FORM PERSETUJUAN ORANGTUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Samsuddin, S.Pd, M.Pd
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jalan Bakti Adiguna, Kelurahan Caile, Ujung Bulu,
Bulukumba No. Telepon : 081343684808

Adalah orangtua/wali dari siswa

Nama : Samsul Rahmat
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas : Pendidikan Dokter
Hubungan keluarga : Anak

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Mengizinkan Tidak Mengizinkan
Mahasiswa yang tersebut diatas untuk mengikuti proses perkuliahan dan praktek di RS pada
masa pandemik Covid-19 dengan aturan dan syarat protokol kesehatan ketat, dan saya
bersedia untuk menerima segala konsekuensi dari keputusan saya tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Makassar , 10 Februari 2021

Orangtua Mahasiswa,

( Samsuddin, S.Pd, M.Pd )

Note :
Bagi orangtua yang mengizinkan, diminta untuk mengisi :
1. Form Pernyataan (Belajar Tatap Muka)
 FORM PERNYATAAN ORANGTUA
(TERKAIT PERSETUJUAN BELAJAR TATAP
MUKA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Samsuddin, S.Pd, M.Pd
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jalan Bakti Adiguna, Kelurahan Caile, Ujung Bulu,
Bulukumba No. Telepon : 081343684808

Adalah orangtua/wali dari siswa

Nama : Samsul Rahmat
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas : Pendidikan Dokter

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengizinkan mahasiswa yang tersebut di atas untuk mengikuti Proses perkuliahan
dan praktek di RS pada masa pandemik Covid-19 dengan aturan dan syarat protokol
kesehatan ketat.
2. Setuju untuk mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan
yang telah ditetapkan FKIK Unismuh
3. Bersama-sama dengan FKIK Unismuh akan mendukung segala bentuk upaya
pencegahan dan penanganan resiko Covid-19
4. Bersedia menerima konsekuensi bila tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan
yang ditetapkan oleh FKIK Unismuh
5. Bersedia mengisi form kesehatan yang disiapkan oleh FKIK Unismuh

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Makassar , 10 Februari 2021

Orangtua Mahasiswa,

( Samsuddin, S.Pd, M.Pd )