kecil : 3 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : 2
Ambulasi : Mandiri/ Tongkat/ Kursi Roda/ Tempat
Tidur
Postur Tubuh : tegak
Anggota gerak yang cacat : patah tulang
Gaya Jalan : kurang seimbang
Fixasi : Kaki sebelah kiri
Traceostomi : tidak ada
 b. Pemeriksaan Fisik :
JVP : <8 cm H²O
THORAKS DAN PERNAFASAN
Inspeksi : Dinding dada simetris kiri dan kanan, tidak terpasang
oksigenasi

Bentuk Thoraks : Simetris, kiri dan kanan tidak ada otot bantu nafas
tidak ada pembekakan dan tidak ada pendarahan
Auskultasi : bunyi nafas normal
Stridor  Negatif Positif
Dyspnea  Negatif Positif
Sianosis  Negatif Positif
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor  Redup Pekak
Auskultasi :
Suara Nafas : Vasikuler
Suara Tambahan : tidak ada Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium Tgl 08/ 12/2021
JANTUNG
Inspeksi : Ictus Cordis
Klien menggunakan alat pacu jantung  Negatif
Positif
Palpasi : Ictus Cordis
Thrill  Negatif Positif
Perkusi
Batas atas jantung : Normal
Batas kanan jantung : Normal
Batas bawah jantung : Normal
Auskultasi
Bunyi jantung II A : Normal
Bunyi Jantung P : Normal
 Bunyi jantung I T : Normal
Bunyi jantung I M : Normal

LENGAN TUNGAKAI
Atrofi Otot  Negatif Positif
Rentang gerak
Mati sendi : Tidak ada
Kaku Sendi :Tidak ada

5 5
1 5
Uji Kekuatan Otot :

Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak
penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot

Refleks fisiologi
Refleks patologi : Babinski
Kiri  Negatif Positif
Kanan  Negatif Positif
Clubbing jari – jari :  Negatif Positif
Varises Tungkai :  Negatif Positif
 COLUMNA VERTEBRATALIS
Inspeksi : Kelainan bentuk
Palpasi : Nyeri tekan  Negatif Positif
N III – IV –VI :
N VIII Romberg Tes  Negatif Positif
N IX
Kaku Kuduk : Tidak ada
E. KAJIAN POLA AKTIVITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Saat sebelum sakit semua aktivitas
dilakukan mendiri
b. Keadaan sejak sakit : Pasien di bantu keluarga
2. Data Objektif
Keadaan sebelum sakit

Pasien mengatakan pola tidur teratur, malam hari 5-7 jam, siang hari 1
jam
Keadaan sejak sakit/sakit saat
Pasien mengatakan pola tidurnya bagus karena pasien tidur pukul 10
malam dan terbangun di pagi hari pukul 5 namun pasien mengeluh
badannya capek walaupun istirahat sudah cukup.
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk  Negatif Positif
Banyak menguap  Negatif Positif
Palpebrae inferior bermata gelap  Negatif Positif
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Mampu melihat dengan jelas
b. Keadaan sejak sakit : Penglihatan tetap baik
2. Data Objektif
 a. Observasi
b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
Cornea : Refleks kornea baik.
Visus : 6/6
Pupil : isokor, reflex terhadap cahaya baik.
Lensa mata : Jernih dan tidak keruh
Tekanan intra Okuler
Pendengaran
Pina : Simetris
Capalis : Ada serumen
Membran Timpani : Tidak ada
Test pendengaran : Baik
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai
N.I : Mampu membedakan bau, minyak angin
dan pewangi (parfum)
N.II : Pandangan bagus
N.IV Sensorik : Mampu melirik dengan baik ke kiri dan ke
kanan

a. N.VII Sensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum

dan sedih, mampu mengangkat kelopak mata sebelah kiri dan
kanan.
b. N.VIII Pendengaran : Mengdengarkan dengan baik
keseimbangan baik
Test Romberg :-
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sangat berteman baik
dengan lingkungan tetangga, maupun tempat Pasien tinggal.
 b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan ikhlas menerima
penyakit yang saat ini dideritanya
2. Data Objektif
a. Observasi
Kontak mata : Baik
Rentang perhatian : Fokus
Suara dan tata bicara : Baik
Postur tubuh : Normal ( good posture)
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan nyata: Tidak ada
Kelainan Protese : Tidak ada
Hidung Payudara Lengan
Tungkai
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Selalu berhubungan dengan baik dengan
keluarga, kerabat terdekat serta tetangga
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien tidak berbaur dengan
tetangga dan lingkungan sekitar hanya denga keluarga
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien selalu berkomunikasi dengan
keluarganya
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien jarang cemas, setiap ada
masalah selalu diselesaikan sendiri ataupun bersama
keluarganya
b. Keadaan sejak sakit : Pasien bergantung kepada keluarga
dan tenaga kesehatan, kebutuhan dipenuhi oleh keluarga dan
tenaga kesehatan. Pasien kurang mampu dalam pengambilan
keputusan.
 2. Data Objektif : Selalu ada keluarga pasien yang mendampingi
a. Observasi
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 133/ 78 mmHg
HR :100 x/menit
Kulit :  Keringat Dingin Basah
c. Terapi: selalu memberikan dukungan moril

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien taat pada agamanya
b. Keadaan sejak sakit : Pasien taat pada agamanya
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien selalu berdoa untuk
kesembuhannya
II. TERAPI SAAT INI
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

RUJUKAN
Tanggal: 5-12-2021

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 11.76 4.00-10.00 10^3/uL

RBC 3.13 4.00-6.00 10^6/uL

HGB 9.2 12.0-16.0 g/dl

HCT 27.9 37.0-48.0 %

MCV 89.1 80.0-97.0 fl

MCH 29.4 26.5-33.5 pg

33.0 31.5-35.0 g/dl
 MCHC 508 150-400 10^3/uL
PLT 38.5 37.0-54.0 fL
RDW-SD 12.0 10.0-15.0 %
RDW-CV 9.0 10.0-18.0 fL
PDW 9.4 6.5-11.0 fL
MPV 0.48 0.15-0.50 %
PCT 10.68 33.0-66.00 10^3/uL
NEUT 0.67 19.0-45.0 10^3/uL
LYMPH 0.48 1.0-8.1 10^3/uL
MONO 0.00 1.0-3.1 10^3/uL
EO 0.01 0.0-1.0 10^3/uL
BASO 0.16 2.5-0.25 10^3/uL
ALY 3.0 0.30
LIC

b. Terapi Medis

No Catatan Pengobatan
1. Ranitidin 50 MG/12 jam/IV
2. Ketorolac 30 mg/ 8 jam/Intravena
3. Ceftriaxone 1 GR/12 jam/IV
4. Vicilin 1500 MG/8 jam IV

KLAFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
1. Pasien mengatakan nyeri pada 1. Pasien tampak meringis
bagian kaki kiri 2. Pasien tampak gelisa
PQRST 3. Pasien tampak bersikap
P : Nyeri yang diraskan pada protektif
kaki sebelah kiri 4. Pasien tampak kekuatan otot
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk menurun
 R : Nyeri kaki kanan 5. Pasien nampak fisik lemah
S : Skala nyeri 5 6. Pasien tampak rentang gerak
T : Nyeri hilang timbul + 5 (ROM) menurun
menit 7. Resiko jatuh 20
2. Pasien mengatakan sulit 8. Pasien nampak terdapat luka
mengerakkan kakinya operasi pada kaki kiri
3. Pasien mengatakan nyeri saat
bergerak
4. Pasien mengatakan cemas saat
bergerak
5. Pasien mengatakan nyeri pada
bagian luka operasi
6. Pasien mengatakan kekuatan
otot menurun

ANALISA DATA
Data Masalah Keperawatan
DS :
1. Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri akut
kaki kiri
PQRST
P : Nyeri yang diraskan pada
kaki sebelah kiri
Q : Nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : Nyeri kaki kanan
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul + 5
menit
DO
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak gelisa
3. Pasien tampak bersikap
protektif

DS :
1. Pasien mengatakan sulit
mengerakkan ekstremitas
2. Pasien mengatakan nyeri saat
bergerak
3. Pasien mengatakan cemas saat
bergerak
Gangguan mobilitas fisik
DO :
1. Pasien tampak kekuatan otot
menurun
2. Pasien nampak fisik lemah
3. Pasien tampak rentang gerak
(ROM) menurun

Faktor resiko :
1. Efek prosedur invasif
2. Ketidakadekuatan pertahanan
Resiko infeksi
tubuh primer :
- Kerusakan integritas kulit
- Keruskan sekresi
Faktor resiko : Resiko jatuh
1. Riwayat jatuh
2. Penurunan tingkat kesadaran
3. Perubahan fungsi kognitif
 4. Kekuatan otot menurun
5. Efek agen farmakologis
6. Gangguan keseimbangan

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama/umur: Ny. Y/ 34 tahun

No Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas
struktur tulang
3. Resiko infeksi
4. Resiko jatuh
 PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama/umur : Tn.A/ 29 tahun

Ruangan/kamar :

No SDKI SLKI SIKI

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (I. 08238)
pencedera fisik
DS :
1. Pasien mengatakan nyeri
2. PQRST
P : Nyeri yang diraskan pada
kaki sebelah kanan
Q : Nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : Nyeri kaki kanan
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri hilang timbul + 5
menit
DO
selama 3x8 jam maka Pasien
Observasi
diharapkan tingkat nyeri (L.08066)
1. Identifikasi lokasi,karakteristik, durasi,
membaik dengan kriteria hasil :
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi fakto yang memperberat dan
2. Keluhan meringis menurun
memperingan nyeri
3. Sikap protektif menurun
Terapeutik
4. Berikan farmakologis
5. kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
Edukasi
6. jelaskan strategi meredahkan nyeri
7. ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

1. Pasien tampak meringis Kolaborasi

2. Pasien tampak gelisa
 3. Pasien tampak bersikap
8. kolaborasi pemberian ketorolac 30 mg/8
protektif
jam/intravena

2 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan tirah baring (I.14572)
berhubungan dengan kerusakan selama 3x8 jam maka Pasien Observasi
integritas struktur tulang diharapkan mobilitas fisik (L.05042) 1. Monitor kondisi kulit
DS : meningkat dengan kriteria hasil : 2. Monitor komplikasi tirah baring
1. Pasien mengatakan sulit 1. Pergerakan ekstremitas Terapeutik
mengerakkan ekstremitas meningkat 3. Posisikam senyaman mungkin
2. Pasien mengatakan nyeri saat 2. Kekuatan otot meningkat 4. Pastikan seprei tetap kering, bersih dan tidak
bergerak 3. Rentang gerak (ROM) kusut
3. Pasien mengatakan cemas meningkat 5. Berikan gerakan aktif atau pasif
saat bergerak 6. Pertahankan kebersihan pasien
DO : 7. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1. Pasien tampak kekuatan otot Edukasi
menurun 8. Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring
2. Pasien nampak fisik lemah
3. Pasien tampak rentang gerak
(ROM) menurun
4 Resiko infeksi
Faktor resiko :
3. Efek prosedur invasif
4. Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer :
- Kerusakan integritas kulit
- Keruskan sekresi
5. Resiko jatuh
Faktor resiko :
1. Riwayat jatuh
2. Penurunan tingkat kesadaran
3. Perubahan fungsi kognitif
4. Kekuatan otot menurun
5. Efek agen farmakologis
6. Gangguan keseimbangan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan infeksi ( I.14539)
selama 3x8 jam maka Pasien Observasi :
diharapkan tingkat infeksi (L.14137) 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
meningkat dengan kriteria hasil : Terapeutik :
1. Kebersihan tangan meningkat 2. Cuci tangan setelah dan sesudah kontak
2. Kebersihan badan meningkat dengan pasien dan lingkungan pasien
3. Pertahankan tehnik aseptik paada pasien
yang berisiko
Edukasi :
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan jatuh
selama 3x8 jam maka Pasien Observasi
diharapkan perawatan diri (L.11103) 1. Identifikasi faktor resiko jatuh
membaik dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi resiko jatuh setidaknya setiap
1. Mampu mempertahankan shif atau sesuai kebijakan institusi
kebersihan pribadi dan penampilan 3. Hitung resiko jatuh dengan menghitung
yang rapi secara mandiri dengan skala fall morse scale
alat atau tanpa alat bantu Terapeutik
4. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda
2. Minat melakukan perawatan diri selalu dalam keadaan terkunci
3. Mempertahankan kebersihan diri 5. Orientasikan ruangan pada pasien dan
4. Mengungkapkan kepuasan dalam keluarga
berhias Edukasi
5. Menunjukkan penampilan yang 6. Anjurkan memanggil perawat jika
rapi dan bersih membutuhkan bantuan untuk pindah
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE I
Nama/umur : Ny. Y/34 tahun

Ruangan/kamar : Lontara 4/kamar 7B/8

DIAGNOSIS HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

Nyeri akut Rabu Manajemen nyeri Rabu, 13/01/2022
berhubungan 13/01/2022 Jam 14.00
Manajemen Nyeri (I. 08238)
dengan agen
Observasi S : pasien mengeluh nyeri
pencedera fisik
9.00
1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik, O : pasien nampak meringis
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri A :
Hasil :
Masalah belum teratasi
P : Nyeri yang diraskan pada kaki sebelah
P : Lanjutkan Intervensi
kanan
1. Kaji nyeri
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
2. Observasi vital sign
R : Nyeri kaki kanan
3. Ajarkan tehnik
S : Skala nyeri 7
9.20 relaksasi
T : Nyeri hilang timbul + 5 menit
9.30 4. Kolaborasi
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 7 pemberian obat
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Hasil : pada saat bergerak
9.40
 Terapeutik

4. Berikan tehnik nonfarmakologis

9.50 Hasil : (Tehnik napas dalam) pasien
merasa nyaman

Edukasi

5. ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk

9.55 mengurangi rasa nyeri
Hasil : mengalihkan perhatian dengan cara
mengajak bicara atau nonton.

Kolaborasi
6. kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Hasil : (Ketorolac /30 mg/ 8 jam/Intravena dan
serum pump 30 ml jalan 3)
Nyeri belum teratasi
Gangguan Rabu Perawatan tirah baring (I.14572) Rabu , 13/01/2022
mobilitas fisik 13/01/2022 Observasi Jam : 14:15 WITA
berhubungan 08:30 1. Memonitor kondisi kulit S:
dengan kerusakan Hasil : Tidak terdapat lesi dan tidak Pasien mengatakan sulit
integritas struktur terdapat peradangan mengerakkan ekstremitas bawah
tulang 2. Memonitor komplikasi tirah baring O:
08:40
Hasil : Tidak terdapat komplikasi tirah Pasien nampak terbaring di atas
baring temapat tidur dan merasa lemas
Terapeutik A:
 3. Memposisikam senyaman mungkin Masalah belum teratasi
08:50 Hasil : (posisi soldier) pasien merasa P :
nyaman Lanjutkan intervensi :
4. Mempastikan seprei tetap kering, bersih 1. Memberikan gerakan
08:55 dan tidak kusut pasif dan aktif
Hasil : suprei dalam keadaan kering dan 2. Memberikan posisi
bersih nyaman
5. Mempertahankan kebersihan pasien
09:00
Hasil : pasien dalam keadaan bersih dan
telah dilakuakn personal hygiene
6. Menfasilitasi pemenuhan kebutuhan
09:25
sehari-hari
Hasil : dekatkan alat-alat dan kebutuhan
pasien dan anjurkan keluarga agar selalu
berada di samping pasien
Edukasi
7. Menjelaskan tujuan dilakukan tirah baring
Hasil : pasien dan keluarga sudah
09:30 memahami dan mengerti tujuan dilakukan
tirah baring
Defisit nutrisi Rabu (I.03119) Manajemen nutrisi : Rabu , 13/01/2022
berhubungan 13/01/2022 Observasi Jam : 14:15 WITA
dengan ketidak 11:00 1. Mengidentifikasi status gisi S : Pasien mengeluh nafsu
mampuan untuk Hasil : IMT: 45,9 kg/m2 makan menurun
menelan 2. Memonitor berat badan O : nampak terpasang NGT
Hasil : 48 kg A:
11:10
3. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium Masalah belum teratasi
Hasil : Albumin : 3.1 P : Lanjutkan intervensi :
Magnesium : 1.14 1. Identifikasi makanan
Kalium :2.6 yang disukai

11:20 Terapeutik: 2. Monitor asupan makan

4. Memberikan makan yang tinggi serat 3. Lakukan oral hygiene
11:25 untuk mencegah konstipasi sebelum makan, jika
Hasil : sudah diberikan perlu
11:30 Edukasi
5. Menganjurkan posisi duduk, jika mampu
Hasil : tidak mampu duduk

Resiko infeksi Rabu, Pencegahan infeksi ( I.14539) Rabu , 13/01/2022

13/01/2022 Observasi : Jam : 15.00 WITA
11.40 S : Pasien mengatakan nyeri
 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local pada kaki kakan
Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi O : pasien nampak ada
11.43 Terapeutik : lukaaoperasi di bagian kaki
2. Mencuci tangan setelah dan sesudah kanan
kontak dengan pasien dan lingkungan A :
pasien Masalah belum teratasi
11:47
Hasil : tangan dalam keadaan bersih P :
3. Mempertahankan tehnik aseptik pada Lanjutkan intervensi :
pasien yang berisiko 1. Mempertahankan tehnik
Hasil : tehnik aseptik telah dilakukan aseptik
11.50
Edukasi : 2. Mengajarkan cara
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi mencegah infeksi
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
Hasil : pasien dan keluarga telah
memahami dan dapat mengerti tentang
tanda dan gejala dan pencegahaan apabila
terjadi infeksi
Resiko jatuh Rabu, Pencegahan jatuh Rabu , 13/12/2021
13/01/2022 Observasi: Jam : 15.00 WITA
11.40 1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh S:-
O : pasien tampak berbaring di
 Hasil : memberikan gelang warna kuning atas tempat tidur
11.43 2. Menhitung resiko jatuh dengan A : Masalah belum teratasi
menghitung skala fall morse scale P :Lanjutkan intervensi
Hasil : skala fall morse scale : 35 1. Identifikasi resiko jatuh
Terapeutik setidaknya setiap shif
11.50
3. Menpastikan roda tempat tidur dan kursi atau sesuai kebijakan
roda selalu dalam keadaan terkunci institusi
Hasil : tempat tidur dalam kondisi terkunci
11.55
4. Mengorientasikan ruangan pada pasien dan
keluarga
Hasil : sudah dilakukan orientasi pada
pasien dan keluarga
12.00 Edukasi
5. Menganjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk pindah
Hasil : pasien dan keluarga sudah
diberitahu untuk memanggil perawat jika
membutuhkan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE II
Nama/umur : Ny. Y/34 tahun

Ruangan/kamar : Lontara 4 /kamar 7B/8

DIAGNOSIS HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

Nyeri akut Kamis Manajemen nyeri Kamis , 14/01/2022
berhubungan 14/01/2022 Jam 14.00
Manajemen Nyeri (I. 08238)
dengan agen
Observasi S : pasien mengeluh nyeri
pencedera fisik
9.00
1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik, O : pasien nampak meringis
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri A : Masalah belum teratasi
Hasil :
P : Lanjutkan Intervensi
P : Nyeri yang diraskan pada kaki sebelah
1. Kaji nyeri
kanan
2. Observasi vital sign
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
3. Ajarkan tehnik relaksasi
R : Nyeri kaki kanan
4. Kolaborasi pemberian
S : Skala nyeri 6
9.20 obat
T : Nyeri hilang timbul + 5 menit
9.30
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 6
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Hasil : pada saat bergerak
9.40
 Terapeutik

4. Berikan tehnik nonfarmakologis

9.50 Hasil : (Tehnik napas dalam) pasien
merasa nyaman

Edukasi

5. ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk

9.55 mengurangi rasa nyeri
Hasil : mengalihkan perhatian dengan cara
mengajak bicara atau nonton.

Kolaborasi
6. kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Hasil : (Ketorolac /30 mg/ 8 jam/Intravena)
Nyeri belum teratasi
Gangguan Kamis Perawatan tirah baring (I.14572) Kamis , 14/01/2022
mobilitas fisik 14/01/2022 Observasi Jam : 14:15 WITA
berhubungan 10.10 1. Memonitor kondisi kulit S :Pasien mengatakan sulit
dengan kerusakan Hasil : Tidak terdapat lesi dan tidak mengerakkan ekstremitas bawah
integritas struktur terdapat peradangan O:
tulang 2. Memonitor komplikasi tirah baring Pasien nampak terbaring di atas
10.15
Hasil : Tidak terdapat komplikasi tirah temapat tidur dan merasa lemas
baring A:
Terapeutik Masalah belum teratasi
 10.20 3. Memposisikam senyaman mungkin P:
Hasil : (posisi soldier) pasien merasa Lanjutkan intervensi :
nyaman 1. Memberikan gerakan
10.25 4. Mempastikan seprei tetap kering, bersih pasif dan aktif
dan tidak kusut 2. Memberikan posisi
Hasil : suprei dalam keadaan kering dan nyaman
bersih
10.35
5. Mempertahankan kebersihan pasien
Hasil : pasien dalam keadaan bersih
10.40
6. Menfasilitasi pemenuhan kebutuhan
sehari-hari
Hasil : dekatkan alat-alat dan kebutuhan
pasien dan anjurkan keluarga agar selalu
berada di samping pasien
Edukasi
7. Menjelaskan tujuan dilakukan tirah baring
10.50 Hasil : pasien dan keluarga sudah
memahami dan mengerti tujuan dilakukan
tirah baring

Defisit nutrisi Kamis, (I.03119) Manajemen nutrisi : kamis , 14/01/2022

berhubungan 14/01/2022 Observasi Jam : 14:15 WITA
dengan 11:00 1. Mengidentifikasi status gisi S : Pasien mengeluh nafsu
ketidakmampuan Hasil : IMT: 45,9 kg/m2 makan menurun
untuk menelan 2. Memonitor berat badan O : nampak terpasang NGT
Hasil : 48 kg A:
11:10
3. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium Masalah belum teratasi
Hasil : Albumin : 3.1 P : Lanjutkan intervensi :
Magnesium : 1.14 1. Identifikasi makanan
Kalium :2.6 yang disukai
Terapeutik: 2. Monitor asupan makan
11:20
4. Memberikan makan yang tinggi serat 3. Lakukan oral hygiene

11:25 untuk mencegah konstipasi sebelum makan, jika

Hasil : sudah diberikan perlu
11:30 Edukasi
5. Menganjurkan posisi duduk, jika
Hasil : tidak mampu duduk
Resiko infeksi Kamis, Pencegahan infeksi ( I.14539) Kamis , 14/01/2022
14/01/2022 Observasi : Jam : 15.00 WITA
11.40 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local S : Pasien mengatakan nyeri
Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada kaki kakan
Terapeutik : O : pasien nampak ada
11.43
2. Mencuci tangan setelah dan sesudah lukaaoperasi di bagian kaki
 kontak dengan pasien dan lingkungan kanan
pasien A:
Hasil : tangan dalam keadaan bersih Masalah teratasi sebagian
11:47 3. Mempertahankan tehnik aseptik pada P :
pasien yang berisiko Lanjutkan intervensi :
Hasil : tehnik aseptik telah dilakukan 1. Mempertahankan tehnik
Edukasi : aseptik
11.50
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi 2. Mengajarkan cara
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau mencegah infeksi
luka operasi
Hasil : pasien dan keluarga telah
memahami dan dapat mengerti tentang
tanda dan gejala dan pencegahaan apabila
terjadi infeksi
Resiko jatuh Kamis, Pencegahan jatuh Kamis , 14/01/2022
14/01/2022 Observasi Jam : 15.00 WITA
11.40 1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh S:-
Hasil : memberikan gelang warna kuning O : pasien tampak berbaring di
11.43 2. Menhitung resiko jatuh dengan atas tempat tidur
menghitung skala fall morse scale A:
Hasil : skala fall morse scale : 15 Masalah belum teratasi
 11.50 Terapeutik P :
3. Menpastikan roda tempat tidur dan kursi Lanjutkan intervensi
roda selalu dalam keadaan terkunci 1. Identifikasi resiko jatuh
11.55 Hasil : tempat tidur dalam kondisi terkunci setidaknya setiap shif
4. Mengorientasikan ruangan pada pasien dan atau sesuai kebijakan
keluarga institusi
Hasil : sudah dilakukan orientasi pada
pasien dan keluarga
12.00
Edukasi
5. Menganjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk pindah
Hasil : pasien dan keluarga sudah
diberitahu untuk memanggil perawat jika
membutuhkan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE III

Nama/umur : Ny. Y/34 tahun

Ruangan/kamar : Lontara 4 /kamar 7B/8

DIAGNOSIS HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

Nyeri akut Jumat Manajemen nyeri Jumat , 15/01/2022
berhubungan 15/01/2022 Jam 14.00
Manajemen Nyeri (I. 08238)
dengan agen S : pasien mengeluh nyeri
Observasi
pencedera fisik O : pasien nampak meringis
14.00
1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik, A : Masalah belum teratasi
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
P : Lanjutkan Intervensi
Hasil :
1. Kaji nyeri
P : Nyeri yang diraskan pada kaki sebelah
2. Observasi vital sign
kanan
3. Ajarkan tehnik relaksasi
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
4. Kolaborasi pemberian
R : Nyeri kaki kanan
obat
S : Skala nyeri 6
14:20
T : Nyeri hilang timbul + 5 menit
14:25
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 6
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Hasil : pada saat bergerak
14:35
Terapeutik

4. Berikan tehnik nonfarmakologis

Hasil : (Tehnik napas dalam) pasien
merasa nyaman
14:40
 Edukasi

5. ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk

15:00 mengurangi rasa nyeri
Hasil : mengalihkan perhatian dengan cara
mengajak bicara atau nonton.

Kolaborasi
6. kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Hasil : (Ketorolac /30 mg/ 8 jam/Intravena)
Nyeri belum teratasi
Gangguan Jumat Perawatan tirah baring (I.14572) Jumat , 15/01/2022
mobilitas fisik 15/01/2022 Observasi Jam : 14:15 WITA
berhubungan 15:00 1. Memonitor kondisi kulit S :Pasien mengatakan sulit
dengan kerusakan Hasil : Tidak terdapat lesi dan tidak mengerakkan ekstremitas bawah
integritas struktur terdapat peradangan O:
tulang 2. Memonitor komplikasi tirah baring Pasien nampak terbaring di atas
15:10
Hasil : Tidak terdapat komplikasi tirah temapat tidur dan merasa lemas
baring A:
Terapeutik Masalah belum teratasi
3. Memposisikam senyaman mungkin P:
15:20
Hasil : (posisi soldier) pasien merasa Lanjutkan intervensi :
nyaman 1. Memberikan gerakan
15:30 4. Mempastikan seprei tetap kering, bersih pasif dan aktif
 dan tidak kusut 2. Memberikan posisi
Hasil : suprei dalam keadaan kering dan nyaman
bersih
15:40 5. Mempertahankan kebersihan pasien
Hasil : pasien dalam keadaan bersih
15:50
6. Menfasilitasi pemenuhan kebutuhan
sehari-hari
Hasil : dekatkan alat-alat dan kebutuhan
pasien dan anjurkan keluarga agar selalu
berada di samping pasien
Edukasi
7. Menjelaskan tujuan dilakukan tirah baring
15:55 Hasil : pasien dan keluarga sudah
memahami dan mengerti tujuan dilakukan
tirah baring

Defisit nutrisi Jumat, (I.03119) Manajemen nutrisi : Jumat , 15/01/2022

berhubungan 15/01/2022 Observasi Jam : 14:15 WITA
dengan 16:00 1. Mengidentifikasi status gisi S : Pasien mengeluh nafsu
ketidakmampuan Hasil : IMT: 45,9 kg/m2 makan menurun
untuk menelan 2. Memonitor berat badan O : nampak terpasang NGT
 Hasil : 48 kg A:
16:10 3. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium Masalah belum teratasi
Hasil : Albumin : 3.1 P : Lanjutkan intervensi :
Magnesium : 1.14 1. Identifikasi makanan
Kalium :2.6 yang disukai
Terapeutik: 2. Monitor asupan makan
16:15
4. Memberikan makan yang tinggi serat 3. Lakukan oral hygiene
untuk mencegah konstipasi sebelum makan, jika
Hasil : sudah diberikan perlu
Edukasi
16:25
5. Menganjurkan posisi duduk, jika
Hasil : tidak mampu duduk
Resiko infeksi Jumat , Pencegahan infeksi ( I.14539) Jumat , 15/01/2022
15/01/2022 Observasi : Jam : 15.00 WITA
16:30 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local S : Pasien mengatakan nyeri
Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada kaki kakan
Terapeutik : O : pasien nampak ada
16:35
2. Mencuci tangan setelah dan sesudah lukaaoperasi di bagian kaki
kontak dengan pasien dan lingkungan kanan
pasien A:
16:36
Hasil : tangan dalam keadaan bersih Masalah teratasi sebagian
3. Mempertahankan tehnik aseptik pada
 pasien yang berisiko P :
Hasil : tehnik aseptik telah dilakukan Lanjutkan intervensi :
16:38 Edukasi : 1. Mempertahankan tehnik
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi aseptik
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau 2. Mengajarkan cara
luka operasi mencegah infeksi
Hasil : pasien dan keluarga telah
memahami dan dapat mengerti tentang
tanda dan gejala dan pencegahaan apabila
terjadi infeksi
Resiko jatuh Jumat , Pencegahan jatuh Kamis , 14/01/2022
15/01/2022 Observasi Jam : 15.00 WITA
16:39 1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh S:-
Hasil : memberikan gelang warna kuning O : pasien tampak berbaring di
16:40 2. Menhitung resiko jatuh dengan atas tempat tidur
menghitung skala fall morse scale A:
Hasil : skala fall morse scale : 15 Masalah belum teratasi
Terapeutik P :
16:44
3. Menpastikan roda tempat tidur dan kursi Lanjutkan intervensi
roda selalu dalam keadaan terkunci 1. Identifikasi resiko jatuh
Hasil : tempat tidur dalam kondisi terkunci setidaknya setiap shif
4. Mengorientasikan ruangan pada pasien dan atau sesuai kebijakan
16:50 keluarga institusi
Hasil : sudah dilakukan orientasi pada
pasien dan keluarga
Edukasi
5. Menganjurkan memanggil perawat jika
16:50
membutuhkan bantuan untuk pindah
Hasil : pasien dan keluarga sudah
diberitahu untuk memanggil perawat jika
membutuhkan