KARTU KELUARGA

No.3503122409080004
Nama Kepala Keluarga : PURWANTO Desa/Kelurahan : WONOCOYO
Alamat : DUSUN BANDULAN Kecamatan : POGALAN
RT/RW : 010/005 Kabupaten/Kota : TRENGGALEK
Kode Pos : 66371 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 PURWANTO 3503121308630001 LAKI-LAKI TRENGGALEK 13-08-1963 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) TIDAK TAHU

2 SITI ROZANAH 3503124202710003 PEREMPUAN TRENGGALEK 02-02-1971 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

3 RUDY SETYAWAN 3503121412960001 LAKI-LAKI TRENGGALEK 14-12-1996 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 17-01-1993 KEPALA KELUARGA WNI - - MUJIYO KATEMI
2 KAWIN TERCATAT 17-01-1993 ISTRI WNI - - JUWARI MURTIAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - PURWANTO SITI ROZANAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 09-04-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

PURWANTO SUPRAPTI, S.Si.,M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197009171998032006
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN