Kepada yth:
Dr/RS……………………………..
……………………………………………...
………………………………………………
Dengan hormat
Bersama ini saya kirimkan seorang pasien:
Nama :
Umur : L/P
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan keluhan :
Diagnosa sementara :
Tindakan :
Keterangan lain-lain :