ASUHAN KEPERAWATAN

TUMOR PARU PADA PASIEN “TN.A” DIRUANG IC LANTAI II

RSUP DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH
WIDHY NURMAYANI
21.04.042

CI Lahan CI Institusi

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SELAWESI SELATAN

STIKES PANAKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkaji : widhy nurmayani NIM : 21.04.042

Ruangan : IC Lantai 2 Tanggal Pengkajian : 14/12/2021
Kamar : 10 Waktu Pengkajian : 17.00
Tanggal masuk RS : 24/11/2021 Auto Anamnese
Allow Anamnese
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama inisial : Tn. A
Tempat/tanggal lahir (Umur) : bone, 31-12 1954 (66 tahun)
Jenis Kelamin : laki-laki
Status perkawinan : sudah menikah
Jumlah anak :2
Agama/Suku : islam/bugis
Warga Negara : indonesia
Bahasa yang digunakan : indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : BTN dewikumalasari blok AD 1/6A
B. Penanggung jawab pasien
Nama : Edi slamet
Alamat : BTN dewikumalasari blok AD 1/6A
Hubungan dengan pasien : anak
 II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh :  UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa medic
saat masuk : Efusi Pleura
saat pengkajian : Tumor paru
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak lemah, sesak nafas
Penggunaan alat medik : Nasal Kanul,Infus Nacl
B. KELUHAN UTAMA : Batuk
C. TANDA-TANDA VITAL : TD : 153/84 mmHg
N : 96 ×/menit
P : 22 ×/menit
S : 36,9oC

1. Kesadaran :
Kualitatif :  Compos mentis Somnolen Koma
Apatis Soprocoma
Kuantitatif:
SKALA COMA GLASGOW : RESPON MOTORIK :6
RESPON BICARA :5
REPON MEMBUKA MATA : 4
Kesimpulan
Tremor : Positif  Negatif
2. Tekanan darah : 153/84 mmHg
3. Suhu : 36,9oC
4. Nadi : 96 ×/menit
5. Pernafasan : 22 ×/menit
 Irama :  Teratur Kusmaul Cheyne – Stokes


Jenis : Perut Dada
D. GENOGRAM

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien

: garis keturunan
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : TBC
Riwayat kesehatan sekatang : batuk berlendir berwarna putih, penurunan BB
<5kg
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien sebelum sakit melakukan kegiatan
sehari-harinya seperti biasanya.
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : pasien mengeluh sesak, lelah, sulit
berbicara, pasien juga mengatakan sulit mengeluarkan secret.
 2. Data Objektif
Observasi
3. Kebersihan Rambut :tampak bersih dan berwarna putih
4. Kulit : warna sawo matang dan tampak keriput
 Kebersihan kulit : bersih

- Hygiene Rongga Mulut : mukosa bibir nampak kering

5. Kebersihan Genetalia : tidak dilakukan pengkajian
Kebersihan Anus : tidak dilakukan pengkajian
6.- Tanda / Scar vaksinasi : BCG - Cacar -

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit makan
sedikit dan tidak bisa makan makanan yang bertekstur keras
b. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan makannya sejak sakit jadi
menurun dengan porsi sedikit, pasien juga mengatakan tidak bisa
memakan makanan bertekstur keras dan jika pasien minum pasien
reflek ingin batuk.
2. Data Objektif
Observasi : makanan yang diberi oleh gizi di makan walau tidak
dihabiskan
ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk datar - Bayangan vena - Benjolan massa

Auskultasi : Peristaltik : 28 ×/menit

Palpasi :

 Tanda Nyeri Umum :

- Massa

 Hidrasi Kulit
Nyeri Tekan : - R. Epigastrium - Titik Mc Burney
 - R. Supra Pubik - R. iliaaca
HEPAR : tidak terdapat pembesaran, tidak ada nyeri tekan
Perkusi
Acites :  Negatif
Positif
Kelenjar lymphe inguinale : tidak ada pembengkakan
Kulit :

Spider Nevi : Negatif Positif
Uremic Fros :  Negatif Positif
Edema :  Negatif Positif
Ichterik :  Negatif Positif
Tanda Radang : tidak ada
Lesi : tidak ada
Kesimpulan : tidak ada gangguan pada sistem metabolik
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : 4-5 kali sehari
b. Keadaan sejak sakit : 6-7 kali sehari menggunakan botol
2. Data Objektif
a. Observasi : Berkemih 6-7 kali sehari menggunakan boto
b. Pemeriksaan Fisik : tidak ada nyeri tekan pada daerah simpisis
pubis
c. Peristaltik usus : 28 x/menit
Palpasi Supra Pubik : Kandung kemih - Penuh  Kosong
Nyeri Ketuk Ginjal : Kiri - Positif  Negatif
Kanan - Positif  Negatif
Anus :
Peradangan :  Negatif - Positif
Fisura :  Negatif - Positif

 Hemoroid : Negatif - Positif
Prolapsus Recti :  Negatif - Positif
Fistula Ani :  Negatif - Positif
Massa Tumor :  Negatif - Positif
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit
aktifitasnya lancar tanpa hambatan
b. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan sejak sakit tidak bisa
beraktifitas seperti biasanya, jika melakukan aktivitas harus
dibantu oleh keluarganya.
2. Data Objektif
a. Observasi :
Aktivitas Harian
Makan : 2 Ket :
Mandi : 2 0 : Mandiri
Berpakaian : 2 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : 2 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 2 3 : Bantu alat dan orang
Buang Air Kecil : 3 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur :2
Ambulasi : Mandiri/ Tongkat/ Kursi Roda/ Tempat Tidur
Anggota gerak yang cacat : tidak ada cacat
Gaya Jalan : -
Fixasi : tidak ada
Traceostomi : tidak ada
THORAKS DAN PERNAFASAN
Inspeksi : Bentuk Thoraks
Stridor  Negatif - Positif
Dyspnea d’effort Negatif  Positif
Sianosis  Negatif - Positif
Palpasi : ada nyeri tekan pada bagian dada kiri dikarenakan ada tumor
P: Tumor paru
Q: tertusuk tusuk
R: dada sebelah kiri
S: skala nyeri 4

Perkusi : Sonor  Redup Pekak

Auskultasi :
 Suara Nafas : Vasikuler melemah : suara nafas tambahan
ronki basah halus nyaring

 Suara Tambahan : Ronchi (+)

LENGAN TUNGAKAI
Atrofi Otot  Negatif Positif
Rentang gerak
-
Mati sendi : -
- Kaku Sendi : -
Uji Kekuatan Otot : 4 4

3 3
Refleks fisiologi
Refleks patologi : Babinski
Kiri Negatif  Positif
Kanan Negatif  Positif
Clubbing jari – jari :  Negatif Positif
 Varises Tungkai :  Negatif Positif

E. KAJIAN POLA AKTIVITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit aktivitasnya dilakukan
mandiri
b. Keadaan sejak sakit : pasien hanya berbaring ditempat tidur, dan
dibantu oleh istri dan anaknya
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk  Negatif Positif
Banyak menguap  Negatif Positif
Palpebrae inferior bermata gelap  Negatif Positif

F. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien menerima dirinya dengan baik
b. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan menerima kondisinya saat
ini
2. Data Objektif
a. Observasi: mempertahankan Kontak mata, Rentang perhatian baik,
Suara dan tata bicara: pasien sulit berbicara
b. Pemeriksaan fisik

- Kelainan bawaan nyata

Kelainan Protese :
- Hidung - Payudara Lengan Tungkai
- -
G. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan sering berbaur dengan
tetangga
b. Keadaan sejak sakit : pasien hanya bisa bertemu dengan
keluarganya
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien diajaga oleh anak dan istrinya

H. KAJIAN POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Tidak dilakukan pengkajian
b. Keadaan sejak sakit : tidak dilakukan pengkajian
2. Data Objektif
a. Observasi: Tidak dilakukan pengkajian

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien dapat mengatasi masalah yang
dihadapinya
b. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan ingin batuknya segera
sembuh dan bisa pulang
2. Data Objektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan fisik
Kulit :  Keringat Dingin Basah
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien melakukan ibadah
b. Keadaan sejak sakit : pasien tidak melakukan ibadah

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium 8/12/2021
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
pH 7.484 7.35-7.45
SO2 97.4 95-98 %
PO2 89.9 80.0-100.0 mmHg
CtO2 19.1 15.8-22.3 ml/dl
PCO2 34.9 35.0-45.0 mmHg
CtCO2 27.6 23-27 mmol/l
HCO3 26.5 22-26 mmol/l
BE 2.8 -2 s/d +2 mmol/l

b. Terapi yang diberikan

1) Mesopenem 1gr/8jam/intravena
2) Methylprednisolone 62,5 mg/12jam/intravena
3) Omeprazole 40mg/24jam/intravena
4) Amlodipine 5mg/24jam/oral
5) durogesik
 KLASIFIKASI DATA
SUBJEKTIF OBJEKTIF

1. Pasien mengeluh sesak 1. Nampak penggunaan otot

2. Pasien mengeluh sulit berbicara bantu napas
3. Pasien mengeluh lelah 2. Pernapasan cuping hidung
4. Pasien mengatakan merasa lemah 3. Nampak pola nafas abnormal
meski tidak melakukan aktifitas (Bradipnea)
5. Pasien mengatakan sulit 4. Pasien nampak sulit untuk
mengeluarkan secret batuk
6. Pasien mengatakan tidak bisa 5. Terdengar ronkhi
makan jika makanan nya 6. Pola nafas berubah
bertekstur keras 7. Pasien nampak lemah
7. Nafsu makan menurun 8. Pasien Nampak gelisah
8. Makan sedikit 9. Pasien nampak sering
9. Pasien mengeluh nyeri berkemih
10. Pasien mengatakan sulit tidur 10. Terpasang nasal canul 3
liter/menit
11. pasien tampak meringis
12. pasien tampak gelisah
13. Hasil pengkajian nyeri
P: Tumor paru
Q: tertusuk tusuk
R: dada sebelah kiri
S: skala nyeri 4
14.Hasil TTV
TD : 153/84 mmHg
N : 96 ×/menit
P: 22 ×/menit
S : 36,9oC
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Data subjektif Tumor paru

1. Pasien mengeluh sulit
berbicara
2. Pasien mengatakan sulit
mengeluarkan secret
Data objektif
1. Pasien nampak sulit untuk
batuk
2. Terdengar wheezing
3. Pola nafas berubah
4. Terpasang nasal canul 3
liter
Bersihan Jalan ivasif
Nafas Tidak
Efektif
kearah dinding thorax,
diafragma, aesofagus,
pericardium, vena-vena
sup, plexus brachialis,
nervus reccurens, nervus
phrencis
iritasi oleh massa tumor

meningkatkan sekresi
mucus

batuk

bersihan jalan nafas

tidak efektif

2. Data subjektif Tumor paru

1. Pasien mengeluh sesak
Data objektif Menekan membran alveoli
Nampak penggunaan otot Pola nafas tidak
bantu napas efektif
 15. Pernapasa n cuping
hidung Penurunan ekspansi
16. Nampak pola nafas
abnormal (Bradipnea)
17. Terpasang nasal canul
3 liter/menit Sesak nafas

Pola nafas tidak efektif

3. Data subjektif : Asap rokok

1. Pasien mengeluh nyeri
Nyeri akut Polusi udara
2. Pasien mengatakan
sulit tidur Pemajanan okupasi
Data objektif :
Iritasi mukosa bronkus
1. Pasien tampak
Peradangan kronik
meringis
2. pasien tampak gelisah Pembelahan sel yang
tidak terkendali
3. Hasil pengkajian nyeri
P: Tumor paru
Q: tertusuk tusuk Karsinoma paru
R: dada sebelah kiri
S: skala nyeri 4
4. Hasil TTV Iritasi oleh masa tumor

TD : 153/84 mmHg Nyeri akut

N : 96 ×/menit
P: 22 ×/menit
S : 36,9oC
4 Data subjektif Tumor paru
1. Pasien mengeluh lelah
2. Pasien mengatakan
merasa lemah meski Intolerannsi Menekan membran alveoli
tidak melakukan aktivitas
aktifitas
Data objektif Penurunan ekspansi
pasien nampak lemah

Sesak nafas

Intoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan
2. Pola nafas tidak efektif be rhubungan dengan hambatan upaya nafas
3. Nyeri akut berhubungan dengan cidera (karsinoma), penekanan saraf oleh
tumor paru
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSIS
NO Tujuan/Kriteria Hasil
KEPERAWATAN Intervensi (SIKI)
(SLKI)
1. Bersihan jalan nafas tidak Tujuan: Manajemen Jalan Nafas
efektif berhubungan setelah dilakukan tindakan Observasi
dengan sekresi yang keperawatan selama 3x24
1) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
tertahan, ditandai dengan: jam diharapakan bersihan 2) Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
jalan nafas membaik mengi, weezing, ronkhi kering)
Data subjektif 3) Monitor sputum
1. Pasien mengeluh dengan, kriteria hasil: Terapeutik
sulit berbicara 1. Batuk efektif
2. Pasien mengatakan 4) Posisikan semi-Fowler atau Fowler
menurun 5) Berikan minum hangat
sulit mengeluarkan
secret 2. Produksi sputum Edukasi
menurun 6) Ajarkan teknik batuk efektif
Data objektif
3. Dispnea menurun Kolaborasi
1. Pasien nampak
sulit untuk batuk 4. Frekuensi Napas 7) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
2. Pola nafas berubah Membaik mukolitik, jika perlu.
3. Terpasang nasal 5. Pola napas membaik
canul 3 liter/menit

2. Pola nafas tidak efektif Tujuan: Pemantauan Respirasi

berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
Observasi
hambatan upaya nafas, keperawatan selama 3x24
jam diharapakan tingkat 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
 ditandai dengan: nyeri menurun dengan, napas
kriteria hasil: 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
Data subjektif
1. Pasien mengeluh 1. Dispnea menurun hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes,
sesak 2. Frekuensi napas Biot, ataksik
Data objektif membaik 3. Monitor saturasi oksigen

1. Nampak 3. Kedalaman napas Manajemen Jalan Nafas

penggunaan otot membaik
Terapeutik
bantu napas
2. Pernapasan cuping 4. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
hidung
3. Nampak pola nafas 5. Berikan oksigen
abnormal
(Bradipnea)
4. Terpasang nasal
canul 3 liter/menit

3. Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri (l.08238)

dengan cidera keperawatan selama 3x24
Observasi :
(karsinoma), penekanan jam diharapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
saraf oleh tumor paru. nyeri menurun. kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Data subjektif 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
 1. Pasien mengeluh Kriteria hasil : 4. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
nyeri
1. Frekuensi nadi Terapeutik :
2. Pasien mengatakan 1. Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi
membaik
sulit tidur rasa nyeri
2. Pola napas membaik 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3. Pasien mengatakan 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Keluhan nyeri
nyerinya kayak di Edukasi :
menurun 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
tusuk-tusuk 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
4. Meringis menurun
4. Pasien mengatakan 3. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Gelisah menurun 4. Anjurkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri nya skala 4 rasa nyeri
6. Kesulitan menurun
Data objektif Kolaborasi :

1. Pasien tampak Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

meringis
2. pasien tampak
gelisah
3. Hasil pengkajian
nyeri
P: Tumor paru
Q: tertusuk tusuk
R: dada sebelah kiri
S: skala nyeri 4
 4. Hasil TTV
TD: 153/84 mmHg
N : 96 ×/menit
P: 22 ×/menit
S : 36,9oC
4. Intoleransi aktivitas setelah dilakukan tindakan Manajemen energy
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 Observasi
kelemahan, ditandai jam diharapakan toleransi 1) Monitor kelelahan fisik dan emosional
Terapeautik
dengan : aktivitas pasien
meningkat dengan, kriteria 2) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
Data subjektif
stimulus (cahaya, suara, kunjungan)
hasil:
Edukasi
1. Pasien mengeluh 1) Kemudahan dalam
lelah melakukan 3) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
2. Pasien mengatakan aktivitas sehari- Kolaborasi
merasa lemah hari meningkat
meski tidak 2) Keluhan lelah 4) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
melakukan aktifitas menurun meningkatkan asupan makanan
3) Perasaan lemah
Data objektif menurun
pasien nampak lemah
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI PERTAMA
N HARI/
O TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL JAM EVALUASI
1 Selasa Bersihan jalan 17.00 1) Memonitor sputum 20.00 S: Pasien mengeluh batuk
14/ 12/2021 nafas tidak efektif Hasil: sputum berwarna putih dan O: Pasien sulit mengeluarkan
berhubungan berbau amis lendir
dengan sekresi 17.10 A: Bersihan jalan napas belum
2) Memonitor bunyi napas
yang tertahan teratasi
tambahan
P: Lanjutkan intervensi
Hasil: Terdengar bunyi napas
tambahan (ronkhi) 1) Monitor sputum
17.15 2) Monitor bunyi napas
3) Memberikan posisi semi-Fowler
tambahan
atau Fowler
3) Posisikan semi-Fowler atau
Hasil: Pasien telah diberikan
Fowler
posisi semi fowler dan pasien
4) Berikan minum hangat
mengatakan sesak berkurang
5) Ajarkan teknik batuk efektif
ketika posisi dalam keadaan semi
6) Kolaborasi pemberian
fowler atau fowler
bronkodilator, ekspektoran,
17.18
4) Memberikan minum hangat mukolitik
Hasil: Pasien telah diedukasi
17.24 namun belum terlaksana
5) Mengajarkan teknik batuk efektif
 Hasil: Telah diberikan edukasi
dan pasien mengerti serta
melakukan batuk efektif

2 Selasa Pola nafas tidak 17.36 1) Memonitor frekuensi, irama, 20.20 S: Pasien mengeluh sesak
14/12/2021 efektif kedalaman, dan upaya napas O: Pernapasan cepat (24x/menit)
berhubungan Hasil: Pernapasan 24x/menit, ada A: Pola nafas belum teratasi
dengan hambatan penggunaan otot bantu napas dan P: Lanjutkan intervensi
upaya nafas 17.40 pernapasan cuping hidung 1. Monitor frekuensi, irama,
2. Memonitor Pola napas kedalaman, dan upaya
Hasil: Pernapasan lambat napas
17.43 (takipnea) 24x/menit 2. Monitor pola napas
(seperti bradipnea,
3. Memonitor saturasi oksigen
takipnea,
Hasil: Saturasi oksigen 99%
17.46 hiperventilasi, Kussmaul, 
4. Memberikan posisi semi-fowler Cheyne-Stokes,
atau fowler Biot, ataksik
Hasil: Pasien telah diberikan 3. Monitor saturasi oksigen
posisi semi fowler 4. Posisikan semi-fowler atau
17.50
5. Memeberikan oksigen fowler
Hasil: Terpasang O2 3 liter dengan 5. Berikan oksigen
menggunakan nasal kanul
3 Selasa Intoleransi 17.55 1) Memonitor kelelahan fisik dan 20.30 S: pasien mengatakan semua
14/12/2021 aktivitas emosional aktivitas masih dibantu oleh
berhubungan Hasil: pasien tampak lemah keluarga
dengan
O: -Pasien masih nampak lemas,
kelemahan 2) menyediakan lingkungan nyaman
17.57
dan rendah stimulus (cahaya, suara, - Semua aktivitas masih
kunjungan) dibantu keluarga
Hasil: lingkungan disekitar pasien
A: Masalah belum teratasi
tenang
P: lanjutkan intervensi
18.00 3) Anjurkan melakukan aktivitas 1. Memonitor kelelahan fisik dan
secara bertahap emosional
Hasil: pasien hanya melakukan mika 2. menyediakan lingkungan
dan miki diatas tempat tdur nyaman dan rendah stimulus
(cahaya, suara, kunjungan)
18.05 4) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang 3. Anjurkan melakukan aktivitas
cara meningkatkan asupan makanan secara bertahap
Hasil: penatalasanaan pemberian 4. Kolaborasi dengan ahli gizi
makan dari ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan

HARI KEDUA
 N HARI/
O TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL JAM EVALUASI
1 Rabu Bersihan jalan 17.00 1) Memonitor sputum 18.30 S: Pasien mengeluh batuk
15/ 12/2021 nafas tidak efektif Hasil: sputum berwarna putih dan O: Pasien sulit mengeluarkan
berhubungan berbau amis lendir
dengan sekresi 17.10 A: Bersihan jalan napas belum
2) Memonitor bunyi napas
yang tertahan teratasi
tambahan
P: Lanjutkan intervensi
Hasil: Terdengar bunyi napas
1) Monitor sputum
tambahan (ronkhi)
2) Monitor bunyi napas
17.15
3) Memberikan posisi semi-Fowler tambahan
atau Fowler 3) Posisikan semi-Fowler atau
Hasil: Pasien telah diberikan Fowler
posisi semi fowler dan pasien 4) Berikan minum hangat
mengatakan sesak berkurang 5) Ajarkan teknik batuk efektif
ketika posisi dalam keadaan 6) Penatalaksanaan kolaborasi
17.18 semi fowler atau fowler pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
4) Memberikan minum hangat
Hasil: Pasien telah mengikuti
17.24 anjuran
5) Mengajarkan teknik batuk
efektif
Hasil: Telah diberikan edukasi
dan pasien mengerti serta
 melakukan batuk efektif

2 Rabu Pola nafas tidak 17.36 1) Memonitor frekuensi, 18.45 S: Pasien mengeluh batuk dan
08/12/2021 efektif kedalaman dan usaha napas sesak
berhubungan Hasil: Terdapat penggunaan O: Nampak pernapasan cepat (24
dengan hambatan otot bantu napas dan pernapasan x/menit)
upaya nafas 17.40 cuping hidung A: Pola nafas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2) Monitor pola napas
Hasil: Pernapasan cepat 1) Monitor frekuensi, irama,
17.43 (bradipnea) 24x/menit kedalaman, dan upaya napas
3) Memonitor saturasi oksigen 2) Monitor pola napas
Hasil: Saturasi oksigen 99% 3) Monitor kemampuan batuk
17.45 efektif
4) Memberikan posisi semi-Fowler
4) Monitor adanya produksi
atau Fowler
sputum
Hasil: pasien dalam keadaan
5) Auskultasi bunyi napas
posisi fowler
17.50 6) Monitor saturasi oksigen
5) Memberikan oksigen
Hasil: O2 2 Liter dengan
menggunakan nasal kanul

3 Rabu Intoleransi 18.55 1) Memonitor kelelahan fisik dan 21.55 S: pasien mengatakan semua
15/12/2021 aktivitas emosional aktivitas masih dibantu oleh
berhubungan Hasil: pasien tampak lemah keluarga
dengan
18.57 O: -Pasien masih nampak lemas,
kelemahan 2) menyediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus (cahaya, suara, - Semua aktivitas masih
kunjungan) dibantu keluarga
Hasil: lingkungan disekitar pasien
A: Masalah belum teratasi
tenang
P: lanjutkan intervensi
19.05 3) Anjurkan melakukan aktivitas 1. Memonitor kelelahan fisik
secara bertahap dan emosional
Hasil: pasien hanya melakukan mika 2. menyediakan lingkungan
dan miki diatas tempat tdur nyaman dan rendah
19.10 stimulus (cahaya, suara,
4) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang kunjungan)
cara meningkatkan asupan makanan 3. Anjurkan melakukan
Hasil: penatalasanaan pemberian aktivitas secara bertahap
makan dari ahli gizi 4. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
HARI KETIGA
N HARI/
O TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL JAM EVALUASI
1 kamis Bersihan jalan 09.00 1) Memonitor sputum 13.40 S : Pasien mengatakan sudah bisa
16/ 12/2021 nafas tidak efektif Hasil: sputum berwarna putih mengeluarkan secret.
berhubungan dan berbau amis O: Pasien mampu mengeluarkan
dengan sekresi lendir
2) Memonitor bunyi napas
yang tertahan A: Bersihan jalan napas belum
09.10 tambahan
teratasi
Hasil: Terdengar bunyi napas
P: Lanjutkan intervensi
tambahan (ronkhi)
1) Monitor sputum
2) monitor bunyi napas
3) Memberikan posisi semi-Fowler
09.15 tambahan
atau Fowler
3) Posisikan semi-Fowler
Hasil: Pasien telah diberikan
atau Fowler
posisi semi fowler dan pasien
4) Berikan minum hangat
mengatakan sesak berkurang
5) Ajarkan teknik batuk
ketika posisi dalam keadaan semi
efektif
fowler atau fowler
6) kolaborasi pemberian
09.24 4) Memberikan minum hangat bronkodilator,
Hasil: Pasien telah diedukasi ekspektoran, mukolitik
namun belum terlaksana
09.28
5) Mengajarkan teknik batuk
efektif
 Hasil: Telah diberikan edukasi
dan pasien mengerti serta
09.32 melakukan batuk efektif
6) Penatalaksanaan kolaborasi
pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
Hasil: combivent

2 kamis Pola nafas tidak 09.36 1) Memonitor frekuensi, kedalaman 13.50 S: Pasien tidak lagi mengeluh
09/12/2021 efektif dan usaha napas sesak
berhubungan Hasil: Pernapasan 20x/menit, O: Pernapasan (20x/menit)
dengan hambatan terdapat penggunaan otot bantu A: Pola nafas belum teratasi
upaya nafas nafas dan pernafasan cuping P: Lanjutkan intervensi
hidung 1) Monitor frekuensi,
09.40 kedalaman dan usaha
Memonitor pola napas
2)
napas
Hasil: Pernapasn 20x/menit
2) Monitor pola napas
09.43 3) Memonitor saturasi oksigen
3) Monitor saturasi oksigen
Hasil: Saturasi oksigen 99%
09.46 4) Posiskan semi-fowler atau
4) Memberikan posisi semi-fowler
fowler
atau fowler
Hasil: Pasien dalam posisi semi
09.50
fowler
5) Memberikan oksigen
 Hasil: pasien tidak lagi diberikan
bantuan oksigen

3 kamis Nyeri akut 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 13.55 S:

16/12/2021 berhubungan durasi, frekuensi, kualitas,
11.05 1. Pasien mengatakan masih
dengan cidera intensitas nyeri
merasa nyeri pada dada
(karsinoma), Hasil:
sebelah kiri yang terdapat
penekanan saraf P: tumor paru
tumor
oleh tumor paru. Q: tertusuk- tusuk
2. Pasien mengatakan skala
R: dada sebelah kiri
nyeri yang di rasakan
S: sekala nyeri 5
dengan skor 4
T: Terus menurus
3. Pasien mengatakan tidur
2. Identifikasi skala nyeri
malamnya masih biasa
Hasil: Skala nyeri sedang dengan
terbangun tapi sudah tidak
skor 5
sering
11.10
3. Mengidentifikasi respons nyeri O:
non verbal
Hasil: pasien berfokus pada diri 1. Pasien tampak meringis
11.15 2. Pasien tampak berfokus pada
sendri
nyerinya dada sebelah kiri
4. Memonitori keberhasilan terapi 3. Skala nyeri dengan skor 4
komplementer yang sudah nyeri sedang
11.18 diberikan 4. Hasil pengkajian nyeri
Hasil: pasien merasa nyeri agak P: Tumor paru
berkurang setelah melakukan Q: tertusuk tusuk
teknik rileksasi nafas dalam
 R: dada sebelah kiri
5. Menfasilitasi istirahat dan tidur S: skala nyeri 4
dengan memberikan lingkungan T: nyeri di rasakan sesekali
11.20 yang nyaman 5. Hasil TTV
Hasil: pasien mengatakan tidur TD: 153/84 mmHg
siang kurang lebih 3 jam dan tidur N: 96x/menit
mlm kurang lebih 2 jam dan P: 22x/menit
masih sering terbangun pada mlm S: 36,9oC
hari 6. Penatalaksanaan terapeutik
6. Melakukan kolaborasi pemberian yang di berikan
analgetik durogesik Durogesik
11.22
Hasil: pasien mengatakan nyeri A: Nyeri akut belum teratasi
masih ada tapi sudah agak
berkurang P: lanjutkan intervensi

4 kamis Intoleransi 09.55 14.00 S: pasien mengatkan semua

16/12/2021 aktivitas 1) Memonitor kelelahan fisik dan aktivitas masih dibantu oleh
berhubungan emosional keluarga
dengan Hasil: pasien tampak lemah
O: -Pasien masih nampak lemas,
kelemahan 09.57
2) menyediakan lingkungan nyaman - Semua aktivitas masih
dan rendah stimulus (cahaya, suara, dibantu keluarga
kunjungan)
A: Masalah belum teratasi
Hasil: lingkungan disekitar pasien
tenang P: lanjutkan intervensi
10.00
3) Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
Hasil: pasien hanya melakukan mika
dan miki diatas tempat tdur
10.05
4) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
Hasil: penatalasanaan pemberian
makan dari ahli gizi