FORMAT PENILAIAN RESPONSI

PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II

Nama :
NIM :
Tempat Praktik :
Pembimbing Akademik :

♦ Petunjuk pengisian format penilaian Performance :

1. Penilaian dilakukan oleh pembimbing lahan ketika mendampingi pelaksanaan asuhan di
lahan, atau oleh pembimbing akademik pada saat responsi
2. Penilaian yang diberikan mengacu pada rentang nilai antara 0 – 10
3. Ketentuan batas lulus, nilai minimal 71 (baik)

A. Pre dan Post Conference

∑ NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
(bobot x skor)
1 Ketepatan waktu memulai dan mengakhiri 1
Konfrence
2 Menjelaskan Persiapan 1
3 Mendiskusikan kasus : 4
a. Menjelaskan konsep dasar kasus
b. Menjelaskan rumusan masalah klien
c. Menjelaskan rencana intervensi
d. Menjelaskan implementasi
e. Menjelaskan evaluasi yang dilakukan
4 Menjelaskan kendala / kesulitan 2
kasus yang ditemui
5 Menjelaskan rencana tindakan 2
Lanjut klien
Nilai Akhir (NA1)

……………………, ………………………..20….
Pembimbing

…………………………………………

FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI

1
 PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II

Nama :
NIM :
Tempat Praktik :
Pembimbing Akademik :

♦ Petunjuk pengisian format penilaian Performance :

1. Penilaian dilakukan oleh pembimbing lahan ketika mendampingi pelaksanaan asuhan
di lahan, atau oleh pembimbing akademik pada saat responsi
2. Penilaian yang diberikan mengacu pada rentang nilai antara 0 – 10
3. Ketentuan batas lulus, nilai minimal 71 (baik)

A. Kompetensi

NO KOMPETENSI NILAI REKOMENDASI / SARAN

1 Asuhan kebidanan pada

persalinan
2 Asuhan kebidanan pada
nifas dan menyusui
Asuhan kebidanan pada
3 BBL
Asuhan kebidanan pada bayi
4 (0-12 bulan)
Asuhan kebidanan pada
5 balita (1-5 tahun)
Asuhan kebidanan dalam
6 KB
Asuhan kebidanan
7 kesehatan reproduksi
Nilai Akhir (NA3) /7*10

……………………, ………………………..20….
Pembimbing

…………………………………………

FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI

PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II
2
 Nama :
NIM :
Tempat Praktik :
Pembimbing Akademik :

Petunjuk pengisian format penilaian Performance :

1. Penilaian dilakukan oleh pembimbing lahan ketika mendampingi pelaksanaan
asuhan di lahan, atau oleh pembimbing akademik pada saat responsi
2. Penilaian yang diberikan mengacu pada rentang nilai antara 1-4
Keterangan : Sangat baik (4)
Baik (3)
Cukup (2)
Kurang (1)
3. Ketentuan batas lulus, nilai minimal 71 (baik)

BOBOT NILAI
NO KOMPONEN PENILAIAN
1 2 3 4
PROSES KEBIDANAN
A PENGKAJIAN
1. Ketepatan penggunaan alat pengkajian 5
2. Ketrampilan pengambilan data 5
3. Validasi data 5
4. Kelengkapan data kajian (data fokus) 5
B PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan menganalisa data 5
2. Ketepatan rumusan diagnosa kebidanan 5
3. Menentukan masalah keperawatan prioritas 5
4. Pernyataan jelas (spesifik) 5
C PERENCANAAN
1. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 10
2. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose
10
kebidanan
D IMPLEMENTASI
1. Mencapai tujuan yang telah ditetapkan 4
2. Tindakan mencakup aspek “why, what, when, who,
4
how”
3. Mencakup tindakan independent, interdependent,
2
dependent
4. Tindakan sesuai prioritas intervensi 3
5. Waktu pelaksanaan tepat dan lengkap 2
6. Memperhatikan respon pasien (evaluasi formatif) 3
7. Tanda tangan 2
E EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subjektif, objektif sesuai criteria hasil 4
b. Ketajaman analisa evaluasi 4
c. Tindak lanjut dan modifikasi 3
2. Validitas proses evaluasi 3
3. Melakukan evaluasi sumatif dengan benar 3
3
4. Penampilan klien setelah diberikan asuhan 3
TOTAL 100

……………………, ………………………..20….
Pembimbing

…………………………………………

4
 FORMAT PENILAIAN PERFORMANCE KERJA
PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II

Nama :
NIM :
Tempat Praktik :
Pembimbing Akademik :

Petunjuk pengisian format penilaian Performance :

1. Penilaian dilakukan oleh pembimbing lahan ketika mendampingi pelaksanaan asuhan di lahan, atau oleh pembimbing akademik pada saat
responsi
2. Penilaian diberikan untuk setiap unsur dari semua aspek dengan memberi tanda “√” pada kolom score
3. Nilai akhir : jumlah nilai/score semua unsur dibagi sepuluh x 25
4. Ketentuan batas lulus, nilai minimal 71 (baik)

ASPEK PENILAIAN
SIKAP KETERAMPILAN PENGETAHUAN/PENGUASAAN
No NAMA Tgng Kejuju TOTAL
Disiplin Aktivitas Prosedur krj Ketelitian Inisiatif Kemampuan Hasil Pekerjaan
Jwb ran
1 2 1 2 3 4 1 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7

……………………, ………………………..20….
Pembimbing

……………………………

5
 PEDOMAN PENILAIAN PERFORMANCE KERJA
PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II

1. TANGGUNG JAWAB
Nilai 4 Jika selama praktek klinik keperawatan melaksanakan dengan penuh tanggungjawab
Nilai 1 Jika selama praktek klinik keperawatan melaksanakan dengan tidak/kurang bertanggungjawab.

2. DISIPLIN
Nilai 4 Jika hadir 15 menit sebelumnya, mengisi daftar hadir, mengikuti waktu praktek klinik keperawatan secara penuh,
menunjukkan sikap/proaktif mengikuti praktek klinik keperawatan, seragam/atribut lengkap.
Nilai 3 Jika salah satu komponen tersebut di atas tidak dilakukan
Nilai 2 Jika dua dari komponen tersebut di atas tidak dilakukan
Nilai 1 Jika tiga atau semua dari komponen tersebut di atas tidak dilakukan

3. KEJUJURAN
Nilai 4 Jika selama praktek klinik keperawatan melaksanakan dengan penuh kejujuran kepada pimpinan dan rekan sekerja.
Nilai 1 Jika selama praktek klinik keperawatan melaksanakan dengan tidak/kurang bersikap jujur kepada pimpinan dan rekan
sekerja.

6
4. KOMUNIKASI
Nilai 4 Jika menggunakan bahasa yang benar/tepat, jelas/mudah dimengerti, sederhana dan sistematis.
Nilai 3 Jika salah satu komponen tersebut di atas tidak dilakukan.
Nilai 2 Jika dua dari komponen tersebut di atas tidak dilakukan.
Nilai 1 Jika tiga atau semua dari komponen tersebut di atas tidak dilakukan.

5. KETERAMPILAN
a. AKTIVITAS
Nilai 4 Jika aktivitas pemecahan masalah dilaksanakan secara tepat, spesifik jelas dan sistimatis
Nilai 3 Jika salah satu komponen tidak dilaksanakan.
Nilai 2 Jika dua dari komponen tersebut di atas tidak dilakukan.
Nilai1 Jika tiga atau semua komponen tersebut di atas tidak dilakukan.
b. PROSEDUR KERJA
Nilai 4 Jika langkah-langkah prosedur pemberian tindakan keperawatan dijelaskan secara tepat, spesifik, jelas, sistimatis.
Nilai 3 Jika salah satu komponen tidak dilakukan.
Nilai 2 Jika dua komponen tidak dilakukan.
Nilai 1 Jika tiga komponen atau semua komponen di atas tidak dilakukan.

7
 c. KETELITIAN
Nilai 4 Melakukan dengan teliti segala tindakan keperawatan meliputi pre tindakan, tindakan, dan paska tindakan dengan
memperhatikan kualitas tindakan.
Nilai 3 Jika salah satu komponen tersebut di atas tidak dilakukan.
Nilai 2 Jika dua dari komponen tersebut di atas tidak dilakukan.
Nilai 1 Jika tiga atau semua komponen tersebut di atas tidak dilakukan.

d. INISIATIF/EFEKTIFITAS
Nilai 4 Aktif/pro aktif, inisiatif, kreatif dan dapat melakukan/memodifikasi tindakan perawatan/penugasan dengan tepat.
Nilai 3 Jika salah satu komponen tersebut di atas tidak dilakukan.
Nilai 2 Jika dua dari komponen tersebut di atas tidak dilakukan.
Nilai 1 Jika tiga atau semua komponen tersebut di atas tidak dilakukan.

6. PENGETAHUAN
a. KEMAMPUAN
Nilai 4 Jika menguasai dengan prosedur / tindakan dalam memberikan keperawatan pada klien yang menyangkut aspek
kognitif, afektif psikomotor.
Nilai 3 Jika salah satu komponen tersebut di atas tidak ada.

8
 Nilai 2 Jika dua dari komponen tersebut di atas tidak ada.
Nilai 1 Jika tiga atau semua komponen tersebut di atas tidak ada.

b. HASIL PEKERJAAN
Nilai 4 Jika ada tanggapan yang positif dari klien yang menyangkut aspek kognitif, afektif maupun psikomotor.
Nilai 3 Jika salah satu komponen tersebut di atas tidak ada.
Nilai 2 Jika dua dari komponen tersebut di atas tidak ada.
Nilai 1 Jika tiga atau semua komponen tersebut di atas tidak ada.

9
 REKAPITULASI NILAI
PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II

Nama :
NIM :
Tempat Praktik :
Pembimbing Akademik :

NO NAMA KEGIATAN BOBOT NILAI NILAI AKHIR

1 Performance kerja 30%
2 Tugas (dokumentasi) 30%
3 Responsi 20%
4 Penilaian kompetensi 20%
Nilai Akhir Total

……………………, ………………………..20….
Pembimbing

…………………………………………

10