LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA DIABETES MILITUS

Disusun Oleh:

Ni Kadek Indra Wahyuni (18089014029)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
2021
A. Konsep Dasar Teori
1. Definisi
Menurut Fasquer (2010), diabetes melitus merupakan suatu
kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang
terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.
Sedangkan menurut WHO 1980 dikatakan bahwa diabetes melitus
merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban yang
jelas dan singkat tapi secara umum dapat dikatakan sebagai suatu
kumpulan problema anatomik dan kimiawi yang merupakan akibat dari
sejumlah faktor di mana didapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan
gangguan fungsi insulin.
Diabetes melitus tipe 2 yang dahulu disebut diabetes melitus tidak
tergantung insulin (non-insulin-dependent diabetes melitus/NIDDM) atau
diabetes onset dewasa merupakan kelainan metabolik yang ditandai dengan
kadar glukosa darah yang tinggi dalam konteks resisten insulin dan
defisiensi insulin relatif (Kumar, 2005). Penyakit diabetes meletus jenis ini
merupakan kebalikan dari Diabetes meletus tipe 1 yang mana terdapat
defisiensi insulin mutlak akibat rusaknya selislet di pankreas (Shoback,
2011).
2. Etiologi
1) DM tipe I (IDDM / Insulin Dependent Diabetes Melitus)
Diabetes yang tergantung insulin ditandai dengan penghancuran sel sel
Beta pankreas yang disebabkan oleh:
a. Faktor genetik penderita tidak mewarisi diabetes tipe itu sendiri,
tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke
arah terjadinya diabetes tipe 1
b. Faktor imunologi (autoimun)
c. Faktor lingkungan: virus atau toksin tertentu dapat memicu proses
autoimun yang menimbulkan estruksi sel Beta
2) DM tipe II (NIDDM)
Disebabkan oleh kegagalan relatif sel Beta dan resistensi insulin.
faktor risikoyang berhubungan dengan proses terjadinya diabetes tipe
2: usia, obesitas, riwayat dan keluarga (Nuraruf & Kusuma, 2016). Hasil
pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca pembedahan dibagi menjadi 3
yaitu:
a. <140 mg/dL ↔ normal
b. 140-<200 mg/dL ↔ toleransi glukosa terganggu
c. >= 200 mg/dL ↔ diabetes
3) DM Malnutrisi
a. Fibro Calculous Pancreatic DM (FCPD)

Terjadi karena mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan

rendah protein sehingga klasifikasi pangkreas melalui proses
mekanik (Fibrosis) atau toksik (Cyanide) yang menyebabkan
sel-sel beta menjadi rusak.
b. Protein Defisiensi Pancreatic Diabetes Melitus (PDPD)
Karena kekurangan protein yang kronik menyebabkan
hipofungsi sel Beta pankreas.
4) DM Tipe Lain
a. Penyakit pankreas seperti : pancreatitis, Ca Pancreas dll
b. Penyakit hormonal
Seperti: Acromegali yang meningkat GH (growth hormon)
yang merangsangsel-sel beta pankeras yang menyebabkan sel-
sel ini hiperaktif dan rusak
c. Obat-obatan
 Bersifat sitotoksin terhadap sel-sel seperti aloxan dan
streptozerin
 Yang mengurangi produksi insulin seperti derifat thiazide,
phenothiazinedll (Wijaya & Putri, 2013).
3. Patofisiologi
Diabetes melitus yang merupakan penyakit dengan gangguan pada
metabolisme karbohidrat, protein dan lemak karena insulin tidak dapat
bekerja secara optimal, jumlah insulin yang tidak memenuhi kebutuhan
atau keduanya. Gangguan metabolisme tersebut dapat terjadi karena 3 hal
yaitu pertama karena kerusakan pada sel-sel beta pankreas karena pengaruh
dari luar seperti zat kimia, virus dan bakteri. Penyebab yang kedua adalah
penurunan reseptor glukosa pada kelenjar pankreas dan yang ketiga karena
kerusakan reseptor insulin di jaringan perifer.
Insulin yang disekresi oleh sel beta pankreas berfungsi untuk
mengatur kadar glukosa darah dalam tubuh. Kadar glukosa darah yang
tinggi akan menstimulasi sel beta pankreas untuk mengsekresi insulin. Sel
beta pankreas yang tidak berfungsi secara optimal sehingga berakibat pada
kurangnya sekresi Insulin menjadi penyebab kadar glukosa darah tinggi.
Penyebab dari kerusakan sel beta pankreas sangat banyak seperti contoh
penyakit autoimun dan idiopatik.
Gangguan respons metabolik terhadap kerja insulin disebut dengan
resistensi insulin. Keadaan ini dapat disebabkan oleh gangguan reseptor,
pre reseptor dan post reseptor sehingga dibutuhkan insulin yang lebih
banyak dari biasanya untuk mempertahankan kadar glukosa darah agar
tetap normal. Sensitivitas insulin untuk menurunkan glukosa darah dengan
cara menstimulasi pemakaian glukosa di jaringan otot dan lemak serta
menekan produksi glukosa oleh hati menurun. Penurunan sensitivitas
tersebut juga menyebabkan resistensi insulin sehingga kadar glukosa dalam
darah tinggi.
Kadar glukosa darah yang tinggi selanjutnya berakibat pada proses
filtrasi yang melebihi transpor maksimum. Keadaan ini mengakibatkan
glukosa dalam darah masuk ke dalam urin (glukosuria) sehingga terjadi
diuresis osmotik yang ditandai dengan pengeluaran urin yang berlebihan
(poliuria). Banyaknya cairan yang keluar menimbulkan sensasi rasa haus
(polidipsia). Glukosa yang hilang melalui urin dan resistensi insulin
menyebabkan kurangnya glukosa yang akan diubah menjadi energi
sehingga menimbulkan rasa lapar yang meningkat (polifagia) sebagai
kompensasi terhadap kebutuhan energi. Penderita akan merasa mudah
lelah dan mengantuk jika tidak ada kompensasi terhadap kebutuhan energi
tersebut (Putra, 2017).
 4. WOC

- Faktor genetic Kerusakan sel beta Ketidakseimbangan Gula dalam darah

- Infeksi virus produksi insulin tidak dapat dibawa
- Pengrusakan masuk dalam sel
Resiko Ketidakstabilan
imunologik
Kadar Glukosa Darah

Hyperglikemia Anabolisme
Batas melebihi
Glukosuria protein menurun
ambang ginjal

Syok Hyperglikemia
Kerusakan pada
Dieresis osmotik Vikositas darah antibodi
meningkat Koma diabetik

Poliuri Kekebalan Tubuh

Aliran darah lambat Resiko infeksi menurun
Dieresis osmotik

Dieresis osmotik
Iskemik jaringan Nekrosis luka Neuropati sensori
perifer
Kehilangan
Ketidakefektifan Gangrene
elektrolit dalam Klien tidak merasa
sel perfusi jaringan sakit
perifer
Protein dan lemak
dibakar Kerusakan
Dehidrasi
Dieresis osmotik integritas jaringan
Kehilangan kalori
Pemecahan protein
Resiko Syok BB Menurun
Sel kekurangan
bahan untuk Keton
Katabolisme metabolisme Keletihan
lemak
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari tubuh Intake

Asam Lemak
Ketoasidosis metabolik Mual, Muntah Anorexia
5. Klasifikasi
1) Klasifikasi Klinis
a. DM
 Tipe I: IDDM
Disebabkan oleh destruksi sel Beta pulau langerhans akibat
proses autoimun
 Tipe II: NIDDM
Disebabkan oleh kegagalan relatif sel Beta dan resistensi insulin.
Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk
merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan
untuk menghambatproduksi glukosa oleh hati:
 Tipe II dengan obesitas
 Tipe II tanpa obesitas
b. Gangguan toleransi glukosa
c. Diabetes kehamilan
2) Klasifikasi risiko statistic
a. Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
b. Berpotensi menderita kelainan glukosa.

6. Manifestasi Klinis
1) Keluhan klasik
a. Banyak kencing (Poliuria)
Karena sifatnya, kadar glukosa darah yang tinggi akan
menyebabkan banyak kencing. Kencing yang sering dan dalam
jumlah banyak akan sangat mengganggu penderita, terutama pada
waktu malam hari.
 b. Banyak minum (polidipsia)
Rasa haus amat sering dialami penderita karena banyaknya cairan
yang keluar melalui kencing. Keadaan ini justru sering disalah
tafsirkan. Dikiranya sebab rasa haus itu penderita banyak minum.
c. Banyak makan (polifagia)
Rasa lapar yang semakin besar sering timbul pada penderita
diabetes melitus karena pasien mengalami keseimbangan kalori
negatif, sehingga timbul rasa lapar yang sangat besar. Untuk
menghilangkan rasa lapar itu penderita banyak makan.
d. Penurun berat badan dan rasa lemah
Penurunan berat badan yang berlangsung dalam relatif singkat
harus menimbulkan kecurigaan. Rasa lemah yang hebat yang
menyebabkan penurunan prestasi dan lapangan olahraga juga
mencolok. Hal ini disebabkan glukosa dalam darah tidak dapat
masuk ke dalam sel, sehingga sel kekurangan bahan bakar untuk
menghasilkan tenaga. Untuk kelangsungan hidup, sumber tenaga
terpaksa diambil dari cadangan lain yaitu sel lemak dan otot.
Akibatnya penderita kehilangan jaringan lemak dan otot sehingga
menjadi kurus.
2) Keluhan lain
a. Gangguan saraf tepi/kesemutan
Penderita mengeluh rasa sakit atau kesemutan terutama pada kaki
di waktu malam hari, sehingga mengganggu tidur.
b. Gangguan penglihatan
Pada fase awal diabetes sering dijumpai gangguan penglihatan yang
mendorong penderita untuk mengganti kacamatanya berulang kali
agar tetap dapat melihat dengan baik.
c. Gatal/Bisul
kelainan kulit berupa gatal, biasanya terjadi didaerah kemaluan dan
daerah lipatan kulit seperti ketiak dan di bawah payudara. Sering
 pula dikeluhkan timbulnya bisul dan luka yang lama sembuhnya.
luka ini dapat timbul karena akibat hal yang sepele seperti luka lecet
karena sepatu atau tertusuk peniti.
d. Gangguan Ereksi
Gangguan ereksi ini menjadi masalah, tersembunyi karena sering
tidak secara terus terang dikemukakan penderitanya. hal ini terkait
dengan budaya masyarakat yang masih merasa tabu membicarakan
masalah seks, apalagi menyangkut kemampuan atau kejantanan
seseorang.
e. Keputihan
Pada wanita, keputihan dan gatal merupakan keluhan yang sering
ditemukan dan dan kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala
yang dirasakan.

7. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penunjang sangat penting dilakukan pada penderita
DM untuk menegakkan diagnose kelompok resiko DM yaitu kelompok
usia dewasa tua (lebih dari 40 tahun), obesitas, hipertensi, riwayat keluarga
DM riwayat kehamilan dengan bayi lebih dari 4000 gram, riwayat DM
selama kehamilan. Pemeriksaan dilakukan dengan pemeriksaan gula darah
sewaktu kemudian dapat diikuti dengan Test Toleransi Glukosa Oral
(TTGO) Untuk kelompok resiko yang hasil pemeriksaan nya negatif, perlu
pemeriksaan ulang setiap tahunnya (Homenta, 2012).
Pada pemeriksaan dengan DM dipemeriksaan akan didapatkan
hasil gula darah puasa >140 mg/dl pada dua kali pemeriksaan. Dan gula
darah post prandial >200mg/dl. Selain itu juga dapat juga dilakukan
pemeriksaan antara lain:
1) Aseton plasma (keton) > positif secara mencolok
2) Asam lemak bebas:kadar lipid dan kolesterol meningkat
3) Elektrolit :natrium naik ,turun kalium naik, turun, fosfor turun
 4) Gas Darah Arteri: menunjukkan PH menurun dan HCO3
menurun (Asidosis Metabolik) dengan kompensasi alkalosis
respiratorik.
5) Urine: Gula dan aseton positif (berat jenis dan osmolaritas
meningkat.
6) Kultur dan Sensitivitas: kemungkinan adanya infeksi pada
saluran kemih infeksi saluran pernafasan, dan infeksi pada luka
Menurut Arora (2009: 15), pemeriksaan yang dapat dilakukan
meliputi 4 hal yaitu:
1) Postprandial
Dilakukan 2 jam setelah makan atau setelah minum. Angka
diatas 130 mg/dL mengindikasikan diabetes.
2) Hemoglobin glikosila
Hb1C adalah sebuah pengukuran untuk menilai kadar gula darah
selama 140 hari terakhir. Angka Hb1C yang melebihi 6,1%
menunjukkan diabetes.
3) Tes toleransi glukosa oral
Setelah berpuasa semalaman kemudian pasien diberi air dengan
75 gr gula, dan akan diuji selama periode 24 jam. Angka gula
darah yang normal dua jam setelah meminum cairan tersebut
harus < dari 140 mg/dl.
4) Tes glukosa darah dengan finger stick
Yaitu jari ditusuk dengan sebuah jarum, sample darah
diletakkan pada sebuah strip yang dimasukkan kedalam celah
pada mesin glukometer, pemeriksaan ini digunakan hanya untuk
memantau kadar glukosa yang dapat dilakukan dirumah.
Pemeriksaan diagnostik untuk DM dapat dilakukan dengan cara:
1) Tes toleransi glukosa (TTG)
Diindikasikan mengalami DM jika hasilnya yaitu lebih dari 200
mg/dL. Biasanya tes ini di anjurkan untuk pasien yang
 menunjukkan kadar glukosa darah meningkat dibawah kondisi
stress.
2) Gula Darah Puasa (FPB)
Diindikasikan mengalami DM jika hasilnya lebih dari 126
mg/dL. Tes ini mengukur presentase gula yang melekat pada
hemoglobin. Glukosa tetap melekat pada hemoglobin selama
hidup SDM. Rentang normal antara 5 – 6 %.
3) Tes Urin
Dipastikan mengalami DM jika Urinalisis positif terhadap
glukosa dan keton. Ketosis terjadi ditunjukkan oleh ketonuria.
Glukosa menunjukkan bahwa ambang ginjal terhadap reabsobsi
glukosa dicapai. Ketonuria menendakan ketoasidosis.

8. Penatalaksanaan
1) Diet
Perhimpunan diabetes Amerika dan persatuan dietetik Amerika
merekomendasikan = 50/60% kalori yang berasal dari:
a. Karbohidrat 60-70%
b. Protein 12-20%
c. Lemak 20-30%
2) Obat Hipoglikemia Oral (OHO)
a. Sulfonilurea: obat golongan sulfonilurea bekerja dengan cara:
 Menstimulasi pelepasan insulin yang tersimpan.
 Menurunkan ambang sekresi insulin
 Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan
glukosa
b. Biguanid: menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai di
bawah normal.
 c. Inhibitor α glukosidase: menghambat kerja enzim α glukosidase
di dalam saluran cerna; sehingga menurunkan penyerapan glukosa
dan menurunkan hiperglikemia pasca prandial
d. Insulin sensiting agent: Thoazahdine diones meningkatkan
sensitivitas insulin, sehingga bisa mengatasi masalah resistensi
insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia, tetapi obat ini belum
beredar di Indonesia.
e. Insulin:
Indikasi gangguan:
 DM dengan berat badan menurun dengan cepat
 Ketoasidosis asidosis laktat dengan koma hyperosmolar
 DM yang mengalami stress berat (infeksi sistemik, operasi
barat dll)
 DM dengan kehamilan atau DM gestasional yang tidak
terkendali dalam pola makan.
 DM tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemik oral
dengan dosis maksimal (kontraindikasi dengan obat tersebut).
 Insulin oral/suntikan dimulai dari dosis rendah, lalu dinaikkan
perlahan, sedikit demi sedikit sesuai dengan hasil
pemeriksaan gula darah pasien.
3) Latihan
Latihan dengan cara melawan tahanan dapat menambah laju
metabolisme istirahat dapat menurunkan BB, stress dan menyegarkan
tubuh. Latihan menghindari kemungkinan trauma pada ekstremitas
bawah, dan hindari latihan dalam udara yang sangat panas atau dingin,
serta pada saat pengendalian metabolik buruk. Gunakan alas kaki yang
tepat dan periksa kaki setiap hari sesudah melakukan Latihan.
4) Pemantauan
Pemantauan kadar glukosa darah secara mandiri.
9. Komplikasi
1) Komplikasi yang bersifat akut:
a. Hipoglikemia
Keadaan klinik gangguan saraf yang disebabkan penurunan
glukosa darah.
b. Hiperglikemia
c. Dari anamnese didapatkan masukan kalori yang berlebihan,
penghentian obat oral dan insulin yang didahului stres akut.
Ketoasidosis Diabetik (KAD) merupakan defisiensi insulin berat
dan akut.
d. Hiperglikemik Non-Ketotik (NHK)
Ditandai dengan hiperglikemia berat non- ketotik atau ketotik dan
asidosis ringan. Pada keadaan lanjut dapat mengalami koma,
akibat penurunan komposisi cairan intra sel dan ekstra sel karena
banyak disekresi lewat urine.
2) Komplikasi yang bersifat kronik
a. Pembuluh darah otak: Stroke
b. Pembuluh darah mata: Kebutaan
c. Pembuluh darah jantung: PJK
d. Pembuluh darah ginjal: Penyakit ginjal kronik
e. Pembuluh darah kaki: Luka sukar sembuh
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
1) Identitas klien
a. Riwayat kesehatan sekarang
b. Adanya gatal pada kulit disertai luka yang tidak sembuh-sembuh
c. Kesemutan
d. Menurunnya BB
e. Meningkatnya nafsu makan
f. Sering haus
g. Banyak kencing
h. Menurunnya ketajaman penglihatan
2) Riwayat kesehatan dahulu ↔ riwayat penyakit pankreas, hipertensi, MCl,
ISKberkurang
3) Riwayat kesehatan keluarga ↔ riwayat keluarga dengan DM
4) Pemeriksaan fisik ↔ head to toe

2. Diagnosa Keperawtan
1) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake
nutrisi kurang adekuat.
2) Kerusakan integritas jaringan b.d status nutrisi tidak seimbang
3) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d diabetes melitus
4) Keletihan b.d malnutrisi
5) Resiko infeksi dibuktikan dengan penyakit kronis
6) Resiko syok dibuktikan dengan hipovolemik
7) Resiko ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah b.d pemantauan
glukosa darah tidak adekuat.
 3. Intervensi Keperawatan
Rencana Tindakan Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil
(NOC)
1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC:
kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi kurang  Nutritional status
adekuat.  Nutritional Status: food
Definisi: asupan nutrisi tidak cukup and fluidintake
untuk memenuhi kebutuhan metabolic  Nutritional Status: nutrient
(Herdman & Kamitsuru, 2018) intake
 Weight Control
Batasan Karakteristik:
- Kram abdomen Setelah diberikan asuhan
- Nyeri abdomen keperawatan selama …x...
- Gangguan sensasi rasa jam diharapkan nutrisi
- Berat badan 20% atau lebih di bawah meningkat.
rentang berat badan ideal Kriteria Hasil:
- Kerapuhan kapiler  Adanya peningkatan
- Diare berat badan sesuai
- Kehilangan rambut berlebihan dengan tujuan
- Enggan makan  Berat badan ideal sesuai
- Asupan makanan kurang dari RDA dengantinggi badan
- Bising usus hiperaktif  Mampu
- Kurang informasi mengidentifikasi
- Kurang minat pada makanan kebutuhan
- Tonus otot menurun nutrisi
- Kesalahan informasi  Tidak ada tanda-tanda
- Kesalahan persepsi malnutrisi
- Membrane mukosa pucat  Menunjukkan
- Ketidakmampuan memakan makanan peningkatan fingsi
Intervensi(NIC)
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
 Anjurkan
pasien untuk
meningkatkan
intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang
dimakan
mengandung tinggi
serat untukmencegah
konstipasi
 Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
ahligizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
- Cepat kenyang setelah makan pengecap dari menelan harian.
- Sariawan rongga mulut  Tidak terjadi penurunan  Monitor jumlah
- Kelemahan otot mengunyah beratbadan nutrisi dan
- Kelemahan otot untuk menelan kandungan
- Penurunan berat badan kalori
dengan asupan makanan  Berikan informasi tentang
adekuat kebutuhannutrisi
 Kaji kemampuan
Faktor yang berhubungan: pasien untuk
- Asupan diet kurang mendapatkan nutrisi
- Factor biologis yang dibutuhkan.
- Kesulitan ekonomi
- Ketidakmampuan Nutrition Monitoring
mengabsorpsinutrient  BB pasien dalam batas
- Ketidakmampuan normalMonitor adanya
mencernamakanan penurunan beratbadan
- Ketidakmampuan makan  Monitor tipe dan
- Gangguan psikososial jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau
orangtuaselama makan
 Monitor lingkungan selama
makan
 Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak selama
jam makan
 Monitor kulit kering dan
perubahanpigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam,dan mudah
 patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin,
total protein,Hb, dan kadar
Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
2 Kerusakan integritas jaringan b.d NOC NIC
status nutrisi tidak seimbang  Tissue integrity: skin and Pressure ulcer prevention
mucous wound care
Definisi: Cedera pada Wound healing: primary and  Anjurkan pasien
membranmukosa, kornea, sistem secondary intention untuk menggunakan
integumen, fascia muscular, otot Setelah diberikan asuhan pakaian yang
tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, keperawatan selama …x... longgar
dan/atau ligamen jam diharapkan Kriteria  Jaga kulit agar tetap
 hasil: bersih dankering
Batasan karakteristik  Perfusi jaringan normal  Mobilisasi pasien
- Nyeri akut  Tidak ada tanda-tanda (ubah posisi pasien)
- Perdarahan infeksi setiap 2 jam sekali
- Jaringan rusak  Ketebalan dan tekstur  Monitor kulit
- Hematoma jaringannormal akan adanya
- Area lokal panas  Menunjukkan kemerahan
- Kemerahan pemahaman dalam  Oleskan lotion atau
- Kerusakan jaringan proses perbaikan kulit minyak/baby oil pada
dan mencegah terjadinya daerah yang tertekan
Faktor yang berhubungan cidera berulang  Monitor aktivitas dan
- Agen cedera kimiawi  Menunjukkan terjadinya mobilisasipasien
- Kelebihan volume cairan proses penyembuhan  Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban luka  Memandikan pasien
- Status nutrisi tidak seimbang dengan sabun dan air
- Kekurangan volume cairan hangat
- Kurang pengetahuan tentang  Observasi luka: lokasi,
pemeliharaan integritas dimensi, kedalaman
jaringan luka, jaringan nekrotik,
- Kurang pengetahuan tentang tanda-tanda infeksi
perlindungan integritas lokal, formasi traktus
jaringan  Ajarkan keluarga
tentang luka dan
Populasi berisiko perawatan luka
- Usia extreme  Kolaborasi ahli gizi
- Suhu lingkungan ekstrim pemberian diet TKTP
- Terpajan suplai daya voltase tinggi (tinggi kalori tinggi
protein)
Kondisi terkait  Contoh kontaminasi feses
- Gangguan metabolisme dan urin
- Gangguan sensas  Lakukan teknik
 - Pungsi arteri perawatan luka
- Gangguan sirkulasi dengan steril
- Hambatan mobilitas fisik  Berikan posisi yang
- Neuropati perifer mengurangi tekanan
- Agen farmaseutika pada luka
- Terapi radiasi  Hindari kerutan pada
- Prosedur bedah tempat tidur
- Trauma vaskular
3 Ketidakefektifan perfusi jaringan NOC NIC
perifer b.d diabetes melitus  Circulation status Peripheral Sensation
 Tissue perfusion: cerebral Management
Definisi: penurunan sirkulasi darah (Manajamen sensasi
ke perifer yang dapat mengganggu Setelah diberikan asuhan perifer)
kesehatan. keperawatan selama …x...  Monitor adanya daerah
jam diharapkan Kriteria tertentu yang hanya peka
Batasan karakteristik Hasil terhadap
- Tidak ada nadi perifer Mendemonstrasikan status panas/dingin/tajam/tumpul
- Perubahan fungsi motorik sirkulasi yang ditandai  Monitor adanya paretese
- Perubahan karakteristik kulit dengan:  Instruksikan keluarga
- Indeks ankle-brachial <0,90  Tekanan sistol dan untuk mengobservasi
- Waktu pengisian kapiler >3 detik diastol dalam rentang kulit jika ada lesi atau
- Warna tidak kembali ke tungkai yang diharapkan laserasi
1 menit setelah tungkai  Tidak ada ortostatik  Gunakan sarung
diturunkan hipertensi tangan untuk
- Perubahan tekanan darah  Tidak ada tanda-tanda proteksi
diekstremitas peningkatan tekanan  Batasi gerakan pada
- Pemendekan jarak bebas nyari intrakranial (tidak lebih kepala, leher dan
yangditempuh dalam uji berjalan 6 dari 15 mmHg) punggung
menit  Monitor kemampuan
- Penurunan nadi perifer Mendemonstrasikan BAB
- Kelambatan penyembuhan kemampuankognitif yang
 lukaperifer ditandai dengan:
- Memendekan jarak total yang  Berkomunikasi dengan
ditempuh dalam uji berjalan 6 jelas dan sesuai dengan
menit kemampuan
- Edema  Menunjukkan
- Nyeri ekstremitas perhatian,
- Bruit femoral konsentrasi dan
- Klaudikasio intermiten orientasi
- Parestesia  Memproses informasi
- Warna kulit pucat saat elevasi  Membuat keputusan
dengan benar
Faktor yang berhubungan
- Asupan garam tinggi Menunjukkan fungsi sensori
- Kurang pengetahuan tentang motorik kranial yang utuh:
prosespenyakit tingkat kesadaran membaik,
- Kurang pengetahuan tentang tidak ada gerakan gerakan
faktoryang diubah involunter
- Gaya hidup kurang gerak
- Merokok

Kondisi terkait
- Diabetes melitus
- Prosedur endovascular
- Hipertensi
- Trauma
4 Keletihan b.d malnutrisi NOC NIC
 Endurance Energy Management
Definisi: keletihan terus-menerus  Concentrasion  Observasi adanya
danpenurunan kapasitas kerja fisik  Energy conservation pembatasan klien dalam
dan mental pada tingkat yang lazim  Nutritional status: energy melakukan aktivitas
 Dorong anak untuk
Batasan karakteristik Setelah diberikan asuhan mengungkapkan perasaan
- Gangguan konsentrasi keperawatan selama …x... jam terhadap keterbatasan
- Gangguan libido diharapkan keletihan dapat  Kaji adanya
- Apatis teratasi. faktor yang
- Kurang minat terhadap sekitar Kriteria Hasil menyebabkan
- Mengantuk  Memverbalisasikan kelelahan
Merasa bersalah karena tidak peningkatan energi dan  Monitor nutrisi dan
dapatmenjalankan tanggung jawab merasa lebih baik sumber energi yang
- Tidak mampu  Menjelaskan penggunaan adekuat
mempertahankan aktivitas energi untuk mengatasi  Monitor pasien akan
fisik pada tingkat yang kelelahan Kecemasan adanya kelelahan fisik
biasanya menurun dan emosi secara
- Tidak mampu  Glukosa darah adekuat berlebihan
mempertahankan rutinitas  Kualitas hidup meningkat Monitor respon
yang biasanya  Istirahat cukup kardiovaskuler terhadap
- Peningkatan keluhan fisik  Mempertahankan aktivitas
- Peningkatan kebutuhan istirahat kemampuan untuk  Monitor pola tidur
- Penurunan performa peran berkonsentrasi dan lamanya
- Kekurangan energi tidur/istirahat pasien
- Introspeksi  Dukung pasien dan
- Letargi keluarga untuk
- Pola tidur tidak menyehatkan mengungkapkan
- Kelelahan perasaan, berhubungan
dengan perubahan hidup
Faktor yang berhubungan yang disebabkan
- Anxietas keletihan
- Depresi  Bantu aktivitas sehari-
- Kendala lingkungan hari sesuai dengan
- Peningkatan kelelahan fisik kebutuhan
- Malnutrisi  Tingkatkan tirah
- Gaya hidup tanpa stimulasi baring dan pembatasan
 - Tuntutan pekerjaan aktivitas (tingkatkan
- Fisik tidak bugar periode istirahat)
- Kurang tidur  Konsultasi dengan ahli gizi
- Stressor untuk meningkatkan
asupan makanan yang
Populasi berisiko berenergi tinggi
- Tuntutan pekerjaan
- Peristiwa hidup negatif  Behavior
Management
Kondisi terkait Activity Therapy
- Anemia kehamilan Nutrition
- Penyakit Management
5 Resiko infeksi dibuktikan dengan NOC NIC
penyakit kronis  Immune Status Infection Control
 Knowledge : Infection  Bersihkan
Definisi: rentan mengalami invasi control lingkungan setelah
danmultiplikasi organisme patogenik  Risk control dipakai pasien lain
yangdapat mengganggu kesehatan  Pertahankan teknik isolasi
Setelah diberikan asuhan  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor risiko keperawatan selama …x…  Instruksikan pada
- Gangguan peristalsis jam diharapkan risiko infeksi pengunjung untukmencuci
- Gangguan integritas kulit dapat dihindari tangan saat berkunjung
- Vaksinasi tidak adekuat kriteria hasil : dan setelah berkunjung
- Kurang pengetahuan untuk  Mendeskripsikan proses meninggalkan pasien
menghindari pemajanan penularan  Gunakan sabun
patogen penyakit, factor antimikrobial untuk
- Malnutrisi yang mempengaruhi mencuci tangan
- Obesitas penularan serta  Cuci tangan setiap
- Merokok penatalaksanaannya, sebelum dan sesudah
- Stasis cairan tubuh  Menunjukkan kemampuan tindakan keperawatan
untuk mencegah timbulnya  Gunakan baju, sarung
Populasi berisiko infeksi tangan sebagai alat
- Terpajan pada wabah  Menunjukkan perilaku pelindung
hidup sehat  Pertahankan
Kondisi terkait lingkungan aseptik
- Perubahan PH sekresi selama pemasangan
- Penyakit kronis alat
- Penurunan kerja siliaris  Ganti letak IV perifer
- Penurunan hemoglobin dan line central dan
- Imunosupresi dressing sesuai dengan
- Prosedur invasif petunjuk umum
- Leukopenia  Gunakan kateter
- Pecah ketuban dini intermiten untuk
- Pecah ketuban lambat menurunkan infeksi
- Supresi respon inflamasi kandung kencing
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu
 Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
 Monitor hitungan granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
Pertahankan teknik asepsis
padapasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi
k/p
 Inspeksi kulit dan
membran mukosaterhadap
kemerahan panas,
 drainase
 Inspeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukkan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
 Ajarkan pasien dan
keluarga tandadan gejala
infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Melaporkan kecurigaan
infeksi
 Laporkan kultur positif
6 Resiko syok dibuktikan dengan NOC NIC
hipovolemik  Syok prevention Syok Prevention
 Syok management  Monitor status sirkulasi
Definisi: rentan mengalami BP, warna kulit, suhu
ketidakcukupan aliran darah ke Setelah diberikan asuhan kulit, denyut jantung,
jaringan tubuh, yang dapat keperawatan selama …x… HR, dan ritme nadi
mengakibatkan disfungsi seluler yang jam diharapkan risiko syok perifer, dan kapiler refill
mengancam jiwa, yang dapat dapat dihindari  Monitor tanda inadekuat
mengganggu kesehatan. Kriteria Hasil: oksigenasijaringan
 Nadi dalam batas yang  Monitor suhu dan
Faktor risiko diharapkan pernafasan
- Akan dikembangkan  Irama jantung dalam batas  Monitor input dan output
yangdiharapkan  Pantau nilai labor: HB,
Kondisi terkait  Frekuensi nafas dalam
- Hipotensi batas yangdiharapkan
- Hipovolemia  Irama pernafasan dalam
- Hipoksemia batas yangdiharapkan
- Hipoksia  Natrium serum dbn
- Infeksi  Kalium serum dbn
- Sepsis  Klorida serum dbn
- Sindrom respons inflamasi sistemik  Kalsium serum dbn
(systemic inflamatory response  Magnesium serum dbn
syndrome [SIRS])  PH darah serum dbn
Hidrasi
 Indikator:
 Mata cekung tidak
ditemukan
 Demam tidak ditemukan
 TD dbn
 Hematokrit dbn
HT, AGDdan elektrolit
 Monitor hemodinamik
invasi yangsesuai
 Monitor tanda dan gejala
asites
 Monitor tanda awal syok
 Tempatkan pasien pada
posisi supine, kaki elevasi
untuk
peningkatan preload dengan
tepat
 Lihat dan pelihara
kepatenan jalannafas
 Berikan cairan IV dan atau
oral yangtepat
 Berikan vasodilator yang
tepat
 Ajarkan keluarga dan
pasien tentang tanda dan
gejala datang nya syok
 Ajarkan keluarga dan
pasien tentang langkah
untuk mengatasi gejala
syok
Syok Management
 Monitor fungsi neurologis
 Monitor fungsi renal (e.g
BUN danCr Lavel)
 Monitor tekanan nadi
 Monitor status cairan, input
 output
 Catat gas darah arteri dan
oksigen dijaringan
 Monitor EKG
 Memanfaatkan
pemantauan jalur arteri
untuk meningkatkan
akurasi pembacaan
tekanan darah, sesuai
 Menggambar gas darah
arteri dan memonitor
jaringan oksigenasi
 Memantau trend dalam
parameter hemodinamik
(misalnya, CVP, MAP,
tekanan kapiler pulmonal
atauarteri)
 Memantau faktor penentu
pengiriman jaringan oksigen
(misalnya PaO2 kadar
hemoglobinSaO2, CO), jika
tersedia
 Mantau tingkat
karbondioksida
sublingual dan/atau
tonometri lambung,
sesuai
 Monitor gejala gagal
pernapasan (misalnya
rendah PaO2 peningkatan
PaO2 tingkat, kelelahan
 otot pernafasan)
 Monitor nilai laboratorium
(misalnya CBC dengan
diferensial) koagulasi
profil, ABC, tingkat laktat,
budaya, dan profil kimia)
 Masukkan dan memelihara
besarnya kebosanan akses
IV
7 Resiko ketidakstabilan kadar glukosa NOC NIC
dalam darah b.d pemantauan glukosa  Blood Glucose Hiperglikemia Management
darah tidak adekuat.  Diabetes Self Management  Monitor kadar glukosa
darah, seperti yang
Definisi: rentan terhadap variasi Setelah diberikan asuhan ditunjukkan
kadar glukosa/gula darah dari rentang keperawatan selama  Pantau tanda-tanda dan
normal, yang dapat mengganggu …x… jam diharapkan gejala hiperglikemia:
kesehatan. risiko ketidakstabilan poliuria, polidipsia,
kadar glukosa dalam polifagia, lemah,
Faktor risiko: darah dapatdihindari. kelesuan, malaise,
- Rata-rata aktivitas harian Kriteria Hasil: mengaburkan visi, atau
kurang dari yang dianjurkan  Penerimaan: kondisi sakit kepala
menurut gender dan usia kesehatan  Memantau keton urine,
- Tidak menerima diagnosis  Kepatuan periaku: diet seperti yangditunjukkan
- Stress berlebihan sehat  Memantau abg, elektrolit,
- Penambahan berat badan  Dapat mengontrol kadar dan tingkat
berlebihan glukosadarah betahydroxybutyrate,
- Penurunan berat badan berlebihan  Dapat mengontrol stress sebagaitersedia
- Pemantauan glukosa darah  Dapat memanajemen  Memantau tekanan darah
tidak kuat dan mncegah penyakit dan denyut nadi ortostatik
- Manajemen medikasi tidak semakin parah seperti yang ditunjukkan
efektif  Tngkat pemahaman  Mengelola insulin
- Manajemen diabetes tidak tepat untuk danpencegahan seperti yang
- Asupan diet kurang komplikasi ditentukan
- Kurang pengetahuan  Dapat meningkatkan  Mendorong asupan cairan
tentang manajemen istirahat oral
penyakit  Mengkontrol perilaku  Menjaga akses iv
- Kurang pengetahuan tentang berat badan  Memberikan
factoryang dapat diubah  Pemahaman manajemen cairan iv sesuai
- Kurang kepatuhan pada diabetes kebutuhan
rencanamanajemen diabetes  Status nutrisi adekuat  Mengelola kalium,
- Gangguan status mental  Olahraga teratur seperti yang
- Gangguan status kesehatan fisik ditentukan
- Keterlambatan  Konsultasikan dengan
perkembangankognitif dokter jika tanda dan
- Periode pertumbuhan cepat gejala hiperglikemia
kehamilan menetap atau
memburuk
 Membantu ambulasi jika
hipotensiortostatik hadir
 Menyediakan kebersihan
mulut, jikaperlu
 Mengidentifikasi
kemungkinan
penyebab
hiperglikemia
 Mengantisipasi situasi
dimana kebutuhan
insulin akan meningkat
(misalnya, penyakit
kambuhan
 Batasi latihan ketika
kadar glukosa darah
 adalah >250 mg/dl,
terutamajika keton urine
yang hadir
 Menginstruksikan orang
lain pasien dan signifikan
terhadap pencegahan,
pengenala manajemen dan
hiperglikemia
 Mendorong pemantauan
diri kadarglukosa darah
 Membantu pasien untuk
menafsirkan kadar glukosa
darah
 Tinjau catatan glukosa
darah dengan pasien dan /
atau keluarga
 Instruksikan tes urine
keton, yangsesuai
Anjurkan pasien untuk
melaporkan tingkat urine
keton sedang atau tinggi
untuk kesehatan profesioal
 Menginstruksikan orang
lain pasien dan signifikan
terhadap manajemen
diabetes selama sakit,
termasuk penggunaan
insulin dan / atau agen
oral/mulut, asupan cairan
pemantauan, pengganti
karbohidrat, dan kapan
 harus menari bantuan
kesehatan profesional,
sesuai
 Memberikan bantuan
dalam menyesuaikan
rejimen untuk mencegah
da mengobati
hiperglikemia (misalnya,
peningkatan insulin atau
agen oral), seperti yang
ditunjukkan
 Memfasilitasi
kepatuhan terhadap diet
dan latihan
 Uji kadar glukosa darah
anggotakeluarga
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatuskesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan
keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan
klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawat
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan:

Definisi danKlasifikasi 2018-2020. EGC.

Nuraruf, A. H., & Kusuma, H. (2016). ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTIS JILID 1

(N. H.
Rahil (ed.); Jilid 1). Mediaction Jogja.

Putra. (2017). Diabetes melitus (DM). Dm, 7–32.

http://repository.unimus.ac.id Wijaya, A. S., & Putri, Y. M.
(2013). Keperawatan Medikal Bedah 2. Nuha Medika.