SURAT PELIMPAHAN WEWENANG SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Nomor : Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : ......................................... Nama : .........................................
SIP : ......................................... SIP : .........................................
JABATAN : ......................................... JABATAN : .........................................
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada
Nama : ......................................... Nama : .........................................
SKTTK/SIKP/SIKB : ......................................... SKTTK/SIKP/SIKB : .........................................
Jabatan : Asisten Apoteker Jabatan : Asisten Apoteker
Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas
Perawat Perawat
Untuk melaksanakan : Pelayanan ......................................... Untuk melaksanakan : Pelayanan .........................................
Pada pasien : ......................................... Pada pasien : .........................................
Di : IGD Di : IGD
Rawat Inap Rawat Inap
PUSTU PUSTU
PUSLING PUSLING
POSYANDU POSYANDU

Pada tanggal : ......................................... Pada tanggal : .........................................

Hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang : Hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :
1. Mengacu pada SOP pelayanan klinis yang berlaku di Puskesmas 1. Mengacu pada SOP pelayanan klinis yang berlaku di Puskesmas
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah 2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah

Demikian surat pelimpahan wewenang .............. dibuat untuk dipergunakan sebagaimana Demikian surat pelimpahan wewenang .............. dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.

Mengetahui ..........., ................... 20 Mengetahui ..........., ................... 20

Kepala UPTD Puskesmas Pemberi Pelimpahan Wewenang Kepala UPTD Puskesmas Pemberi Pelimpahan Wewenang

......................................... ......................................... ......................................... .........................................

Catatan : Catatan :
Beri tanda (V) untuk wewenang yang dilimpahkan Beri tanda (V) untuk wewenang yang dilimpahkan
Beri tanda (X) untuk wewenang yang tidak dilimpahkan Beri tanda (X) untuk wewenang yang tidak dilimpahkan