FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkaji : Nur Syahraeny Ramli

NIM : 21.04.018

Ruangan : IC Lantai 3 Tanggal Pengkajian : 27/12/2021

Kamar : 5 Waktu Pengkajian : 16.00
Tanggal masuk RS : 23/12/2021 Auto Anamnese 
Allow Anamnese
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama inisial : Tn. S
Tempat/tanggal lahir (Umur) : 10/01/1999 ( 22 Tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak : 1 orang
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun II, Kec. Tolitoli utara, Sulawesi tengah
B. Penanggung jawab pasien
Nama : Tn.W
Alamat : Dusun II, Kec. Tolitoli utara, Sulawesi tengah
Hubungan dengan pasien : Istri
 II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh :  UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa medik
saat masuk : Thymic Carcinome
saat pengkajian : Thymic Carcinome

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak
tampak sakit / tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif/pucat / sianosis /
sesak nafas
Penggunaan alat medik :
B. KELUHAN UTAMA : Sakit kepala
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran :
Kualitatif :  Compos mentis Somnolen Koma
Apatis Soprocoma
Kuantitatif:
SKALA COMA GLASGOW : RESPON MOTORIK : 6
RESPON BICARA : 5
REPON MEMBUKA MATA : 4
Tremor : Positif  Negatif
2. Tekanan darah : 100/70 mmHg
3. Suhu : 36, 5
4. Nadi : 105 ×/menit
5. Pernafasan : 20 ×/menit
Irama :  Teratur Kusmaul Cheyne – Stokes
Jenis : Perut  Dada
D. PENGUKURAN
Lingkar lengan atas : - Cm Tinggi badan :160 Cm
Lipat kulit Triceps : - Cm Berat badan : 52
Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 20,3 Kg/m²

E. GENOGRAM

2 22
1

KETERANGAN :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
= : Dengan penyakit yang sama
X : Meninggal
: Tinggal serumah
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
Riwayat kesehatan sekatang : Pusing dialami sejak ±2 minggu yang lalu
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
OAT, pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kontak dengan TB,
Pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : Pasien mengatakan merasa pusing
dan pasien merasa lemas
2. Data Objektif
Observasi
 Kebersihan Rambut : Tampak bersih
 Kulit : Tampak bersih
 Kebersihan kulit : Tampak bersih dan tidak ada udema
 Hygiene Rongga Mulut : Sebelum sakit menggosok gigi
2xsehari, saat sakit 1xsehari
Kebersihan Genetalia : Pasien tidak bersedia
Kebersihan Anus : Pasien tidak bersedia
Tanda / Scar vaksinasi : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Makan 3x/hari (porsi dihabiskan)
b. Keadaan sejak sakit : Makan 1x/hari (porsi ½ dihabiskan)
2. Data Objektif
a. Observasi : Miunuman yang diberikan ahli gizi di habiskan
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : pasien tidak memiliki rambut (botak)
Hidrasi kulit : kulit teraba kenyal
Konjungtiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikteris
Hidung : simetris kiri dan kanan, tdk ada benjolan di hidung.
Rongga Mulut : tampak bersih Gigi gusi : -
Gigi Geligi : - Gigi Palsu : tidak ada
Kemampuan tidak terlalu keras
Lidah : pengecapan normal Tonsil : T1
Pharing : tidak ada deviasi
Laring : tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran dan nyeri

ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk datar x Bayangan vena x Benjolan massa
Auskultasi : Peristaltik : 20×/menit
Palpasi :
x Tanda Nyeri Umum : Tidak ada
Massa
Hidrasi Kulit
Nyeri Tekan : R. Epigastrium Titik Mc Burney
R. Supra Pubik R. iliaaca
 HEPAR : Tidak ada pembesaran
LIEN : Tidak ada pembesaran
Perkusi
Acites x Negatif
Positif Lingkar perut : 85cm
Kelenjar lymphe inguinale : tidak ada pembesaran
Kulit : tidak kering, tidak ada luka, keriput dan tampak bersih
Spider Nevi :  Negatif Positif
Uremic Fros :  Negatif Positif
Edema :  Negatif Positif
Ichterik :  Negatif Positif
Tanda Radang : tidak ada
Lesi : tidak ada
Kesimpulan : Tidak ada masalah

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
BAB : 2x/hari (sebelum sakit)
BAK : 3x/hari (Sebelum sakit)
b. Keadaan sejak sakit :
BAB : 1x/sehari (saat sakit)
BAK : 5x/sehari (saat sakit)
2. Data Objektif
a. Peristaltik usus : 20x/menit
Palpasi Supra Pubik : Kandung kemih Penuh  Kosong
Nyeri Ketuk Ginjal : Kiri Positif  Negatif

 Kanan Positif Negatif
Anus :
Peradangan :  Negatif Positif
Fisura :  Negatif Positif
Hemoroid :  Negatif Positif
Prolapsus Recti :  Negatif Positif
Fistula Ani :  Negatif Positif
Massa Tumor :  Negatif Positif

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Tidak ada hambatan dalam beraktivitas
b. Keadaan sejak sakit : Sulit beraktivitas karena merasa lemas
2. Data Objektif
a. Observasi :
Aktivitas Harian
Makan : 2 Ket :
Mandi : 0 0 : Mandiri
Berpakaian : 2 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : 0 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 0 3 : Bantu alat dan orang
Buang Air Kecil : 0 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : 0
Ambulasi : Mandiri/ Tongkat/ Kursi Roda/ Tempat Tidur
Postur Tubuh : Tegak
Anggota gerak yang cacat : tidak ada
Gaya Jalan : tegak
Fixasi : tidak ada
 Traceostomi : tidak ada
b. Pemeriksaan Fisik :
JVP : 5 + 2 cm H²O (normal)
Perfusi pembuluh darah kapiler :
THORAKS DAN PERNAFASAN
Inspeksi : Bentuk Thoraks
Stridor  Negatif Positif
Dyspnea d’effort  Negatif Positif
Sianosis  Negatif Positif
Palpasi : teraba getaran diseluruh lapang paru
Perkusi :  Sonor Redup Pekak
Auskultasi :
Suara Nafas : Bronkial (trakea), Bronkovaskular ( sterna)
Vesikular (seluruh lapang paru)
Suara Tambahan : Wheezing (-), Ronkhi (-)

JANTUNG
Inspeksi : Ictus Cordis (tidak terlihat)
Klien menggunakan alat pacu jantung  Negatif Positif
Palpasi :
Thrill  Negatif Positif
Perkusi
Batas atas kiri jantung : ics 2-3 linea sterna sinistra
Batas kanan jantung : ics 2 linea sterna dextra
Batas bawah jantung : ics 4 mid clacikula sinistra
Auskultasi
Bunyi jantung II A : Tunggal
Bunyi Jantung P : Tunggal
Bunyi jantung I T : Tunggal
 Bunyi jantung I M : Tunggal
Bunyi jantung III Irama gallop  Negatif Positif
Mur – Mur  Negatif Positif
Tempat :
Grade :
HR : 105 ×/menit
Bruit Aorta  Negatif Positif
A. Renalis  Negatif Positif
A. Femoralis  Negatif Positif

LENGAN TUNGAKAI
Atrofi Otot  Negatif Positif
Rentang gerak : mematuhi perintah
Mati sendi : tidak ada
Kaku Sendi : tidak ada
Uji Kekuatan Otot : 5 5
5 5

Refleks fisiologi : bisep (+), Trisep (+), Patella (+), Asiles (+)
Refleks patologi : Babinski
Kiri  Negatif Positif
Kanan  Negatif Positif
Clubbing jari – jari :  Negatif Positif
Varises Tungkai :  Negatif Positif
 COLUMNA VERTEBRATALIS
Inspeksi : Kelainan bentuk
Palpasi : Nyeri tekan  Negatif Positif
N III – IV –VI :
N VIII Romberg Tes  Negatif Positif
N IX
Kaku Kuduk : tidak
Kesimpulan : tidak ada masalah

E. KAJIAN POLA AKTIVITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : aktivitas dilakukan secara mandiri
b. Keadaan sejak sakit : Aktivitas sebagian dibantu oleh keluarga
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk  Negatif Positif
Banyak menguap  Negatif Positif
Palpebrae inferior bermata gelap  Negatif Positif

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Penglihatan baik
b. Keadaan sejak sakit : Penglihatan tetap baik
2. Data Objektif
a. Observasi : Tidak ada gangguan penglihatan
b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan :
Cornea : Normal
 Visus : -
Pupil : Isokor (2,5 mm/ 2,5 mm)
Lensa mata : Normal
Tekanan intra Okuler
Pendengaran
Pina : Normal
Capalis : Normal
Membran Timpani : Normal
Test pendengaran : Berfungsi dengan baik
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai
N.I : Baik
N.II : Baik
N.IV Sensorik : Baik
N.VII Sensorik : Baik
N.VIII Pendengaran : Baik
Test Romberg : Baik

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien selalu merasa senang
b. Keadaan sejak sakit : Pasien tidak banyak bicara dan ingin segera
pulang.
2. Data Objektif
a. Observasi
Kontak mata : menatap mata lawan bicara dengan baik
Rentang perhatian : memperhatikan saat diajak berkomunikasi
Suara dan tata bicara : suara agak pelan dan tata bicara dapat
dimengerti
 Postur tubuh : baik.
b. Pemeriksaan fisik
x Kelainan bawaan nyata

Kelainan Protese : Tidak ada

Hidung Payudara Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu berbaur dengan
tetangga dan selalu kumpul keluarga
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien tidak berbaur dengan
tetangga dan hanya selalu didampingi oleh istrinya
2. Data Objektif
a. Observasi : Klien tampak sering Video Call dengan anak dan keluarga

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : -
b. Keadaan sejak sakit :-
2. Data Objektif
a. Observasi : Hubungan dengan istri harmonis
b. Pemeriksaan fisik : -
c. Pemeriksaan diagnostic : -
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien jarang stress dan
setiap ada masalah selalu diselesaikan sendiri ataupun bersama
istri
 b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit pasien merasa cemas dengan
kondisinya
2. Data Objektif
a. Observasi : Selalu ada keluarga mendampingi
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 100/70 mmHg
HR : 105x/mnt
Kulit :  Keringat Dingin Basah

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu taat pada
agamanya
b. Keadaan sejak sakit : Sebelum sakit pasien selalu taat pada
agamanya
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien selalu sholat dan berdoa untuk kesembuhannya

Nama dan Tanda tangan pengkaji

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
( 27/12/2021 – 11:02)
NO. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
1. RBC 3.61 4.50-6.50
2. HGB 10.1 13.0-17.0
3. HCT 32.1 40.0-54.0
4. WBC 13.9 4.0-10.0
5. NEU 89.2 52.0-75.0
6. LYM 5.6 20.0-40.0
7. EOS 0.3 1.0-3.0

VI. TERAPI YANG DIBERIKAN

NO. NAMA OBAT DOSIS RUTE WAKTU

1. Infus NaCl 0,9% Intravena (20tpm)
2. Fe 1 tablet Oral 24jam
3. Levofloxacin 750g Intravena 24jam
4. Paracetamol 500mg Oral (bila perlu) 8jam

PENGELOMPOKAN DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 - Pasien mengatakan merasa
lemah
- Pasien mengatakan nyeri pada
benjolan dileher
- Pasien mengatakan nafsu makan
berkurang
- Pasien tampak lemas
- KU compos mentis
- Klien tampak meringis
P : Nyeri bertambah saat banyak bergerak
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : benjolan pada leher
S : skala 3
T : hilang timbul
TTV
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Suhu : 36, 5
- Nadi : 105 ×/menit
- Pernafasan : 20 ×/menit
- Spo2 : 98%

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Perfusi perifer Tumor mediastinum
1. Pasien mengatakan merasa lemas tidak efektif ↓
2. Pasien mengatakan merasa pusing Depresi pusat
DO : pengaturan
3. Hb : 10.1 kardiovaskuler
4. CRT : <2 detik ↓
5. Pasien tampak lemah Perubahan HR
6. Akral teraba dingin dan pucat >100x/mnt atau
7. TTV <60x/mnt
 Tekanan darah : 100/70 mmHg ↓
 Suhu : 36, 5 Kardiac output

 Nadi : 105 ×/menit ↓

 Pernafasan : 20 ×/menit Akral dingin, sianosis,

CRT <2dtk
↓
Perfusi perifer tidak
efektif

2. DS : Nyeri Akut Tumor mediastinum

1. Pasien mengatakan merasa nyeri ↓
pada bagian benjolan dileher Odem pada vena leher
DO : akibat sindrom vena
1. Pasien tampak meringis cava superior
P : Nyeri bertambah saat banyak bergerak ↓
Q : seperti tertusuk-tusuk Vasospasme
R : benjolan pada leher pembuluh darah
S : skala 3 cerebral
T : hilang timbul ↓
 Disfungsi otak global
↓
Pelepasan mediator
nyeri
↓
Penekanan pada area
sensitive nyeri
↓
Medula spinalis
↓
Korteks
somatosensorik
↓
Presepsi nyeri kepala
dan dada
↓
Nyeri Akut
3. DS : Defisit Nutrisi Tumor mediastinum
1. Pasien mengatakan nafsu makan ↓
menurun. Gangguan pada
DO : nervus vagus
1. Porsi makan tidak dihabiskan (1/2 ↓
porsi) Kemampuan menelan
2. BB sebelum sakit : 52kg menurun
BB saat ini : 47kg ↓
Besar khilangan BB : 5kg Intake cairan dan
3. IMT : 18,3 kg nutrisi berkurang
↓
 Penurunan BB >5%
↓
Tubuh menjadi kurus
↓
Defisit Nutrisi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn.S / 22tahun

Ruang / Kamar : Infection Centre / K.6

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn.S / 22tahun

 Ruang / Kamar : IC lt.3/ K.5
No. Diagnosa Tujuan/ hasil yang Rencana tindakan
keperawatan diharapkan
1. Perfusi perifer Setelah diberikan asuhan Manajemen Sensasi Perifer
tidak efektif keperawatan 2x24 jam Observasi :
b.d penurunan diharapkan : 1. Periksa sirkulasi perifer.
konsentrasi - Denyut nadi perifer 2. Identifikasi faktor resiko
hemoglobin menurun gangguan sirkulasi
- Penyembuhan luka 3. Periksa tanda dan gejala
meningkat Hipovolemia
- Edema perifer 4. Identifikasi pemeriksaan
menurun laboratorium
- Turgor kulit membaik 5. Periksa kesesuaian hasil lab
- Akral membaik dengan penampilan klinis klien
Kolaborasi
6. Pemberian analgesik, jika perlu
7. Pemberian kortikosteroid, jika
perlu
2. Nyeri akut b.d Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri
agen keperawatan selama 2x24 jam Observasi :
pencedera diharapkan : 1. Identifikasi lokasi,
fisiologis  mampu mengontrol nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
(tahu penyebab nyeri, kualitas, intensitas nyeri.
mampu menggunakan 2. Identifikasi skala nyeri
tehnik nonfarmakologi 3. Identifikasi respons non verbal
untuk mengurangi nyeri, 4. Identifikasi faktor yang
mencari bantuan) meperberat dan memperingat
 Melaporkan bahwa nyeri nyeri
 berkurang dengan 5. Monitor efek samping
menggunakan manajemen penggunaan analgetik
nyeri Terapeutik
 Mampu mengenali nyeri 6. Berikan teknik
(skala, intensitas, nonfarmakologis untuk
frekuensi dan tanda nyeri) mengurangi rasa nyeri
 Menyatakan rasa nyaman 7. Kontrol lingkungan yang
setelah nyeri berkurang memperberat rasa nyeri
 Tanda vital dalam rentang 8. Fasilitasi istirahat dan tidur
normal. Edukasi
9. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
10. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
11. Pemberian analgetik, jika perlu
3. Defisit nutrisi Setelah diberikan asuhan Manajemen Nutrisi :
b.d keperawatan selama 2x24jam Observasi :
ketidakmampu diharakan : 1. Identifikasi status nutrisi
an menelan - Verbalisasi keinginan 2. Identifikasi alergi dan
makanan untuk meningkat intoleransi makanan
nutrisi 3. Identifikasi makanan yang
- Pengetahuan untuk disukai
memilih makanan 4. Identifikasi perlunya
yang sehat meningkat penggunaan selang nasogastric
- Pengetahuan untuk 5. Monitor asupan makanan
tentang standar Terapeutik :
 asupan nutrisi yang 6. Lakukan oral hygiene sebelum
tepat makan
- Sikap terhadap 7. Fasilitasi menentukan
makanan/minuman pedoman diet
sesuai dengan tujuan 8. Berikan makanan yang tinggi
kesehatan meningkat serat untuk mencegah
- BB membaik konstipasi
Frekuensi makan membaik 9. Berikan makanan yang tinggi
kalori dan protein
Edukasi :
10. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi :
11. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.S DENGAN THYMIC CORNEUM ( TUMOR MEDIASTINUM )

 DI RUANGAN INFECTION CENTRE (IC) LANTAI 3

RS WAHIDNI SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH:
NUR SYAHRAENY RAMLI
21.04.018

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(...........................................) (...........................................)

STIKES PANAKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021/2022