Judul Karya :
Nama Inventor :
Identitas Paten :
a. Jenis Paten :
b. Nomor Permohonan :
c. Tanggal Permohonan :
d. Nomor Pendaftaran :
e. Tanggal Sertifikat :
……………, ......................................................................
Penilai I /2 **)
Tanda Tangan :
ttd
Nama :
NIP / NIDN :
Unit Kerja :
Bidang Ilmu :
Jabatan Pangkat :