PEM ERINT AH PROVINSI JAWA T IM UR

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LAWANG
Jl. Pramuka No. 152 Lawang Telp. & Fax. : 0341-426265 Kabupaten Malang
Web : sman1lawang.sch.id – Email : admin.smanela@gmail.com
Kode Pos : 65216

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .....................................................................................................
Orang Tua dari Siswa : .....................................................................................................
Sekolah Asal : .....................................................................................................
Alamat Rumah : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan memberikan ijin kepada anak saya datang ke SMA Negeri 1 Lawang
untuk mengikuti Tes Psikologi dan Tes Peminatan Calon Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran
2020/2021 SMA Negeri 1 Lawang berdasarkan ketentuan yang berlaku termasuk dengan tetap
melaksanakan protokol kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kasadaran tanpa adanya tekanan dari Pihak
lain.

Lawang, ..... Juli 2020

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

_________________________