KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

UPTD PUSKESMAS ………………………………….

SDM KESEHATAN LANSIA PEL. PUBLIK
MASY. RENTAN MASY. UMUM
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS DOSIS 1 DOSIS 2

Nama Tanggal Tanggal

NIK JK L P
Tanggal Lahir Usia Tahun
No. HP Paraf petugas Paraf Petugas

Alamat
Vaksin Yang Diberikan Pada
Dosis 1
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING DOSIS 1 DOSIS 2
No Pemeriksaan Hasil Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran
sembuh

2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >180/110 mmHg pengukuran

tekanan darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh)
menit kemudian Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda sampai terkontrol

Pertanyaan Ya Tidak Ya Tidak

1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah Sakit
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena
vaksin?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi ke-2
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi COVID-
19 sebelumnya?

2 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus. Jika Ya, maka vaksinasi ditunda jika sedang dalam
kondisi akut atau belum terkendali

3 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi?

4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant seperti Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?
5 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam keadaan Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
sesak?
6 Apakah anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19 ? Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai 3 (tiga) bulan setelah
sembuh
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi.
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka vaksin
lansia (≥60 tahun): tidak dapat diberikan
1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga?

2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?

3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit
(Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan
jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi,
stroke dan penyakit ginjal)?

4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai

200 meter?
5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna
dalam setahun terakhir?
HASIL SKRINING : Paraf petugas: Paraf petugas:
LANJUT VAKSIN Dosis 1 Dosis 2

TUNDA

TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI DOSIS 1 DOSIS 2

Paraf petugas: Paraf petugas:
Jenis Vaksin: Dosis 1 Dosis 2
No. E-Tiket
No. Batch:
No. Serial:
Tanggal vaksinasi:
Jam Vaksinasi:

C. MEJA 2 PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI DOSIS 1 DOSIS 2
Paraf petugas: Paraf petugas:
Tanpa Keluhan Tanpa Keluhan Dosis 1 Dosis 2
Ada Keluhan Ada KeluhaN
Sebutkan keluhan jika ada Sebutkan keluhan jika ada
 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
UNTUK ANAK / REMAJA (USIA 12-17 TAHUN)
UPTD PUSKESMAS ………………………………….

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS DOSIS 1 DOSIS 2

Nama Tanggal Tanggal

NIK JK L P
Tanggal Lahir Usia Tahun
No. HP Paraf petugas Paraf Petugas

Alamat
Vaksin Yang Diberikan Pada
Dosis 1
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING DOSIS 1 DOSIS 2
No Pemeriksaan Hasil Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran
sembuh

2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/100 mmHg pengukuran

tekanan darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh)
menit kemudian Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda dan dirujuk

Pertanyaan Ya Tidak Ya Tidak

1 Apakah Anak Mendapat Vaksin Lain Kurang Dari 1 Bulan Jika Ya: vaksinasi Ditunda
Sebelumnya?

2 Apakah Anak Pernah Sakit COVID-19? Jika Ya: Vaksinasi ditunda sampai 3 Bulan setelah
sembuh

3 Apakah dalam Keluarga terdapat kontak dengan pasien COVID-19? Jika ada Kontak Vaksinasi ditunda 2 Minggu

4 Apakah Dalam 7 Hari Terakhir anak menderita demam atau batuk pilek Jika Ya: Vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat
atau nyeri menelan atau muntau atau diare?

5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu perawatan di RS atau Jika Ya: Vaksinasi ditunda dianjurkan untuk berobat
menderita kedaruratan medis seperti sesak nafas, kejang, tidak sadar,
berdebar-debar, perdarahan, hipertensi, tremor hebat?

6 Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas (hiperimun : auto Jika Ya: vaksinasi ditunda, sampai dinyatakan boleh
imun, alergi berat dan defisiensi imun : Gizi buruk, HIV berat, oleh dokter yang merawat
Keganasa)?

7 Apakah saat ini anak sedang menjalani pengobatan imunosupresan Jika Ya: vaksinasi ditunda, sampai dinyatakan boleh
jangka panjang (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? oleh dokter yang merawat

8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak napas, Jika Ya: vaksinasi di Rumah Sakit
bengkak, urtikaria do seluruh tubuh atau gejala syok anafilaktik (tidak
sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?

9 Apakah anak penyandang penyakit hemofilia / kelainan pembekuan Jika Ya: vaksinasi di Rumah Sakit
darah ?
HASIL SKRINING : Paraf petugas: Paraf petugas:
LANJUT VAKSIN Dosis 1 Dosis 2

TUNDA

TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI DOSIS 1 DOSIS 2

Paraf petugas: Paraf petugas:
Jenis Vaksin: Dosis 1 Dosis 2
No. E-Tiket
No. Batch:
No. Serial:
Tanggal vaksinasi:
Jam Vaksinasi:

C. MEJA 2 PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI DOSIS 1 DOSIS 2
Paraf petugas: Paraf petugas:
Tanpa Keluhan Tanpa Keluhan Dosis 1 Dosis 2
Ada Keluhan Ada KeluhaN
Sebutkan keluhan jika ada Sebutkan keluhan jika ada
 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
KHUSUS IBU HAMIL
UPTD PUSKESMAS ………………………………….
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS DOSIS 1 DOSIS 2

Nama Tanggal Tanggal

NIK JK L P
Tanggal Lahir Usia Tahun
No. HP Paraf petugas Paraf Petugas

Alamat
Vaksin Yang Diberikan Pada
Dosis 1
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING DOSIS 1 DOSIS 2
No Pemeriksaan Hasil Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai Suhu
Normal

2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90 mmHg pengukuran tekanan

darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit
kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda
(Lihat Pertanyaan Nomor 4)

Pertanyaan Ya Tidak Ya Tidak

3 Berapa Usia Kehamilan Anda ? Jika Kurang dari 13 Minggu Vaksinasi ditunda

a. Trimester 1 (s.d. 13 Minggu)

b. Trimester 2 (14 s.d. 28 Minggu)
c. Trimester 3 (29 Minggu s.d. ater)
4 Apakah Ibu memiliki keluhan dan tanda Pre Eklamsi Berat ? JIka ada keluhan tersebut maka vaksinasi ditunda dan
dirujuk ke RS
- Kaki Bengkak
- Sakit Kepala
- Nyeri Ulu Hati
- Pandangan Kabur
- Tekanan Darah >140/90 MMHg
5 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk ke Rumah Sakit
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena
vaksin?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi ke-2
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi COVID-
19 sebelumnya?

6 Apakah anda mempunyai penyakit penyerta seperti : Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada komplikasi
akut maka vaksin dapat diberikan
a. Jantung
b. DM
c. Asma
d. Penyakit Paru
e. HIV
f. Hipertiroid / Hipotiroid
g. Penyakit Ginjal Kronik
h. Penyakit Hati
7 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus. Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada komplikasi
akut maka vaksin dapat diberikan

8 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi?

9 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant seperti Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?
10 Apakah anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19 ? Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai 3 (tiga) bulan setelah
sembuh
HASIL SKRINING : Paraf petugas: Paraf petugas:
LANJUT VAKSIN Dosis 1 Dosis 2

TUNDA

TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI DOSIS 1 DOSIS 2

Paraf petugas: Paraf petugas:
Jenis Vaksin: Dosis 1 Dosis 2
No. E-Tiket
No. Batch:
No. Serial:
Tanggal vaksinasi:
Jam Vaksinasi:

C. MEJA 2 PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI DOSIS 1 DOSIS 2
Paraf petugas: Paraf petugas:
Tanpa Keluhan Tanpa Keluhan Dosis 1 Dosis 2
Ada Keluhan Ada KeluhaN
Sebutkan keluhan jika ada Sebutkan keluhan jika ada
 REKAPITULASI HASIL VAKSINASI REKAPITULASI HASIL VAKSINASI REKAPITULASI HASIL VAKSINASI
UPTD PUSKESMAS ………………………. UPTD PUSKESMAS ………………………. UPTD PUSKESMAS ……………………….

TANGGAL PELAKSANAAN : TANGGAL PELAKSANAAN : TANGGAL PELAKSANAAN :

A SASARAN A SASARAN A SASARAN
SDM Kesehatan SDM Kesehatan SDM Kesehatan
Lansia Lansia Lansia
Pelayanan Publik Pelayanan Publik Pelayanan Publik
Masy. Rentan (Gg. Jiwa & Masy. Rentan (Gg. Jiwa & Masy. Rentan (Gg. Jiwa &
Disabilitas Disabilitas Disabilitas

Masy. Umum Masy. Umum Masy. Umum

Remaja (12-17 th) Remaja (12-17 th) Remaja (12-17 th)
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 3 DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 3 DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 3
B PENERIMA VAKSIN B PENERIMA VAKSIN B PENERIMA VAKSIN
SDM Kesehatan SDM Kesehatan SDM Kesehatan
Lansia Lansia Lansia
Pelayanan Publik Pelayanan Publik Pelayanan Publik
Masy. Rentan (Gg. Jiwa & Masy. Rentan (Gg. Jiwa & Masy. Rentan (Gg. Jiwa &
Disabilitas Disabilitas Disabilitas

Masy. Umum Masy. Umum Masy. Umum

Remaja (12-17 th) Remaja (12-17 th) Remaja (12-17 th)
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil

C TUNDA C TUNDA C TUNDA

SDM Kesehatan SDM Kesehatan SDM Kesehatan
Lansia Lansia Lansia
Pelayanan Publik Pelayanan Publik Pelayanan Publik
Masy. Rentan (Gg. Jiwa & Masy. Rentan (Gg. Jiwa & Masy. Rentan (Gg. Jiwa &
Disabilitas Disabilitas Disabilitas

Masy. Umum Masy. Umum Masy. Umum

Remaja (12-17 th) Remaja (12-17 th) Remaja (12-17 th)
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil

D BATAL D BATAL D BATAL

SDM Kesehatan SDM Kesehatan SDM Kesehatan
Lansia Lansia Lansia
Pelayanan Publik Pelayanan Publik Pelayanan Publik
Masy. Rentan (Gg. Jiwa & Masy. Rentan (Gg. Jiwa & Masy. Rentan (Gg. Jiwa &
Disabilitas Disabilitas Disabilitas

Masy. Umum Masy. Umum Masy. Umum

Remaja (12-17 th) Remaja (12-17 th) Remaja (12-17 th)
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil

E JML VAKSIN DIGUNAKAN : E JML VAKSIN DIGUNAKAN : E JML VAKSIN DIGUNAKAN :

Vaksin Program VIAL Vaksin Program VIAL Vaksin Program VIAL
Vaksin Polres VIAL Vaksin Polres VIAL Vaksin Polres VIAL