KUESIONER

GAMBARAN PELAKSANAAN TRIAS UKS DI SEKOLAH

DASAR KABUPATEN INDRAMAYU

A. Identitas Responden
1. Kode Responden : …….(diisi oleh peneliti)
2. Umur : …….tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki

Perempuan
4. Sekolahan : ……………

Petunjuk Pengisian

1. Bacalah pernyataan dibawah ini dengan cermat dan isilah sesuai instruksi

2. Pertanyaan dibawah ini harap di isi semua sesuai dengan keadaan yang

sebenarnya

3. Berilah tanda (√) pada pilihan jawaban yang dianggap benar. Jika ingin

mengganti jawaban, berilah tanda (=) “sama dengan” pada tanda (√) yang

akan diganti.
B. Pernyataan mengenai pendidikan Kesehatan

No Pertanyaan S SR JR TP

1 Melakukan Pendidikan

kesehatan tentang penyakit diare

2 Melakukan Pendidikan

Kesehatan tentang Mencuci

Tangan

3 Melakukan Pendidikan

Kesehatan tentang Menggosok

gigi

4 Melakukan Pendidikan

kesehatan tentang Kebersihan

dan Kesehatan Kulit

5 Melakukan Pendidikan

Kesehatan tentang kebersihan

kuku

6 Melakukan Pendidikan

Kesehatan tentang Kebersihan

rambut

7 Melakukan Pendidikan

Kesehatan tentang Kebersihan

 dan Kesehatan Mata

8 Melakukan Pendidikan

kesehatan tentang memelihara

kebersihan hidung dan telinga

9 Melakukan Pendidikan

kesehatan tentang memelihara

kebersihan lingkungan sekolah

10 Melakukan Pendidikan

kesehatan tentang makanan dan

minuman yang sehat

C. Pernyataan mengenai pelayanan kesehatan

No Pertanyaan S SR JR TP

11 Pengukuran Tinggi badan

siswa/i setiap bulan

12 Mengukur berat badan siswa/i

setiap bulan

13 Pemeriksaan keadaan gigi

siswa/i setiap bulan

14 Pemberian vasksinasi di sekolah

15 Pengadaan P3K dan pengobatan

ringan

16 Melakukan pemeliharaan dan

pengawasan kebersihan

lingkungan di sekolah

17 Memberitahukan keadaan

kesehatan muridnya kepada

orang tua yang bersangkutan

18 Melakukan penyuluhan

pencegahan penyakit kepada

siswa/i di sekolah

19 pemeriksaan status gizi pada

siswa/i

20 Pelayanan kesehatan

pemeriksaan kebersihan anggota

tubuh (mata, telinga, hidung,

mulut) pada siswa/i.

D. Pernyataan mengenai Pembinaan Lingkungan sehat

No Pertanyaan S SR JR TP

21 Membina siswa/i mencuci

tangan sebelum dan sesudah

makan

22 Membina siswa/i untuk

menggunakan jamban/WC

bersih yang berfungsi disekolah

23 Membina siswa/i untuk

menggunakan tempat sampah

sesuai kategori (organic dan non

organic) di sekolah

24 Membina siswa/i menggunakan

air bersih disekolah

25 Melakukan pembinaan kepada

siswa/i untuk menjaga dan

merawat saluran pembuangan

air kotor yang berfungsi

disekolah.

26 Melakukan pembinaan kepada

siswa/i untuk menjaga dan

 merawat halaman/lapangan yang

hijau (ditumbuhi tanaman) di

sekolah

27 Melakukan pembinaan kepada

penjual di kantin untuk

menyediakan makanan yang

sehat dengan menu gizi

seimmbang di sekolah

28 Melakukan perawatan dan

menjaga ruangan UKS serta

peralatan yang tersedia di UKS

sekolah

29 Melakukan pembinaan kepada

semua pihak sekolah untuk

mematuhi peraturan kawasan

bebas rokok, narkoba dan miras.

30 Melakukan pengawasan dan

pemberantasan jentik nyamuk di

sekolah.
 Keterangan

a. S (Selalu) : Apabila yang ada dalam pernyataan selalu

dilakukan dan diberikan skor 4.
b. SR (Sering) : Apabila yang ada dalam pernyataan lebih banyak
dilakukan meskipun tidak selalu atau sering
dilakukan dan diberikan skor 3.
c. JR (Jarang) : Apabila yang ada dalam pernyataan jarang
dilakukan dan diberikan skor 2.
d. TP (Tidak Pernah) : Apabila yang ada dalam pernyataan yang tidak
pernah dilakukan dan diberikan skor 1.