SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA UNTUK VAKSINASI COVID-19

BAGI ANAK USIA 6 – 11 TAHUN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

No Tlp/Hp : ……………………………………………………………………………

Adalah anak Orang Tua / Wali Siswa :

Nama : ……………………………………………………………………………

Kelas : ……………………………………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

No Tlp/Hp : ……………………………………………………………………………

Dengan ini meyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan medis
berupa vaksinasi Covid-19 terhadap anak saya.

Dari penjelasan dan informasi yang saya terima, saya memahami segala hal yang
berhubungan dengan tindakan medis yang akan dilakukan pasca tindakan yang dapat
terjadi. Oleh karena itu saya menyepakati hal-hal sebagai berikut :

1. Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) akan ditanggung oleh Pemerintah melalui
BPJS Kesehatan, sesuai dengan Pasal 36 pada Peraturan Menteri Kesehatan
Nomo 18 Tahun 2021, dan tidak akan menyalahkan atau menuntut pihak
sekolah maupun petugas kesehatan yang melakukan tindakan medis.
2. Jika Tidak Setuju untuk dilakukan vaksinasi terhadap anak saya, maka siap
menerima segala resiko yang tertuang dalam Pasal 13A ayat (4) Peraturan
Presiden Nomor 14 Tahun 2021.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Jeneponto,
…………………..2022

(…………………………………….)