Anda di halaman 1dari 1

KLINIK RAWAT INAP

ARTHA MEDIKA CENTER


Alamat : Jalan Lintas Timur Simpang Randu Setia Bakti 14B Simpang Randu
Kecamatan Seputih Banyak Lampung Tengah Kode Pos 34156
No. HP. 0823 7589 2288

Kepada yth:
Dr/RS……………………………..
……………………………………………...
………………………………………………
Dengan hormat
Bersama ini saya kirimkan seorang pasien:
Nama :
Umur : L/P
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan keluhan :

Diagnosa sementara :

Tindakan :

Keterangan lain-lain :

Atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Seputih banyak …………………


TKTS

Anda mungkin juga menyukai